儿童颅内非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤的影像表现

曾光,彭雪华,邵剑波

颅内非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor,AT/RT)是一种罕见的恶性胚胎性肿瘤,占儿童原发中枢神经系统肿瘤的1%～2%[1,2]。于1987年首次发现,1996年正式命名,最具特征的组织学表现是横纹肌样细胞的存在,同时具有原始神经外胚层、间叶和或上皮组织特征的肿瘤成分,类似于畸胎瘤,但缺乏畸胎瘤不同组织的发育特征[3]。AT/RT在临床上罕见,术前通常被误诊为髓母细胞瘤等其它颅内肿瘤。笔者回顾性分析15例经病理证实的AT/RT患者的临床特征和影像表现,并结合文献进行复习,旨在提高对AT/RT的影像诊断水平。

材料与方法

1.临床资料

搜集2017年12月-2021年9月在本院经手术病理确诊为AT/RT的15例患者的临床及影像资料。其中,男9例、女6例;年龄0.17～1.67岁,中位年龄0.83岁。主要临床表现:7例表现为反复呕吐,其中1例伴有眼球突出;2例表现为抽搐伴意识丧失,其中1例伴有高热;2例为外伤后检查发现;1例为左侧肢体乏力伴发热;1例为左侧面瘫伴头向右偏;2例为头围增大。

2.检查方法

所有患儿检查前口服10%水合氯醛(0.5mL/kg)镇静,待安静入睡后再行检查。

使用GE Discovery 750 3.0T MR磁共振仪。15例均行常规平扫及增强扫描,15例行DWI检查,10例行MRS及三维动脉自旋标记(three dimensinonal arterial spin labeling,3D-ASL)成像,各序列主要扫描参数如下。T1WI:TR 1750 ms,TE 24 ms;T2WI:TR 3500 ms,TE 102 ms;DWI:TR 3000 ms,TE minimum,b值为1000 s/mm2;多体素PRESS序列MRS:TE 144 ms;3D-ASL:TR 4613 ms,TE 10.6 ms,标记后延迟时间1525 ms;序列扫描层厚6 mm,层间距2 mm。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA,剂量0.2 mL/kg。

10例术前行头颅CT平扫。使用Siemens Somatom Definition AS+ 64排CT机,扫描参数:120 kV,200 mAs,层厚8 mm。

3.影像分析

由一位主任医师和1位住院医师共同阅片并记录以下MR影像表现:病灶部位、最大径线、出血、囊变及分布区域、瘤周水肿、强化特点、DWI信号及侵犯或转移情况。采用Functool 4.6软件包对DWI、MRS及ASL图像数据进行处理和分析。ADC值测量方法:选取肿瘤实性部分勾画ROI,避开钙化、囊变区域,ROI大小约1 cm2,连续测量3个层面,取3次测量的平均值。在3D-ASL图像上测量肿瘤实性成分的最大脑血流量(ma-ximum cerebral blood flow,CBFmax),测量3次取其平均值。在MRS图像上选取肿瘤实性成分及对侧镜像区域正常脑实质放置取样框,大小1 cm×1 cm×1 cm,测量波谱数据。

结 果

1.肿瘤部位和大小

肿瘤位于幕上4例,其中1例位于透明隔室间孔,3例位于脑实质内;位于幕下7例,其中4例位于小脑蚓部,2例位于左侧小脑半球及桥小脑角区,1例位于第四脑室;跨幕上及幕下生长4例。肿瘤最大直径2.0～10.0 cm。

2.MRI表现

14例伴有囊变,其中11例囊变位于肿瘤外周区域(图1a),3例位于中央;8例伴有出血;5例伴有瘤周水肿,轻度3例,中度1例,重度1例;肿瘤强化不均匀,实性成分均有不同程度强化,以细线样强化居多,其中6例肿瘤边缘呈明显环形强化(图2a)。1例肿瘤侵犯邻近脑膜,脑膜异常增厚、强化;2例发生脑内转移,表现为脑实质表面有结节状强化(图3),其中1例伴有脑脊液转移,表现为四脑室内异常强化结节(图2b)。DWI上肿瘤实性成分均呈高信号(图4a),在相应ADC图上呈低信号(图4b),最小ADC值为0.39×10-3～0.72×10-3mm2/s,平均(0.56±0.10)×10-3mm2/s;3D-ASL图像上肿瘤实性成分表现为以中等灌注为主,其中2例呈明显高灌注(图1b),肿瘤CBFmax为22～113 mL/(min·100g),平均(51±31)mL/(min·100g)。MRS显示肿瘤内NAA峰降低,Cho峰升高。

图1 男,4个月,小脑蚓部AT/RT。a)横轴面T2WI示肿瘤以实性成分为主,周边区域可见多发囊变区(黄箭);b)ASL为彩图显示肿瘤内实性成分呈红色高灌注表现(黑箭)。 图2 女,1岁,左侧额叶AT/RT,跨中线生长累及右额叶。a)横轴面增强图像显示肿瘤呈明显不均匀强化,周边表现为环形曲带状强化(黄箭);b)矢状面增强图像示四脑室边缘有小片状异常强化灶(黄箭)。

图3 女,5个月,右侧丘脑AT/RT,累及脑干、四叠体池及小脑蚓部。冠状面增强图像示幕上病灶呈明显环形强化(黄箭),右侧桥臂及小脑下蚓部可见结节状强化灶(红箭)。 图4 男,1岁4个月,小脑蚓部AT/RT。a)横轴面DWI示肿瘤呈明显高信号(黄箭),即扩散受限表现;b)ADC图显示肿瘤呈明显低信号(黄箭)。 图5 男,8个月,右颞顶叶AT/RT,累及右侧基底节和丘脑。横轴面CT平扫示肿瘤密度不均,实性部分呈稍高密度,瘤内有小片状低密度囊变坏死区(黄箭)及点片状高密度出血灶及钙化灶(红箭)。 图6 光镜下显示肿瘤细胞弥漫分布,可见典型的横纹肌样细胞,包浆呈嗜酸性染色(×100,HE)。

3.CT表现

10例肿瘤在平扫图像上均以稍高密度为主(图5),密度不均,其中5例可见散在点状钙化灶,8例可见斑片状高密度出血灶,所有病例瘤内均可见片状低密度坏死或囊变,3例瘤周可见环形低密度水肿。肿瘤邻近结构受压、移位,5例伴梗阻性脑积水。

4.病理表现

肿瘤切面呈灰白色或褐色,质地为鱼肉状、胶冻状或豆腐脑样。镜下显示肿瘤细胞密集分布,可见坏死的横纹肌样细胞(图6)。免疫组织化学染色检查:抑癌基因整合酶相互作用分子1(INI-1)为(-),波形蛋白(Vimentin)为(+),神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)为(+)或部分(+),细胞增殖指数(Ki-67)20%～60%。

讨 论

1.概述

2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类通过INI1蛋白(SMARCB1基因)或罕见的BRG1蛋白(SMARCA4基因)的改变定义了AT/RT[4],将其作为中枢神经系统胚胎性肿瘤中的独立分类。目前公认的是AT/RT有三个分子亚群(ATRT-TYR、ATRT-SHH和ATRT-MYC),它们在表观遗传学上有很大的不同[5,6]。

AT/RT发病年龄小,在成人中罕见,80%在3岁前确诊[7]。本组病例中所有患者年龄均在2岁以下,与文献报道相符。有文献报道男性AT/RT发病率高于女性[8],本组病例中男性略多于女性。AT/RT恶性程度高,生长迅速,预后较差,约三分之一患者就诊时已有中枢神经系统转移,中位存活时间约为17个月[1]。临床表现无特异性,主要表现为颅高压症状及颅内病灶所在部位脑组织损伤引起的相应的症状及体征。

AT/RT没有标准的治疗方案,结合最大限度的手术切除肿瘤、颅脑脊髓放疗和强化化疗的多模式方案是目前的最佳治疗方案[9]。

2.影像特点

AT/RT的影像表现通常缺乏特异性,但一些影像特征有助于提高诊断准确性。AT/RT可发生在颅内任何部位,幕上和幕下均可发生,可跨越幕上和幕下生长[8,10,11],本组病例基本符合上述表现,故认为颅内AT/RT的发病部位无特异性。AT/RT体积通常较大,且幕上病灶的体积通常大于幕下[11,12],本组病例与此相符,这可能与幕下肿瘤会更快引起脑积水或压迫脑干、脑神经出现临床表现而更早被发现有关。平扫时肿瘤实质成分在CT上呈均匀高密度,这可能与肿瘤高细胞密度有关。在MR T1WI和T2WI上肿瘤内信号不均匀,本组病例中超过一半的肿瘤伴有明显的出血征象,表现为病灶内有片状短T1信号,少数(5例)肿瘤周围伴有一定程度的水肿。在本组病例中,绝大多数肿瘤内可见囊变,其中80%的囊变区位于肿瘤周边,与文献报道一致[11]。许多文献报道了AT/RT的一种特殊强化方式,即病灶中心囊性或坏死区周围的实性成分呈环形曲带状明显均匀强化[10,12,13],本组6例患者的肿瘤具有这一特点,且肿瘤均位于或主要位于幕上,而幕下病例主要表现为线状或条索状不均匀强化,而未见此特殊征象。AT/RT侵袭性强,在本组病例中,首次就诊时有1例已经侵犯脑膜,2例发生脑内转移,其中1例伴有脑脊液转移。

多项研究显示AT/RT在DWI上表现为不均匀高信号,肿瘤实性成分呈扩散受限表现,最小ADC值范围为0.51×10-3～0.61×10-3mm2/s,与髓母细胞瘤的ADC值接近[14-16]。本组病例均行DWI检查,肿瘤实性成分在DWI上均表现为高信号,最小ADC值为0.39×10-3～0.72×10-3mm2/s,与文献报道基本相符。目前分析AT/RT在ASL图像上表现的文献报道较少,有学者报道了5例后颅窝AT/RT,提示AT/RT在ASL图像上均呈高灌注表现[17],本组中10例患者行ASL检查,肿瘤实性成分以中等灌注为主,其中2例呈高灌注表现,与文献报道不相符,笔者认为可能与样本量及ASL序列的扫描参数不同有关。本组中10例行MRS检查,均表现为NAA降低,Cho升高,未见明显的乳酸峰及脂质峰,与文献报道一致[18],该文献中亦指出短TE(35 ms)MRS可显示明显的乳酸峰及脂质峰,可以此鉴别AT/RT与髓母细胞瘤。

3.鉴别诊断

儿童幕下AT/RT应与髓母细胞瘤、室管膜瘤等鉴别。AT/RT在影像上与MB十分相似,当肿瘤位于后颅窝时极易误诊为MB。MB发病高峰年龄为4～8岁,而AT/RT好发于2岁前,较MB患者的年龄小。另外,AT/RT病灶内囊变、坏死及出血较MB多见,肿瘤的侵袭性更强,预后更差。儿童后颅窝典型室管膜瘤以第四脑室底部多见,沿第四脑室塑型生长,可经侧孔进入桥小脑角池,钙化、囊变多见,出血少见,增强扫描呈线状及斑片状不均匀强化,在ASL图像上通常呈等～低灌注,最小ADC值较AT/RT高。

儿童幕上AT/RT应与生殖细胞肿瘤和胶质母细胞瘤等相鉴别。生殖细胞肿瘤好发于松果体区,肿瘤易出血、坏死及囊变,发病高峰年龄为10～19岁,肿瘤标记物甲胎蛋白(AFP)及人绒毛膜促性腺激素(HCG)高于正常值,而AT/RT发病年龄更低且一般无AFP、HCG升高。胶质母细胞瘤在儿童中罕见,多位于幕上大脑半球皮质下白质区及基底节区或丘脑,可跨越中线生长,肿瘤占位效应明显,可伴有囊变、坏死及出血,增强扫描多呈不规则厚壁"花环"样强化,AT/RT与之鉴别比较困难。

综上所述,儿童颅内AT/RT的影像表现具有一定特征,尤其是在2岁以下儿童,如果肿瘤体积大、瘤周区域伴有囊变、出血及坏死多、位于幕上时呈曲带状强化、ADC值较低,则提示为AT/RT的可能性大,但确诊仍需病理组织学检查。