老年孤立性眩晕型小脑梗死的早期识别

张洁 田冰洁 金曼

30%的70岁以上老年人和50%的85岁以上老年人的常见主诉之一是眩晕［1］。老年人中枢性眩晕的常见脑血管事件是小脑缺血性卒中,其中约10%仅以孤立性眩晕为主要临床表现［2］。当老年人小脑梗死以孤立性眩晕为唯一表现时,往往很难在接诊早期与前庭周围性病变引起的眩晕区分,但是这两种情况在治疗策略和疾病严重性方面明显不同,因此准确识别两者非常重要［3］。虽然Essen卒中风险评分>3分是小脑梗死的重要预测因子［4］,但老年人大多具有多种脑血管危险因素,致使在这些人群中早期识别出以孤立性眩晕为表现的小脑梗死更困难。本文回顾性分析均表现为孤立性眩晕的20例老年小脑梗死病人和20例年龄相配的非脑梗死病人的临床特点,期望为早期简单快速识别老年孤立性眩晕型小脑梗死提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月1日至2021年12月31日本院老年病科、神经科、急诊科收治的以孤立性眩晕为特征的40例老年病人,经颅脑MRI确诊为新发小脑梗死的20例为小脑梗死组,经颅脑MRI排除新发脑梗死的20例为非脑梗死组。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：年龄≥65岁,主诉为急性眩晕发作,可以伴有恶心呕吐、眼震、步态不稳,但缺乏肢体感觉异常、乏力、构音含糊等症状。神经系统检查无中枢性眼震、肢体性共济失调等小脑损害的体征。排除标准：(1)既往已经存在肢体肌力异常;(2)存在影响肢体或躯体共济运动的既往神经系统疾病;(3)神经系统检查不配合的病人。(4)未记录平衡障碍检查或记录不全的病例。

1.3 观察指标 比较2组在眩晕特点、伴随症状、平衡障碍程度、自发性眼震、脑血管病危险因素、Essen卒中风险评分(ESRS)、ABCD2评分等方面的差异。眩晕的特点基于发作时程和触发因素分为急性前庭综合征(actue vestibular syndrome, AVS)、触发-阵发性前庭综合征(triggered episodic vestibular syndrome, t-EVS)、自发-阵发性前庭综合征(spontaneous episodic vestibular syndrome, s-EVS)3类［5］。平衡障碍评估分为0～3级：0级(正常),能够睁开眼睛站在串联式Romberg上3 s;1级(轻度),不能睁眼站在串联式Romberg上至少3 s;2级(中等),不能睁开眼睛站在Romberg上至少3 s;3级(严重),病人在没有帮助的情况下无法站立［6］。

2 结果

2.1 2组一般临床资料比较 2组年龄、性别、脑血管病危险因素(吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、房颤、卒中史)、ESRS评分方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般临床资料比较(n,%, n=20)

2.2 2组临床特点比较 2组眩晕特点差异有统计学意义(P<0.01),小脑梗死组主要为AVS(90%),非梗死组主要为t-EVS(45.0%)和s-EVS(50.0%)。2组自发性眼球震颤类型均为水平性眼震,发生率差异有统计学意义(P<0.01);2组3级平衡障碍比例、ABCD2评分差异均有统计学意义(P<0.05);2组恶心、呕吐及头痛等伴随症状差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组临床特点比较(n,%, n=20)

2.3 影像学检查 小脑梗死组中仅2例CT显示小脑出现梗死性病灶。所有小脑梗死组病例均经颅脑MRI确诊新发小脑梗死,梗死灶分别位于一侧小脑半球(18例)、小脑半球及小脑蚓部(1例)、小脑半球及小脑中脚(1例)。其中18例为范围不超过2 cm的梗死,2例为范围较大(超过3 cm)的梗死。非脑梗死组所有病例头颅MRI示无新发脑梗死。

3 讨论

通常,当小脑卒中表现为孤立性眩晕时,缺血区域位于小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery, PICA)内侧支供应的区域。该区域包括与同侧前庭核紧密连接的关键结构(小脑结节)［2,7］,当小脑小结损害后会出现眩晕、躯体性共济失调或伴有眼震［8］。当缺血性梗死仅局限于小脑小结时,临床表现与前庭周围性眩晕酷似,可以无肢体共济失调［3］。

本研究中,2组在眩晕特点、眼球震颤、平衡障碍程度、ABCD2评分等方面均存在差异(P<0.05)。(1)眩晕特点：小脑梗死组绝大部分(18/20)表现为AVS,而非脑梗死组绝大部分(19/20)表现为t-EVS或s-EVS。近来,许多学者推荐使用一种基于头晕发作时程和触发因素(Timing-and-Trigger-Based)而构建的新方法用于头晕的分类和鉴别诊断,其不再强调头晕的性质及类型,而是基于头晕的发作时程和触发因素把急性头晕分为AVS、t-EVS和s-EVS［5］。Tarnutzer等［9］的一项系统性评价提示,表现为AVS的病人最常见的病因是后循环缺血性卒中,通常发生在小脑或脑干。国外也有一项研究认为,持续时间>72 h且伴有中重度平衡障碍的眩晕特点,有助于在表现为孤立性眩晕的病人中识别出小脑卒中［10］。因此,笔者认为急性眩晕呈现出AVS的特点对于早期识别小脑卒中是一个非常重要的临床指标,即使在没有小脑卒中体征的情况下也要高度警惕老年人小脑卒中,并积极进行MRI检查。(2)平衡障碍：本研究中小脑梗死组几乎均表现为严重的平衡障碍。Lee等［2］的研究表明,显著的小脑征象,尤其是严重的轴性不稳(其发生率达71%),在小脑病变或前庭周围性病变的判断上具有重要参考性。通常,小脑梗死病人在没有帮助的情况下,即使睁开眼睛也无法保持直立姿势;相反,前庭神经炎病人通常可以在没有支撑的情况下站立［10］。本研究中2组肢体共济运动均正常,在进一步行躯体共济运动检查后发现,小脑梗死组达到严重平衡障碍的比例极高(18/20),因此不能单凭肢体共济运动正常而简单地得出小脑无损害的结论。(3)眼震：2组均为水平性眼震,小脑梗死组的发生率高于非脑梗死组。有研究指出,绝大多数表现为头晕或眩晕的小脑卒中病人都有眼震［2］,而且最常见的眼震形式与前庭神经炎类似,也是方向固定的水平性眼震［9］。因此笔者认为,合并有多种脑血管病高危因素的老年人发生孤立性眩晕时,即使缺乏中枢性眼震而仅仅存在方向固定的水平性眼震,也应当警惕中枢性病变。(4)ABCD2评分：小脑梗死组中评分≥4分的比例明显多于非脑梗死组(P=0.001)。一项识别急诊科头晕病人脑血管事件的回顾性研究发现,ABCD2≥4分是头晕病人发生脑梗死的一项重要预测因子［11］。(5)影像特点：小脑梗死组中绝大部分病人(18/20)的头颅CT均未发现小脑梗死性病灶,是因为CT对急性后颅窝缺血性卒中的敏感性在最初24 h内低至7%～16%［12-13］,而且小脑区域的病灶显影容易受骨质伪影的影响［14］。此外,头颅CT对于脑干及小脑梗死的诊断发现率低(7%～42%)［15］,诊断价值有限。即使是带有弥散加权成像的MRI,在发病后的第1个24～48 h内,也会漏诊10%～20%的表现为AVS的脑梗死［16-17］。

本研究的不足之处在于所有病人都没有进行重要但具有一定难度的床旁检查,如头脉冲试验(head implus test, HIT)或头脉冲试验-眼震-眼位偏斜(HINTS)。这些方法是许多学者推崇的重要床旁检查,认为可以极大地帮助发现中枢性卒中［18］。但是,床边HIT或HINTS存在一定的局限性。一般未经训练的非神经科专科医生仅依靠床边肉眼观察时,基本上难以发现旋转头部时出现的隐匿性的扫视眼动［19］,而且在缺乏眼震的病人中,HIT的临床意义不确定,甚至会提供错误信息［20］;此外,老年人的配合程度也会影响结果判断。

4 结论

在接诊仅表现为孤立性眩晕的老年病人时,要仔细询问急性眩晕的时程,注重眼震和躯体共济运动检查,并参考ABCD2评分。当老年人的头晕以AVS为表现形式、伴有严重平衡障碍、自发性眼震、ABCD2≥4分时,应高度怀疑孤立性眩晕型小脑梗死可能。