基于移动医疗APP的健康管理在老年髋部骨折患者社区康复中的应用研究

宋远征 沈冰 宋敏 刘志 张玉东

1徐州医科大学，徐州 221004；2滕州市中心人民医院创伤骨科，滕州 277500

由于人口老龄化，全球髋部骨折的发病率一直在增加，预计到2050年每年将有625万例［1］。老年人骨质疏松症导致骨密度降低、骨骼变脆和跌倒倾向，骨折的风险随着年龄的增长而增加［2］。其中髋部骨折最为严重，也是全球医疗卫生系统面临的主要挑战［3］。老年髋部骨折患者术后恢复到最高水平的功能状态需要个性化的康复计划，并且可能涉及多种护理过渡。如何监测和管理老年髋部骨折患者社区过渡期间的护理质量尤其具有挑战性，这也要求一种新的医疗保健策略可以改变这些患者的行为和生活方式。远程医疗利用现代信息和通信技术，结合了患者的需求和技术进步，通过提供量身定制的医疗保健方式，已被证明可以改善对慢性病的管理，帮助应对人口老龄化相关的医疗保健难题［4］。本研究旨在探讨远程医疗解决方案（使用平板电脑或智能手机上的“APP应用程序”）是否可以帮助老年髋部骨折患者在出院后居家期间的功能康复，并满足个人学习和自我保健的需求。

资料与方法

1.一般资料

选取2021年1月至12月在滕州市中心人民医院创伤骨科治疗的100例股骨粗隆间骨折患者进行前瞻性研究。依据随机数字法将患者分为两组，各50例。观察组出院后采用移动医疗APP进行健康管理，对照组仅出院时向患者提供口头和书面的后续康复锻炼方案，出院后1、2、3个月门诊或电话随访；（1）纳入标准：年龄≥60岁；骨折前1周有较高的功能水平［功能独立性量表（ Functional Independence Measure，FIM）指数>90分］；接受了内固定手术治疗；患者或其配偶、监护人能够独立操作平板电脑或智能手机；家中有WIFI或智能手机安装了SIM卡。（2）排除标准：合并老年痴呆症等认知功能障碍；高能量损伤原因导致的多发骨折；合并恶性肿瘤等影响预期寿命（预期寿命不超过6个月）；既往有髋关节手术病史。术后1周内出现无法进行康复的术后并发症（如再次手术、呼吸或心脏疾病）。

该研究经滕州市中心人民医院医学伦理委员会审批通过（2020-伦理审查-06），所有患者及其家属均知情同意，并签署了知情同意书。

2.研究方法

2.1.观察组 对参与者使用研究编号进行编码，只有研究人员可以访问参与者的研究编号，依据随机数字法进行分组。试验组患者在出院前由1名护士研究者协助患者从应用商店下载指定的医疗APP应用程序，并对使用应用程序的意图、专业知识及程序内容进行培训，同时对患者或其配偶、监护人使用应用程序的熟练程度进行测试。该应用程序主要包含以下主要功能：象形文字、视频剪辑、图解练习、书面信息，研究人员可以根据临床指南每天提供口头和书面信息对患者进行健康教育。文字和图解用于说明髋部骨折典型的治疗方案，包括患者在术后重新站起来的提示和技巧。视频剪辑主要提供多学科治疗小组或其他患者预先录制的教学视频，目的是向患者提供康复信息或教育。同时，提供远程会诊、视频会议形式在线跟踪患者功能锻炼情况，提供临床咨询，及时评估患者生命体征、跌倒、晕厥和其他潜在危险情况。锻炼计划包括下肢和上肢强化锻炼、平衡锻炼和心血管锻炼。物理治疗计划包括指导患者进行日常安全活动、自我保健的视频和助行器的使用描述，以及创造安全的家庭环境以防止二次跌倒。医疗APP应用程序还可以提供线上处方和门诊预约。移动医疗APP介绍和应用程序中包含的一些功能，见图1。研究者将在患者出院后通过使用远程医疗系统，对患者进行实时全面监测，试验组流程方案，见图2。

图1 移动医疗APP功能图

图2 远程医疗系统方案图

2.2.对照组 未下载指定的医疗APP应用程序，仅出院时向患者提供口头和书面的后续康复锻炼方案，出院后1、2、3个月门诊面对面或电话随访。

两组患者在住院期间均接受标准的髋部骨折管理：4 h内入骨科病房、48 h内完成手术、压疮预防、骨科护理、骨骼健康评估和跌倒评估等，在住院期间术后接受相同的康复过程，持续1周。

3.观察指标

两组患者的基线资料主要收集了年龄、性别、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级［5］、Charlson合并症指数［6］、骨折前FIM［7］、骨折前居住情况、入院时视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分及住院时间。在患者出院后3个月时使用FIM分数评估患者的功能状态，FIM分数反映了一个人进行日常生活活动所需的帮助水平，包括6类活动的18个项目：自我保健、括约肌控制、移动性、运动、交流和认知。总分为18～126分，分数越高表明功能水平越高。患者骨折前FIM评分在患者入院时填写，主要是根据患者髋部骨折前1周的身体功能状态进行评价。使用定时起跑（TUG）测试［8］和简易体能状况量表（Short Physical Performance Battery，SPPB）［9］评估患者功能恢复。TUG测试评估患者执行以下任务所花费的时间：从椅子上站起来，走3 m，转身，向后走3 m，然后坐回椅子上。除了使用助行器外，患者还被要求以最舒适和安全的方式行走。SPPB由3个分量表组成：平衡测试、步行速度测试和站坐测试。分数范围从0～12分，分数越高表示患者肌肉功能越好。使用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）［10］评估患者情绪状态，HADS由14个条目组成，每个条目有4个可能的答案（0～3分），分为2个分量表：7个条目表示抑郁状态，其余条目表示存在焦虑。其中0～<8分表示无症状，8～<11分表示症状可疑，11～21分表示肯定存在症状。VAS测试是评估患者感知疼痛强度的一种快速便捷的方法。患者通过在物理量表上指出从0（无疼痛）到10（最大疼痛）的值来指示感知到的疼痛。

4.统计学方法

数据使用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验。使用混合效应线性模型处理重复测量资料并分析。计数资料使用χ2检验或Freeman-Halton检验（当R×C列联表1/5单元格T<5或有T<1时使用Freeman-Halton检验），以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组股骨粗隆间骨折患者的基线资料比较

结果

1.两组患者基线资料比较

两组患者的年龄、性别、ASA分级、Charlson合并症指数、骨折前FIM评分、入院时VAS疼痛评分、骨折前居住情况、住院时间比较，差异均无统计学意义，具有可比性（均P>0.05），见表1。

2.两组患者术后随访临床效果比较

在术后1、2、3个月分别对两组患者进行随访，所有患者均获得随访，在随访过程中无失访或死亡病例出现。重复测量方差分析，试验组患者在术后1、2、3个月的FIM评分、SPPB评分均大于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），随着时间的推移两组患者的FIM评分和SPPB评分均逐渐提高，差异均有统计学意义（均P<0.05）。试验组患者在术后1、2、3个月的TUG测试时间、HADS评分、VAS评分均小于对照组（均P<0.05），随着时间的推移两组患者的TUG测试时间、HADS评分、VAS评分均逐渐降低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。时间和组别对FIM评分、VAS评分的交互效应均无统计学意义（均P>0.05），说明两组患者的FIM评分和VAS评分在术后3个时间点的波动是显著一致的。时间和组别对TUG测试、SPPB评分、HADS评分的交互效应差异均有统计学意义（均P<0.05），说明两组患者的TUG测试、SPPB评分、HADS评分在术后3个时间点的波动是不一致的。见表2。

表2 两组股骨粗隆间骨折患者术后3个时间点各量表结果比较（）

表2 两组股骨粗隆间骨折患者术后3个时间点各量表结果比较（）

注：观察组出院后采用移动医疗APP进行健康管理，对照组仅出院时向患者提供口头和书面的后续康复锻炼方案，出院后1、2、3个月门诊或电话随访；FIM为功能独立性量表，TUG为定时起跑，SPPB为简易体能状况量表，HADS为医院焦虑和抑郁量表，VAS为视觉模拟量表；与同一时间对照组比较，aP<0.05

组别FIM评分（分）F值F交互=2.834，F组间=135.585，F时间=904.260 P值P交互=0.064，P组间<0.001，P时间<0.001 TUG测试（s）F交互=118.780，F组间=1 599.893，F时间=4 836.303 P交互<0.001，P组间<0.001，P时间<0.001 SPPB评分（分）F交互=11.830，F组间=484.430，F时间=2 011.030 P交互<0.001，P组间<0.001，P时间<0.001 HADS评分（分）F交互=6.060，F组间=503.140，F时间=1 060.010 P交互=0.003，P组间<0.001，P时间<0.001 VAS评分（分）时间术后1个月术后2个月术后3个月术后1个月术后2个月术后3个月术后1个月术后2个月术后3个月术后1个月术后2个月术后3个月术后1个月术后2个月术后3个月观察组（50例）63.38±3.78a 76.44±3.41a 98.68±8.89a 66.70±5.41a 39.92±4.24a 12.58±3.05a 4.32±0.59a 7.10±0.58a 9.38±0.70a 8.18±0.87a 4.66±0.82a 1.24±0.87a 3.44±0.54a 1.42±0.50a 1.40±0.49a对照组（50例）56.50±4.47 65.72±4.13 89.20±8.22 97.84±3.99 63.24±6.28 23.78±4.23 2.84±0.62 4.90±0.51 7.40±0.67 10.70±1.43 7.70±0.99 4.74±0.78 4.48±0.50 2.54±0.50 1.56±0.73 F交互=0.468，F组间=177.898，F时间=943.972 P交互=0.607，P组间<0.001，P时间<0.001

讨论

髋部骨折由于其高发病率、病死率和相关的经济负担，目前是全球主要的公共卫生问题，40%～60%的髋部骨折患者可以在1年后恢复至骨折前的身体机能和功能水平，而其中20%～60%的患者需要帮助才能进行日常生活［11］。老年髋部骨折患者不能恢复到最佳身体机能和功能水平，取得令人满意的结果，这主要是由于出院后的康复过程缺乏连续性［12］。医务人员短缺、Covid-19爆发、部分患者生活在农村地区、患者年龄或健康等因素这都导致了患者去医院寻求现场康复存在困难，并且无法近距离接触负责他们康复的医护人员，而使用电话方式对患者进行随访管理既费时又低效。本研究比较了3个月的移动医疗APP的健康管理与传统的家庭自我康复管理对老年股骨粗隆间骨折的功能恢复的影响，我们发现无论患者接受何种干预，两组都改善了功能，但术后患者在FIM评分、TUG测试、SPPB评分、HADS评分和VAS疼痛评分方面，移动医疗APP的健康管理计划在3个月内改善功能的效果更好。

基于移动医疗APP的健康管理计划克服了传统的居家康复的时空限制，不需要卫生专业人员通勤到患者家中，允许对患者的临床症状进行监测、报告健康信息并实现对老年髋部骨折患者的直接监督和指导［13］。尤其是农村社区的患者能够获得他们原本无法获得的医疗保健，实现医疗保健专业人员之间、医疗保健专业人员与患者或其家属之间的快速通信，从而减少了患者的等待时间并加快患者医院就诊的速度［14-15］。既往有研究描述了在灾害和公共卫生紧急情况中使用远程医疗的潜力，休斯顿的紧急远程医疗和导航（ETHAN）计划，将远程医疗、社会服务和替代交通工具相结合，利用医生的远程医疗监督来增加医护人员提供的护理，减少了患者前往急诊室的交通需求［16］。对于在家中病情较重的患者，此类计划可以在转院前进行评估，使他们绕过急诊室直接进入病房，从而减少了患者和医护人员的暴露风险，为患者提供更好的体验。移动医疗APP的健康管理还允许共享临床资料、影像图像、心电图、化验和病理结果等，从而改善沟通，最终提高患者的治疗效果。应用程序软件嵌入的体育锻炼、物理治疗和职业治疗等多学科康复干预措施可有效恢复患者的活动能力和功能水平，从而改善患者的生活质量。

移动医疗应用程序支持患者自主、及时的获得医疗信息，增加了个人对影响其健康的决策和行动的控制感。平板电脑上的应用程序提供了一种教育患者及其亲属的选项，以满足个人需求并提高健康素养，从而提高个人进行自我保健的能力［17］。目前，使用在线资源的老年人越来越多，大约2/3的老年人可以上网，其中许多人可以在家上网［18］。移动医疗APP可以让医生和患者使用智能手机或支持网络摄像头的平板电脑进行24 h全天候通信。及时的髋部骨折护理对最大限度地减少髋部骨折相关并发症的发病率和病死率至关重要。Jensen等［19］研究发现，通过使用APP应用程序传递医疗康复知识比传统的口头或书面信息更适合患者，从而提高了患者防止二次骨折的能力。医疗保健专业人员可以使用应用程序中的不同功能模块为髋部骨折患者提供信息和教育，这表明用于传播健康知识的应用程序可以被老年髋部骨折患者使用［20］。Rasche等［21］进行了一项针对德国老年人健康应用程序使用率的研究发现，移动医疗APP应用程序已经成为慢性病患者自我管理不可或缺的一部分。虽然我们不可能在一夜之间创建远程医疗计划，但直接面向消费者（或按需）的远程医疗可以用来应对Covid-19。在Covid-19大流行期间，2020年在费城进行的一项前瞻性随机对照研究，对66名肩袖修复后的患者使用远程医疗进行术后访问，与患者亲自就诊相比，使用远程医疗的患者表现出相似的疼痛评分和总体更高的满意度评分［22］。这些研究表明，对骨科疾病实施远程医疗访问是一种合理可行的选择。Bedra和Finkelstein等［23］通过基于计算机在线的模式对目标人群进行远程康复，发现干预组在运动自我效能、功能、身体活动和生活质量方面明显优于传统组，这与我们的研究结果是一致的。

功能性衰老包括3个相互关联的过程：身体老化、心理老化和社会老龄化［24］。我们在老年髋部骨折患者的康复过程中，除了关注其身体机能的老化外，还要关注患者的心理状态。老年患者在遭受髋部骨折的急性创伤之后，处于恐惧、紧张、焦虑甚至抑郁的负面情绪之中，同时也增加了照顾者的负担。生活方式因素，尤其是身体活动和健康饮食，是老年人生理和心理健康的主要决定因素［25］。基于移动医疗APP应用程序的远程康复技术可以通过短信、语音信息、语音通话和视频等手段帮助患者改善和提高健康行为，如增加水果和蔬菜的摄入、压力管理、减少盐的消耗以及改善饮食和睡眠质量，提高慢性疾病的管理和服药依从性，从而达到改善护理、自我管理、自我效能和教育的目标［26-28］。

尽管移动医疗APP应用程序的使用前景广阔，但其使用也存在一些困难，尤其是在社区居住的老年患者群体中实施时。有研究表明只有26.4%参与者下载了移动应用程序，合并有并发疾病的老年患者通常没有多余的精力来专注于使用平板电脑和应用程序［29］。患者年龄大或年龄相关的认知障碍、信息和通信技术素养、使用该技术的接受度低、互联网连接成本、在线临床讨论的安全性等也可能是阻碍移动应用程序实施的因素。目前，已有的研究证据仅限于大多数没有明显认知障碍且可以使用交流工具的社区居住的老年患者［30］。因此，我们除了关注老年患者用户的教育之外，还关注了患者的配偶或其照顾者。对无法接受或使用医疗APP的患者，通过对其配偶或照顾者进行培训来获取有关住院治疗期间的预期效果以及出院后如何康复的信息。

基于移动医疗APP的健康管理可以成为提高老年髋部骨折患者信息或教育效果的一种手段，从而为他们出院后的日常生活提供支持。即使有些老年髋部骨折患者不习惯此类技术，但是可以通过临床工作人员的培训和协助来让患者及其家属使用该类应用程序。

作者贡献声明宋远征：撰写论文、研究设计；沈冰、刘志、张玉东：研究设计；宋敏：研究设计、数据收集