儿童幽门螺杆菌胃炎临床表现及镜下特点分析

郑炳升 王欢 李文文 白大明 张大莉 代东伶

1汕头大学医学院，汕头 515000；2深圳市儿童医院内镜中心，深圳 518034

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）作为世界上感染最为广泛的病原体，其感染人群约占世界人口总数的一半，在一些发展中国家，感染的比例高达70%以上。成人感染的Hp大部分为儿童时期治疗不及时或者不彻底获得的，这类感染可能持续终身。Hp感染是慢性胃炎、消化性溃疡最主要的病因，还与胃黏膜相关组织淋巴瘤、胃癌、缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等疾病相关［1-2］。预防和根除儿童Hp感染，既可保障儿童的生长健康，又可降低消化道溃疡和消化道恶性肿瘤在成人时期的发病率。儿童Hp感染与成人感染相比，有诸多不同之处，患儿感染症状不典型，更容易受到忽视，况且我国仍是Hp感染率较高的国家，所以提高对儿童Hp胃炎的认识非常重要［3］。

资料与方法

1.研究对象

选取2020至2022年在深圳市儿童医院行胃镜检查及黏膜活检行Hp免疫组化的慢性胃炎患儿1 028例，年龄范围1～18岁，性别不限。按照胃黏膜Hp免疫组化结果分Hp阳性和Hp阴性两组。（1）纳入标准：完善胃镜明确诊断为慢性胃炎，伴或不伴随腹痛、腹胀、恶心呃逆/嗳气、呕吐、食欲减退等不适症状的患儿。其中胃镜诊断参照中华医学会儿科学分会小儿慢性胃炎、消化性溃疡胃镜诊断标准方案进行［4］。（2）排除标准：①检查前4周曾服用抗菌药物（如阿莫西林、克林霉素、甲硝唑/替硝唑、四环素、利福平等）及铋剂，检查前2周内曾服用质子泵抑制剂或H2受体阻制剂等影响Hp诊断者；②不适宜胃镜检查者，如先天性消化道发育异常、近期有上消化道及临近部位手术、严重腹部外伤等；③临床资料不完全者。

本研究经深圳市儿童医院伦理委员会批准（202300401）。

2.检查方法

研究选用富士电子胃镜（EG-600WR型），根据患儿年龄选择不同直径的内镜，术中在胃窦和胃体、病变明显处取2～3块标本行Hp免疫组化检测及胃黏膜病理组织学检查。

3.关于Hp感染的判断

Hp感染的确诊根据胃黏膜病理组织学，胃黏膜组织Hp免疫组化试验为本次研究的金标准，取一块胃黏膜组织加入即用型抗体（中杉Hp抗体）100 μl，用另一块阳性胃黏膜组织做对照，使用全自动免疫组化染色仪（BenchMark ULTRA/XT，Ventana），DAB显色，褐色为阳性，阳性部位为细菌Hp的菌体。

4.临床数据收集

收集患儿的一般资料，包括姓名、性别、年龄、临床症状、镜下表现、胃黏膜组织病理活检内容（即Hp、活动性、慢性炎性反应、萎缩、肠化生，分别以无、轻度、中度和重度4个级别记录，简易记录为0、+、++、+++）以及其他病理组织特征［如常见的淋巴小结（又称淋巴滤泡）、胰腺化生、肉芽肿等］，上述标准参考我国慢性胃炎的病理诊断标准［5］和新悉尼系统的直观模拟评分法［6］。

5.统计学分析

应用SPSSPRO统计平台进行统计分析，其中计数资料用频数或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率（T<1时），符合正态分布的计量资料以（）表示。P<0.05时表示差异有统计学意义。

结果

1.研究对象一般情况

1 028例慢性胃炎患儿中，Hp阳性组216例，Hp阴性组812例，Hp阳性患儿比例为21.01%。Hp阳性组儿童216例，男124例，女92例，男女比例1.34∶1，年龄（9.31±2.72）岁，其中年龄最小为3岁，最大17岁。Hp阴性组儿童812例，男434例，女378例，男女比例1.14∶1，年龄（8.52±3.38）岁，年龄最小为1岁，最大为16岁。

2.临床表现

1 028例慢性胃炎患儿中，腹痛症状875例（87.12%），腹胀131例（12.74%），恶心/呃逆367例（35.70%），呕吐326例（31.71%），食欲减退169例（16.44%），餐后饱胀、早饱、腹泻、便秘、便血/黑便、胸口疼痛/胸闷不适、口腔异味等为少数表达症状，各占比不足1%，近2/3患儿有上述两个或两个以上的症状共存，见图1。

图1 1 028例儿童慢性胃炎的临床症状

进一步比较Hp阳性组与Hp阴性组患儿临床表现，结果发现腹痛、腹胀、恶心/呃逆、呕吐、食欲减退等症状，两组差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

表1 两组慢性胃炎患儿的临床症状比较[例（%）]

3.胃镜下表现

本研究所有患儿胃镜下均未发现萎缩表现，Hp阳性组儿童黏膜水肿、微小结节、幽门收缩不良发生率均明显高于Hp阴性组患儿（均P<0.05）；糜烂、出血点、胆汁返流等两组比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表2。

表2 两组慢性胃炎患儿镜下表现 [例（%）]

4.病理病理学检查

本研究组织病理学检查未发现黏膜萎缩表现，两组患儿均存在慢性炎性反应+，Hp阳性组患儿活动性+、慢性炎性反应++、淋巴小结检出率明显高于Hp阴性组患儿，差异均有统计学意义（均P<0.05）；而Hp阳性组患儿肠化生则显著低于HP阴性组患儿。见表3。

表3 两组慢性胃炎患儿病理组织活检分析[例（%）]

讨论

Hp人群普遍易感，地域、人群感染差异率大，与社会经济、卫生状况、教育程度相关［7］。本研究病例主要来自深圳市儿童医院消化内科，覆盖范围为深圳及周边地区，研究得出该区域儿童Hp感染率为21.01%，比我国目前儿童Hp平均感染率30.31%低［7］。可能与深圳及周边地区在经济上、教育、卫生方面明显优于落后地区有关，该感染率接近高收入国家的平均水平21.7%［8］。除上述因素影响外，检测方法同样会影响最终的结果，在相同的检测方法下，青岛地区儿童Hp总体感染率近期为21.8%［9］，与本研究的结果相近。目前，流行病学调查多采用是血清学Hp-IgG检测、尿素呼气试验（UBT）或者甚至粪便抗原检测（SAT），其灵敏度、特异度不一。本研究为胃黏膜Hp免疫组化试验，通常被认为是“金标准”，其灵敏度、特异度最高［10］，资料可靠，但是作为侵入性检查，难以广泛开展，不作为流行病学调查的常用方法，有一定的局限性。

本研究结果显示，慢性胃炎患儿腹痛是最常见的症状，占87.12%，其次为恶心/呃逆35.70%，呕吐31.71%，食欲减退16.44%，腹胀12.74%，并且2/3患儿有两个或者两个以上症状并存。Hp阳性组与Hp阴性组患儿临床症状差异无统计学意义。儿童Hp感染引起的胃炎无特异性临床表现多不典型症状［11］。Hp感染患儿内镜下则表现为黏膜发红、黏膜肿胀、皱襞肿大等表现［12］。本研究中，儿童Hp阳性组患儿黏膜微小结节发生率为75.46%，黏膜水肿发生率为83.79%，幽门收缩不良发生率4.62%，均显著高于Hp阴性组，因此，可以认为微小结节形成、胃黏膜水肿、幽门收缩不良等表现为儿童Hp胃炎的内镜特征。胃黏膜水肿、幽门收缩不良与Hp感染后诱发的炎症相关，微小结节形成考虑为Hp抗原长期刺激引起的特殊免疫反应所致［13］，其镜下表现以胃窦为中心的颗粒样改变，病理改变一般为淋巴小结的形成。本研究同样得以证实，Hp阳性组与Hp阴性组在病理组织活检中检出淋巴小结数据差异有统计学意义，Hp阳性组检出率明显高于Hp阴性组，故可以认为淋巴小结为儿童Hp胃炎的组织病理学特征改变［14-15］。除了结节样表现，其他Hp胃炎特征难以得到充分的描述及体现，仍需未来进一步的统一命名及研究探讨。

Hp通过激活环氧合酶-前列腺素通路等机制导致胃黏膜萎缩及肠化生的发生发展［16］，胃黏膜萎缩及肠化生在成人Hp胃炎常见［17］。但儿童与成人有所区别，日本有学者曾进行相关研究，通过与成年组（超过20岁）的对比，发现随着年龄的增加，结节表现逐渐减少，萎缩逐渐增多，超过25岁的成年患者胃黏膜萎缩的比例甚至高达65%［18］，儿童胃黏膜萎缩及肠化生十分少见，或者程度较轻，可能与儿童期胃黏膜损伤后易于修复有关。本研究内镜下及病理组织活检均未发现胃黏膜萎缩表现，与相关儿童Hp胃炎的研究结论相符［19-20］。

其他组织病理学结果显示，两组患儿均存在慢性炎性反应，但是Hp阳性组患儿活动性+、慢性炎性反应++明显高于Hp阴性组患儿，提示儿童Hp感染与与胃黏膜病理变化密切相关。Hp感染会加剧其炎症程度，与既往大部分学者的研究结论相符［17，19］，可能与Hp感染后吸附并释放毒素刺激产生炎症因子及趋化因子，如白细胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α，引起中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等浸润，从而诱发炎症反应相关［21］。

综上，儿童Hp感染导致的胃炎无特异性临床表现，内镜特征为黏膜水肿、微小结节形成、幽门口收缩不良，Hp感染导致淋巴小结增生为其组织病理学特征，主要反映胃黏膜的活动性及慢性炎症程度，儿童时期胃黏膜萎缩及肠化生罕见，与成人Hp胃炎相比，有诸多方面不同。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明郑炳升、王欢、李文文、白大明、张大莉：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析；代东伶：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献