一例老年银屑病患者感染COVID-19后的救治和应急处置报告

槐鹏程 李 珍 李晶辉 马衍鹏 杨宝琦 刘 静 孙勇虎 于功奇 刘亭亭 孙远航 王 猛 李紫阁 刘 军 张兆升 赵 伟 李聪聪 刘 红 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院),山东省皮肤病性病防治研究所,济南,250022

2022年11月中旬以来,济南市新冠疫情防控形势异常严峻,感染病毒株以奥密克戎BA.5.2和BF.7为主,病毒致病力弱,但传染性极强,传播指数R0达9.5［1］。济南市日报告新冠病例数从11月15日的18例增长至11月30日的181例,高风险区也随之从个位数迅速增加至逾千个。2022年11月19日,笔者所在医院的住院病人中检出1例老年新冠阳性病例,患者高热、血压升高、细胞因子水平升高且有冠心病病史,医院立即按照《新型冠状病毒肺炎防控方案(第九版)》［2］、《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第九版)》［3］及本院《新型冠状病毒肺炎应急处置预案(第十一版)》要求进行应急处置和救治,现报道如下。

1 方法

1.1 发现病例、上报复核 2022年11月19日20：00,笔者所在医院的中心实验室检出1管住院病人10：1混检管为阳性,实验室立即报告院疫情防控领导小组同时启动复核。主要领导、分管领导和相关责任人迅速赶回医院应急处置。按照“逢阳必报”的要求,公共卫生科第一时间将阳性管的实验数据(采样时间、检出时间、CT值等)及所包括的人员信息(姓名、身份证号、手机号、住址、床号等)上报济南市核酸检测追阳系统、槐荫区疫情防控指挥部、山东省卫生健康委医政医管处和山东第一医科大学。

1.2 区域封锁、人员管控 我院安全生产和应急管理部立即封控院区和阳性管涉及人员所在的病区,除应急处置和紧急诊疗外,暂停人员流动和物资流通。同时关闭空调新风系统,避免病毒经新风系统传播。

1.3 核酸单检、锁定病例 为明确阳性感染者,需要对混管涉及人员进行新冠核酸的单采、单检。20：30病区护士在做好二级防护后对10人进行核酸单采。为提高检出率,对每人同时采集鼻拭子和咽拭子。按照要求,单采标本需要送属地疾控中心检测确认。考虑到疾控中心检测量大,速度可能较慢,对每个人采集两份标本,一份送疾控中心,一份本院检测,以便第一时间锁定阳性病人。除阳性管涉及的10人外,对该病区其他病人、陪人和医护也进行了新冠核酸单采、单检。

1.4 病例流调、推测病因 11月19日23：00,本院新冠核酸单检结果显示,阳性感染者是一位82岁老年女性,因寻常型银屑病收入院。患者已完成3针新冠疫苗注射,第3针注射时间为2021年12月26日。根据病历记录,患者于3天前持48小时内核酸阴性证明入院,入院后前2天核酸检测结果均为阴性,体温正常,入院后在单间接受治疗。患者于11月19日下午出现发热,最高温度39.2℃。进一步流调发现,该患者来自于山东省有高风险地区的某县的低风险地区,居住地与高风险小区相距2公里,推测其可能与高风险地区人员接触有关。鉴于奥密克戎毒株潜伏期2～4天［2］,推测其在感染新冠病毒后的潜伏期内入院,因此无临床症状,第三天潜伏期后出现发热,核酸结果呈阳性。11月20日凌晨1：00,槐荫区疾控中心反馈核酸单检结果,与本院检测结果一致。

1.5 患者救治、病情监测 按照当时防疫要求,阳性感染者需点对点地转移到定点医院进行隔离治疗。因此需提前告知患者检测结果及转运事宜。患者得知感染新冠病毒后,收缩压一度升至190 mmHg,IL-6为17.8 pg/mL(正常值≤5.4 pg/mL),IFN-α为41.6 pg/mL(正常值≤8.5 pg/mL)。鉴于患者高龄、高热、血压升高、细胞因子水平高,有冠心病病史,判断其有细胞因子风暴和疾病加重的风险［4,5］。医院立即成立由院长、分管副院长、病房主任和其他专家成立的救治小组对患者进行救治。会诊后决定在降压和退热的同时,给予IL-6受体拮抗剂(托珠单抗)240 mg静滴,人免疫球蛋白12.5 g静滴。11月20日清晨,患者血压、体温恢复正常,无呼吸困难等不适,病情稳定。为避免交叉感染和其他患者恐慌,阳性感染者于确诊后被转至另一缓冲楼层单间隔离治疗。

1.6 密接判定、隔离管控 11月19日23：00,当锁定阳性感染者后,信息工程部立即调取了患者在病区外的检查记录和活动轨迹,患者曾在护工陪同下到过彩超室、影像室和光疗室进行检查治疗。结合对医护的流调、影像资料和区疾控中心建议,最终判定医护和患者共12人为密接者。为避免潜在的院感风险,医院紧急腾空一层日间手术病房用于在院密接人员的单间隔离。另外,通知目前在家的密接人员居家隔离,做好防护,与家人保持安全距离,等待通知。

1.7 环境消杀、医废处置 11月20日凌晨2：30,消杀组按照院感控制规范,对阳性患者病室、患者检查治疗去过的科室进行环境采样和消杀。消杀前使用5 cm×5 cm的规格板对环境物表进行了采样,共50处。采样后使用浓度为1000 mg/L的含氯消毒液进行消杀。消杀完成作用时间1小时后再次进行环境采样。阳性患者产生的医疗垃圾和生活垃圾均按照新冠医疗废物处理,双层包装、鹅颈结包扎、注明新冠医废,专车转运和销毁。

1.8 风险研判、病区管理 凌晨5：30,病区全员核酸检测、密接核酸检测、两轮环境采样结果均为阴性。阳性病例、密接人员和病区已全部封控,也进行了消杀。院疫情防控领导小组综合研判后,认为病区以外区域新冠感染风险解除,决定“正常开诊”,汇报省卫生健康委员会后获得批准。病区继续封控,病区全员核酸检测“五天五检”。封控在病区的医护人员继续对病人开展常规皮肤病诊疗。成立工作专班,为病区医护及病人提供餐饮保障。

1.9 病例转运、密接转运 由于短时间内济南市阳性病例较多,定点医院病床紧张,负压120救护车较少,阳性病例转运时间尚不确定。鉴于病人高龄且有基础疾病的特殊情况,院疫情防控领导小组向区疫情防控指挥部、省卫生健康委汇报,经过各方积极协调,阳性患者于11月20日9：00被转运至亚定点医院救治。13：30,属地相关部门将密接人员转运至方舱医院隔离观察,随后本院每天对密接人员进行随访。转运完成后,消杀组对相关病室、楼道、电梯等进行终末消毒。

2 结果

2.1 阳性感染者情况 阳性感染者转至亚定点医院后,单间隔离,病情稳定,未再出现发热等症状,未再药物治疗。患者继续外用本院开具的复方曲安奈德乳膏和硅油乳膏,银屑病好转。患者于亚定点医院隔离7天后新冠病毒核酸转阴,遂出院回家进行7天居家医学观察,期间无异常,于12月5日自行解封。后连续随访1个月,无不适。

2.2 密接者继发感染情况 患者陪人,其女儿,54岁,在亚定点医院隔离的第2天出现发热症状,最高38.9℃,新冠病毒核酸检测呈阳性。医院给予布洛芬退热治疗,次日体温恢复正常,轻微咽痛、咳嗽。于新冠阳性后第7天核酸转阴并居家。

另一密接人员系患者的主管护士,女,24岁,患者住院期间负责为其输液、涂药等。在被转运至方舱隔离点的第3天出现发热,最高温度39.2℃,伴随咽喉肿痛、头晕、出虚汗。因隔离点无药品储备,其通过温水擦拭等物理方法降温。次日被运转至另一方舱医院,由“单间”隔离变成“16人间”隔离。隔离期间出现咳嗽、流涕、关节酸痛等症状,通过大量饮水、服用复方氨酚烷胺等药物,于发热后第4天症状逐渐缓解。后新冠核酸转阴后到本院隔离病室进行7天医学观察,期间无异常。

其余密接者10人无新冠感染情况。

2.3 病区全员及医院全员核酸检测情况 阳性感染者所在病区患者、陪人及医护,新冠病毒核酸检测“五天五检”,检测结果均为阴性。病区于第6天解封,封控期间患者诊疗照常进行,解封后治愈的皮肤病患者陆续出院。此外,医院全员进行核酸检测 “五天五检”,检测结果均为阴性。

3 讨论

本例病例为我院发现的第1例住院患者新冠阳性病例。患者高龄、高热、高血压、高细胞因子水平且有冠心病病史,转为新冠重症的风险较高［4］,为确保患者被转运前得到及时救治,我院第一时间成立救治小组,根据患者病情给予退热、降压、IL-6受体拮抗剂和人免疫球蛋白,患者病情好转稳定。经过一夜的应急处置,除了院领导和相关责任人一夜未眠之外,未影响到住院患者的正常休息和诊疗,未影响到医院第二天的正常开诊。

快速有效的处置与院领导的高度重视和现场指挥调度、医院全员的前期演练和密接配合是分不开的。经过前期对新冠密接、次密接人员的应急处置［6］,和对核酸检测点阳性病例的应急处置［7］,我院积累了应对COVID-19疫情的实战经验,总结形成我院《新型冠状病毒肺炎应急处置预案(第十一版)》。本次疫情发生后大家按照应急预案的分工各司其职、忙而不乱,快速有效完成疫情处置。

本文老年新冠感染者集多种转为重症的危险因素于一身,是新冠重症的高危个体。既往研究表明,高龄是COVID-19感染后发生重症或死亡的最主要因素,80岁以上老年人新冠病死率显著高于其他年龄组［8］。与无高血压的新冠感染者相比,高血压患者感染新冠后的死亡风险是前者的1.6倍［9］。此外,研究证实,新冠感染者炎症的生物标志物如细胞因子IL-6、C反应蛋白的升高与心肌损伤的发生有关,而心肌损伤则会加大病毒性心肌炎和心肌梗死的风险［9］。在给予积极救治后,患者病情稳定,说明针对细胞因子水平给予相应的拮抗剂,同时补充丙种球蛋白的治疗方案发挥了重要作用。美国医学会杂志最新刊发的研究表明,与接受抗血小板药物治疗、抗凝血治疗、恢复期血浆治疗、洛匹那韦-利托那韦治疗、羟氯喹治疗相比,IL-6受体拮抗剂治疗效果最好,可将新冠重症患者6个月的生存率提高至99.9%［10］。随着12月7日国务院联防联控机制“新十条”防疫政策的出台,短时间内感染者和重症人数将会增加,上述治疗方案可为伴基础疾病的老年患者的救治提供新的思路。

从本文的2例密接者的症状和治疗过程来看,感染者均有发热等症状,但症状较轻。方舱医院提供的也是常规的抗“感冒”对症治疗方案,如布洛芬、复方氨酚烷胺等。加之方舱医院的居住条件差,多位阳性感染者住在一个房间,造成患者生活上的不便和心理上的负担。因此,轻症新冠感染者的治疗完全可以通过居家自我隔离,对症服药治疗的方式进行。既减轻了政府负担,又提高了感染者的治疗舒适度。这也是“新十条”防疫政策的重要内容。

此外,从阳性病例确诊到转运至定点医院共持续了10小时,反应出当时济南市的阳性病例转运资源相对薄弱：负压120救护车运力不足,定点医院床位不足。其中轻症病例的转运占用了大量的医疗资源。而随着“新十条”的出台,轻症病例和无症状感染者无需集中隔离,也无需转运,从根本上缓解了阳性病例转运资源挤兑的问题。然而,随着新政策的落地,人群感染率的快速升高,重症绝对数的增加,急救资源面临严峻的挑战。

总之,本报道还原了本院首例新冠核酸检测阳性住院病例的应急处置和救治过程。经过一夜的有效处置,疫情风险排除,患者病情稳定,医院正常开诊。希望本报道对其他医疗机构同行救治阳性住院病例,特别是有转为重症风险的老年病例的救治能够有所借鉴。