基于IMCHB的移动健康干预在血液透析患者中的运用

邬小琼 吕薇 易亚奇 吴碧怡

惠州市中心人民医院血液净化中心，惠州 516000

血液透析是终末期肾病患者首选且最主要的肾脏替代治疗方法，可延长生存期限［1］。但患者要想获得更好的健康状态、更高的生活质量，除了长期坚持规律性血液透析治疗之外，还需依赖于患者坚持复杂的药物治疗、做好血管通路自我维护、严格遵循饮食限制等［2-3］；而这些都要求血液透析患者具备高水平的健康素养和自我管理行为［4-5］。其中，健康素养是指个体获取、分析和利用健康信息，进行正确医疗决策和形成健康促进行为的动机和能力［6］。有研究显示，健康素养和自我管理行为均是血液透析患者疾病结局的独立影响因素，直接影响患者的遵医行为、生活质量以及卫生服务利用率等［7-8］。目前，血液透析患者的健康素养水平和自我管理行为能力普遍偏低，亟待通过干预手段来提升［9］。移动健康作为“互联网+医疗健康”的重要组成部分，可实现“健康传感终端+移动通信平台+健康服务”，为患者的疾病管理提供多样化的方法和途径，满足患者多层次、个体化的康复需求［10］。COX健康行为互动模式（interaction model of client health behaviors，IMCHB）是基于患者个性化特征评估，强化护患互动，充分调动患者的主观能动性，促进健康结局的一种连接评估、干预及效果的干预模式，目前已在类风湿关节炎、脑卒中等慢性病管理中取得较好效果［11-12］。本研究将移动健康与IMCHB联合运用于血液透析患者中，旨在探讨其对血液透析患者健康素养和自我管理行为的影响。

资料与方法

1.一般资料

采取前瞻性研究方法，选择2021年7月至2022年6月在惠州市中心人民医院血液净化中心进行维持性血液透析治疗的114例终末期肾病患者为研究对象。运用随机数字表法分为对照组和观察组，各57例。（1）纳入标准：①诊断符合终末期肾病的诊断标准；②在惠州市中心人民医院行规律性血液透析治疗时间≥3个月；③18周岁≤年龄≤75岁，且能自主行动；④意识清楚，病情相对稳定，能正常交流和阅读；⑤患者及家属均知情同意本研究，且已签署知情同意书；⑥患者有且会用智能手机，且会用微信。（2）排除标准：①合并有严重的心血管疾病、神经系统疾病、恶性肿瘤等；②合并语言沟通障碍、听力障碍或精神障碍。剔除研究中不能配合、要求退出、转为肾移植治疗的患者。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组终末期肾病患者一般资料比较

本研究经惠州市中心人民医院医学伦理委员会审批通过（210329104572274）。

2.方法

2.1.对照组 给予常规护理。（1）派发纸质版宣教资料，并在患者血液透析治疗时进行面对面常规宣教，主要包括指导患者合理饮食、科学锻炼、血管通路自我维护等。（2）常规电话随访，前2个月每2周1次，之后每月1次，共干预6个月。

2.2.观察组 给予基于IMCHB的移动健康干预。（1）组建血液透析患者健康管理小组。成员包括血液净化中心的1名主治医生和3名高年资护士、肾内科1名主治医生和1名高年资护士、1名心理咨询师、1名营养师及1名信息工程师，对其进行相关知识和技能的统一培训和考核，并明确其职责。（2）根据IMCHB的3个维度进行移动健康干预。

2.2.1.评估患者独特性 一对一动机性访谈。（1）背景因素：患者的年龄、性别、婚姻状况、文化程度、透析龄、血管通路类型、医疗费用支付方式、家庭月均收入、家庭和社会支持情况、生活自理能力等个人特征。（2）内在动机：健康素养水平、疾病自我管理的行为、动机和目标等。（3）认知评价：疾病认知水平、是否了解目前病情、是否认同健康素养和自我管理获益、健康素养和自我管理的主要障碍因素等。（4）情感反应：疾病对家庭、生活和工作的影响、心理状态、目前较担忧或顾虑的问题等。

2.2.2.患者-医护互动 （1）医、护、患三方共同讨论。根据评估结果，制定个体化干预计划，包含干预形式、内容、总目标和阶段性目标、评价等。（2）微信平台互动。①微信好友互动和随访：按计划推送任务和目标给患者，家属协助和监督，并将完成情况以视频形式打卡反馈，医护人员及时给予点评和指导；通过微信语音或视频进行随访（频率同对照组），了解患者当前的身心状态、困惑或困难等，给予针对性指导、帮助和疏导。②微信群互动：每周定期推送疾病相关知识资讯，如血液透析前、中、后注意事项、血管通路自我维护、血压和体质量等自我监测和控制、用药管理、饮食摄入与管理、科学运动、并发症防护等；鼓励患者分享自我管理体验和经验、与病友交流和探讨等；每周定期由医护人员组织患者群内交流，内容包括解答群内共性问题、分享成功案例、交流经验、倾诉情感、相互鼓励与支持等，每次约45 min。（3）腾讯会议APP互动。定期开展线上知识讲座和交流会（每月1次，每次60 min）：每期定个定题（如血液透析患者的病情监测、容量负荷与管理、膳食质量管理、运动管理、血管通路维护管理、并发症预防与应急处理等）；提前1周生成带二维码的宣传海报，并在微信群内运用“@所有人”的功能通知大家；开展时注意预留20～30 min与患者互动。

2.2.3.观察健康结局 查看相关记录、询问、派发问卷。（1）卫生保健服务的利用：查看患者计划完成的视频打卡情况、微信群内发言次数、线上知识讲座和交流会参与次数，微信随访时了解患者微信群内推送的疾病知识资讯的阅读情况。（2）健康动机和行为：评估患者的健康素养水平、自我管理行为、主要护理需求是否得到满足等。（3）健康状况：评估患者的体质量、血压、生活质量等。

3.评价指标

（1）健康素养：干预前、后运用由Shih等［13］编制的血液透析健康素养问卷评价患者的健康素养。该问卷包含功能性（9个条目）、互动性（7个条目）及批判性（10个条目）健康素养3个综合指标，共26个条目，答对计1分，答错计0分，总分0～26分，得分越高表示健康素养水平越高。（2）自我管理行为：干预前、后运用由马芳琴等［14］调试的内地版血液透析患者自我管理量表评价患者的自我管理行为。该量表包含执行自护活动（7个条目）、问题解决（5个条目）、情绪处理（4个条目）、伙伴关系（4个条目）4个维度，共20个条目，采用Likert 4评分法，总分20～80分，得分越高表示自我管理行为能力越高。（3）生活质量：干预前、后运用由王颖和林可可［15］汉化的肾脏疾病特异性调查表（Kidney Disease Questionnaire，KDQ）评价患者的生活质量。该量表包含躯体症状、人际关系、抑郁情绪、挫折及疲劳5个维度，共26个条目，采用Likert 7评分法，总分26～182分，得分越高表示生活质量越高。

4.统计学方法

采用统计软件SPSS 21.0进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者健康素养评分比较

干预前，两组患者的健康素养总分和各综合指标得分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，观察组患者的健康素养总分和各综合指标得分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 两组终末期肾病患者干预前后健康素养各综合指标评分比较（分，）

表2 两组终末期肾病患者干预前后健康素养各综合指标评分比较（分，）

注：对照组实施常规护理，观察组实施基于COX健康行为互动模式的移动健康干预

组别对照组观察组t值P值干预后18.25±2.21 22.47±1.38 12.242<0.001例数57 57功能性健康素养干预前5.60±1.29 5.39±1.47 0.811 0.419干预后6.47±1.42 7.68±0.95 5.365<0.001互动性健康素养干预前3.51±1.02 3.63±1.05 0.635 0.527干预后4.63±1.05 6.14±0.69 9.080<0.001批判性健康素养干预前6.61±1.68 6.56±1.31 0.187 0.852干预后7.14±1.53 8.65±0.94 6.356<0.001健康素养总分干预前15.72±2.05 15.58±2.11 0.360 0.720

2.两组患者自我管理行为评分比较

干预前，两组患者的自我管理行为总分和各维度得分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，观察组患者的自我管理行为总分和各维度得分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表3 两组终末期肾病患者干预前后自我管理行为各维度评分比较（分，）

表3 两组终末期肾病患者干预前后自我管理行为各维度评分比较（分，）

注：对照组实施常规护理，观察组实施基于COX健康行为互动模式的移动健康干预

组别对照组观察组t值P值干预后60.49±5.35 68.79±3.86 9.503<0.001例数57 57执行自护活动干预前19.35±3.73 20.12±3.66 1.115 0.267干预后21.63±3.37 23.77±2.96 3.605<0.001问题解决干预前13.04±2.69 12.46±3.09 1.066 0.289干预后15.11±2.19 17.49±1.59 6.644<0.001情绪处理干预前10.65±2.40 10.18±2.54 1.024 0.308干预后11.46±2.09 13.68±1.36 6.744<0.001伙伴关系干预前11.07±2.14 10.95±2.20 0.302 0.763干预后12.30±1.95 13.68±1.26 5.007<0.001总分干预前54.11±5.98 53.70±5.64 0.37 0.712

3.两组患者生活质量评分比较

干预前，两组患者的生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者的生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量评分比较（分，）

表4 两组患者干预前后生活质量评分比较（分，）

注：对照组实施常规护理，观察组实施基于COX健康行为互动模式的移动健康干预

干预后124.09±19.30 135.96±17.48 3.444 0.001组别对照组观察组t值P值例数57 57干预前114.32±21.89 116.46±22.43 0.516 0.607

讨论

1.基于IMCHB的移动健康干预可提高血液透析患者的健康素养

血液透析患者的健康素养水平与遵医行为、自我管理能力及生活质量等密切相关，当其健康素养水平不足时，会导致患者遵医行为降低，进一步加重疾病负担，降低生活质量，增加就医率和住院率［16-19］。本研究调查显示，干预前两组患者的健康素养总得分均<20分，表明其健康素养水平偏低，亟待提高。这也与陶明芬等［20］研究结果相一致。本研究通过基于IMCHB的移动健康干预后，观察组患者的健康素养总得分和各综合指标得分大幅提升，且均高于对照组（均P<0.05），表明基于IMCHB的移动健康干预可提高血液透析患者的健康素养。分析原因：将移动健康与IMCHB联合运用于血液透析患者中，首先，评估患者的个体化特征，明确患者的生理、心理、家庭及社会状态，了解患者的护理服务需求和困境等［21］；然后，强化医、护、患三方的互动，将针对性的干预计划通过微信和腾讯会议等移动互联网平台实施，不仅能持续为患者提供健康信息支持，帮助患者不断强化健康信息获取、分析和利用的能力，促进健康行为形成，还能为患者提供不受空间、时间和地域限制的心声倾诉平台，在与医护、病友不断交流中，及时疏缓不良心理，获得医疗护理支持和同伴支持，不断提升健康信念［22-23］；最后，在互动干预过程中，不断进行干预效果评价和反馈，及时调整干预策略，达到持续强化健康信念和行为的目的，进而促进健康素养水平的提高。

2.基于IMCHB的移动健康干预可改善血液透析患者的自我管理行为

本研究结果显示，干预后观察组患者的自我管理行为总得分和各维度得分均得到提升，且高于对照组（均P<0.05），表明基于IMCHB的移动健康干预可改善血液透析患者的自我管理行为。血液透析患者对疾病严重性的感知和对自我管理获益的认同，是促进其自我管理行为改变的动机［24］。基于IMCHB的移动健康干预，以微信和腾讯会议APP为载体，通过微信群持续推送疾病视频资讯、定期开展线上知识讲座和交流会，生动、形象的从疾病进程和预后、血液透析治疗的目的和配合方法、自我管理的意义和方法等方面提高患者的疾病认知水平，引导患者进行自我思考［25］。同时，可视化和系统化的短视频知识、畅所欲言的交流和讨论，让患者主动参与到健康信息获取、自我管理实践和与医护人员的互动活动中，使其能真正认知到坚持血液透析治疗和自我管理行为的重要性，认同且体验到自我管理行为的获益，从而促进自我管理行为改变［26］。此外，通过微信视频打卡反馈、定期微信随访等手段，及时发现和纠正患者的自我管理错误认知和行为，不断激发其主动获取信息促进自我管理行为改变的意愿，督促患者形成正确的自我管理行为，进而提高自我管理行为能力。

3.基于IMCHB的移动健康干预可改善血液透析患者的生活质量

本研究结果显示，干预后观察组患者的生活质量得分高于对照组（P<0.05），表明基于IMCHB的移动健康干预可改善血液透析患者的生活质量。影响血液透析患者生活质量的主要因素包括疾病症状负担、不良疾病认知和心理、医疗费用负担等［27-28］。本研究通过基于IMCHB的移动健康干预，经个体化特征评估后，与患者共同讨论制定可行性高的干预计划，按计划通过多样化的移动互联网途径不断对患者的不良认知、心理和自我管理行为进行改进，帮助患者重塑正确的认知及积极乐观的心态，促进主动、积极地获取健康信息、配合治疗及实施自我管理，最终帮助患者改善疾病症状负担，提高生活质量。此外，有研究指出，血液透析患者的健康素养水平、自我管理行为能力均与生活质量呈正相关［29-30］。因此，血液透析患者的健康素养水平和自我管理行为能力的提高，也能促进生活质量的提高。

综上所述，基于IMCHB的移动健康干预可提高血液透析患者的健康素养水平和自我管理行为能力，改善生活质量，值得临床进一步推广。

作者贡献声明邬小琼：研究设计、撰写论文；吕薇：技术支持、对文章内容进行审阅和建议；易亚奇：数据收集及整理；吴碧怡：数据收集及整理、统计分析