后疫情时代急诊中毒应急体系与能力建设的思考

周 宁,苏 耿

(广东医科大学附属湛江中心医院,广东 湛江 524045)

随着科技进步和社会经济发展,有毒有害物质使用的种类、数量不断增加,各类急性化学中毒事故也随之明显上升。急性中毒是急诊科常见急症,中毒患者病情严重、易导致多脏器损害、致死致残率高,处理不当容易造成严重的社会影响,已成为我国一个重大的公共卫生与社会问题。专业中毒救治人员匮乏、急性中毒应急救治体系与中毒专科建设有待加强等问题仍然存在。后疫情时代,在急诊急救大平台下,如何建立适应本地区的区域中毒应急救治体系,完善中毒救治流程再造,提升中毒危重症的救治能力,促进中毒专科的高质量发展,下面谈谈几点思考。

1 协同联动,构建区域中毒应急救治体系

急性中毒的区域性病种谱差异大,沿海地区与内陆地区中毒病种有明显的区别,而且各地区、各医院对中毒事件应急处置能力不一,救治水平参差不齐,急诊中毒信息系统建设进度不同,中毒救治体系建设尚不够完善,中毒一体化救治与区域协作有待加强,实现区域性中毒协同救治势在必行。能否集中优势医疗资源进行高效的救治,通过建立区域中毒救治联盟,共享区域中毒网络数据平台,打造区域中毒应急救治联动体系,从而达到区域协同联动,合作共享的目标。

区域中毒数据网络平台建设。区域中毒网络数据平台是中毒救治联盟的载体与合作基础,联盟单位可以数据共享[1],也是监控区域内中毒动态的工具。建设区域中毒数据网络平台,完善查询、上报、反馈、培训和远程会诊等功能,联盟医院的中毒患者信息资料,均可通过数据平台上报,并提供通过平台查询既往上报病例的资料,利用中毒数据网络平台对联盟医院进行中毒救治的培训,可以通过电脑或手机端开展远程会诊与指导,以提高联盟医院中毒救治质量。通过对数据平台的不断完善,逐步建立区域中毒专病数据库。

构建区域中毒救治联动平台。以区域中毒数据网络平台为载体,以区域中毒应急救治中心牵头,联合区域内各级医院和社区卫生服务中心,成立区域中毒救治联盟,根据本地区中毒流行病学特点,制定区域内中毒应急救援方案,建立“各自首诊、双向转诊、上下联动”机制,开展毒物检测和特效解毒药物的储备与调配,组建区域中毒救治专业团队,对中毒救治人员进行培训,规范急性中毒应急救治流程,加强中毒救治质量控制与指导,搭建急性中毒应急救治联动平台,实现区域中毒救治一体化的应急救治体系,以保证快速有效地应对区域内的中毒事件。

2 流程再造,打造急诊中毒救治一体化

由国家卫健委批准、中华医学会急诊医学分会发起推进的我国急诊急救大平台建设试点工作,旨在提升我国急诊医学整体水平。大平台通过制定区域性的标准化救治流程,利用现代化信息手段,加强院前急救-院内急诊衔接,实施以急诊科为核心的多学科协作救治,缩短救治“延迟”,以期改善急危重症患者预后[2]。急诊急救大平台建设的核心是“一纵一横一能力”[3],就是急诊急救大平台信息化建设、以急诊为中心的大平台救治物理整合和急诊核心能力建设。按照急诊急救大平台建设要求,如何建立符合现代要求的中毒救治流程和模式?

院前院内中毒救治一体化。利用5G信息技术手段,打造院前院内中毒救治一体化。在救护车接到患者的第一时间,即可实现较为精确的病情评估,以及快速检验检测,通过5G技术手段,将患者体征、病情和检查检验结果等信息数据实时传输到急诊抢救室,根据院前病情评估和检查检验结果分析,急诊和相关科室提前协调资源,并可通过实时音视频,实施对中毒患者院前救治的远程指导,加强院前急救-院内急诊衔接,实现上车即入院与专科救治前移。若配备功能强大的救护车作为移动ICU和移动毒物检测[4],提供中毒的院前精确诊断和较为复杂的治疗,更能提高中毒的院前救治水平,实现中毒救治院前ICU化。

一站式急诊中毒救治平台。流程是急诊中毒抢救成功的关键。通过对急诊平台的物理整合,设置中毒门诊、中毒抢救复苏室和中毒病房,将抢救室急救与中毒病房∕EICU无缝对接的急救流程再造,从中毒患者接诊到检验检查到血液净化再到EICU单位准备等六个方面进行流程优化, 在急诊科内快速完成诊断和治疗的所有流程和管理,中毒救治团队通过平台进行实时协作,实行急诊中毒一站式的救治。通过急救信息平台,对患者救治过程中的每一个环节的时间,尤其预检接诊时间、医生接诊及标本采集时间、与家属沟通时间、洗胃时间以及血液灌流时间等几个重要的时间节点进行优化,提高急性中毒患者救治的时效性,并开展从院前、抢救室到中毒病房/EICU的院内全过程质控,提升中毒救治各个环节的质控管理和救治水平。

中毒抢救——监护——康复一体化。急性中毒患者,经过治疗好转后,可从EICU转至急诊综合病房进行后续治疗。如重症一氧化碳中毒患者,从EICU转出急诊综合病房,继续高压氧、营养神经等处理。中毒患者的康复治疗应尽早开始,或转诊到联盟内的基层医院进行康复治疗。患者出院后可继续到中毒门诊进行复查及随访,根据患者的恢复情况,给患者合理康复的建议。

通过院前、院内中毒救治流程再造,形成院前急救—中毒门诊/抢救室—中毒监护(中毒病房/EICU)—中毒康复的一体化、高效的中毒救治模式,缩短急性中毒患者抢救时间,可有效地提高抢救效率和成功率。

3 多科联合,提高中毒危重症救治能力

中毒常涉及多系统多脏器功能损害,如中毒性肾损伤、中毒性肺损伤、中毒性脑病、中毒性心、肝损害等。中毒危重症的救治仅依靠急诊或某一专科的技术力量难以完成,还需注重多学科联合诊治的问题,才能群策群力、精诚合作,综合救治,方可达到力遏顽毒、佑护生命的目标[5]。有专家建议打造急诊医学为主和团队合作院内中毒救治体系[6],有的医院还成立中毒急危重症多学科联合委员会,以期提升中毒急危重症的综合救治水平。

多学科诊疗(multi-disciplinary treatment,MDT)模式,即由多学科专家围绕某MDT模式通常指针对某一种或某一系统疾病的病例进行讨论,在综合各学科意见的基础上为患者制定出最佳的治疗方案的治疗模式[7]。成立以急诊医学为主、多学科(临床药学、肾内科、呼吸内科、神经内科、高压氧、医学影像、精准医学检验等)专家组成的中毒危重症MDT,完善相关管理制度和紧急响应流程,对中毒危重症时迅速启动响应程序,及早介入,以提升中毒危重症的综合救治能力,提高救治成功率和改善患者预后,并对中毒急危重症的规范诊疗起到积极的推动作用。

中毒专科临床药学服务。急诊医生临床抢救工作繁忙,且临床毒理学、毒物学、毒代动力学、毒物检测等专业知识相对薄弱,已经成为急诊人独立救治中毒的短板,而临床药师若能够参与中毒救治,在中毒解救、抢救支持和个体化药物治疗方案制定中可以发挥积极作用[8]。目前,临床药师参与中毒危重症救治的形式,普遍是药师会诊或临床药师参与中毒MDT,指导与协助中毒危重症患者的救治。早在上世纪70年代,国外少部分医疗机构开始配备急诊临床药师,到2015年,全美有58%的医疗机构配备了急诊临床药师,除提供用药咨询外,参与医药联合查房或独立药学查房[8]。而在我国医院专门配备急诊临床药师不多,且中毒方向的急诊临床药师更少。我们应该重视急诊临床药师的培养与作用,并抓紧培养中毒方向的临床药师,为危重症中毒患者的救治提供高质量的药学服务。

急诊中毒临床药师应在中毒救治中发挥作用,让他们参与中毒抢救,对中毒抢救药品的使用进行指导,指导解毒剂的选择和合理使用。与急诊医师一起开展临床查房,或根据需要有针对性地对急诊住院患者进行药学查房,参与诊疗方案的制订与药物重整,并实施药学监护[9],为临床提供循证医学证据、调整优化患者治疗用药方案,中毒患者出现肝肾功能受损等情况时指导个体化选择药物或剂量调整,协助开展毒物检测和血药浓度检测,以及中毒科普宣教等,并鼓励急诊临床药师积极参与中毒临床研究工作。

4 把握机遇,加快中毒专科的建设

随着急诊医学和急诊亚专业的发展,在许多教学医院大型三级甲等综合医院,已初步形成以临床中毒救治为亚专业的学科建设。但是,从事中毒方向临床和科研工作的专业技术人员匮乏、中毒检测和救治设备落后仍然突出,现有的中毒应急救治能力已显得严重不足,落后于时代的要求[10]。疫情既是挑战又是机遇,各级政府、医院对突发公共卫生事件和急诊科的建设高度重视,我们必须把握机遇,加快中毒专科建设,提升急诊中毒应急救治水平与科研能力。

加强专业中毒救治团队培养。中毒救治专业团队主要由从事急诊、ICU、临床检验、高压氧、血液净化和医学影像等专业人员组成。要加强专业中毒救治人员的培训,规范中毒临床救治流程与诊疗操作,能够专业地进行毒物洗消、清除操作,熟练运用脏器功能及生命支持技术,掌握毒物检测能力,建立专业化的、训练有素的专业中毒应急救治队伍。并加强中毒救治学术交流与合作,通过加强对联盟医院中毒救治专业人才培训与指导,加强中毒专科人才队伍建设,打造区域中毒救治专业技术团队。

加快学科融合的中毒科研团队建设。科研是中毒专科团队发展进步的基础。研究各种急性中毒疾病的发病特点、发病机制、提高诊治水平、降低发病率和病死率,是急性中毒领域研究者共同的目标[11]。利用循证医学明确急性中毒疾病发病规律、开展大范围内流行病学调查,仍是未来急性中毒流行病学研究的重要方向。建设以急诊医学科、临床药学、流行病学、精准医学、临床医学研究所等相关学科专家组成的学科融合的中毒科研团队,结合本地区中毒流行病学特点,以临床问题为导向,重点围绕农药中毒、毒蛇咬伤、海洋生物毒素开展中毒临床研究,联合人工智能及大数据,开展急性中毒领域的真实世界研究,加强中毒重点实验室建设和院校合作,加强成果转化与医工融合,是后疫情时代急诊中毒科研的方向。

加快推进生物标本库与中毒数据库建设。区域中毒网络数据平台是中毒救治联盟合作的重要基础,也是监控区域内中毒动态的工具,通过中毒数据平台建立数据库。在中毒数据库建立的基础上,还可以研发智能辅助系统,可以帮助临床医生在处理少见的中毒时提供临床诊断和治疗的依据[12]。建设中毒数据库,实现区域内中毒的实时监控和预警,为中毒的防治工作提供及时的决策依据,也可以作为临床研究数据,对中毒的研究开展具有十分重要的意义。中毒生物样本库标准化建设进程缓慢,大部分医院没有建设中毒生物样本库,影响中毒科研的持续发展。推进中毒生物样本库标准化建设进程,提升临床生物样本库内涵建设,实现资源共享和样本库可持续发展时不我待。

5 智能赋能,提升中毒诊疗水平

近年来尤其是三年疫情,人工智能的飞速发展深刻地影响了我们的社会生活。人工智能技术的应用非常广泛,包括中毒防治体系的变化。人工智能的出现为中毒的防治体系带来了新的思路和方法。人工智能三大要素是算力、大数据和算法,算法是人工智能发展的核心关键之一。人工智能算法在急诊中毒方面的应用具有广泛的应用前景,可以为急诊医生提供更准确、更快速的诊断和治疗建议,提升中毒诊疗水平。它在急诊中毒方面的应用主要包括中毒预警、中毒诊断和中毒治疗以下三个方面。

中毒预警。人工智能算法可以对大量数据进行处理和学习,并通过分析患者的临床表现和实验室检查数据,结合人工智能算法可以预测药物的急性毒性,提高预测的准确性。有研究基于中毒数据系统数据的回顾性队列研究,并结合支持向量机和决策树两种机器学习算法构建了二甲双胍中毒的预警模型[13];有研究认为,逻辑回归是预测急性曲马多中毒所致癫痫发作的优越模型[14]。

中毒诊断。人工智能算法可以通过对中毒患者的临床信息和血液标本等进行分析和识别,帮助医生进行中毒的诊断。有研究表明,使用毒物数据系统的数据结合CatBoost和LightGBM等机器学习算法,可以有效识别八种药物的中毒类型(对乙酰氨基酚、阿司匹林、苯二氮卓类药物、安非他酮、钙通道阻滞剂、苯海拉明、锂和磺脲类药物)[15]。无需百草枯浓度数据的血常规检测结合支持向量机机器学习算法,可初步确定百草枯中毒的毒性和预后,是评估百草枯中毒预后的额外工具和创新方法[16]。同样,极限学习机算法结合血液样品的代谢物可用于早期诊断百草枯中毒,所提方法具有优异的准确率、AUC、灵敏度和特异性,分别为91.64%、91.56%、91.33%和91.78%[17]。也有研究认为,基于代谢组学数据的支持向量机判别模型,有望成为诊断百草枯中毒的有力新工具[18]。

中毒治疗。人工智能算法可对大量的急诊中毒相关医学数据进行分析和学习,为医生提供中毒的治疗建议和预防措施。有研究提出了一个基于主动感知的系统框架,并构建一个名为“Digital Snake”的多模态数据集,用于构建识别蛇咬伤、相关治疗的管理辅助平台,并作为患者和医生的决策支持系统[19]。

人工智能算法在急诊中毒方面具有广泛的应用前景,可以为急诊医生提供更准确、更快速的诊断和治疗建议。人工智能算法在急诊中毒方面的应用也存在一些挑战和限制,如数据采集和清洗、算法选择和优化等方面的问题。此外,人工智能算法模型的可解释性也是一个重要的挑战,需要进一步解决。

智慧赋能下的人工智能技术将是急诊未来的重要发展方向,智能急诊必将引领急诊医学的未来。人工智能赋能中毒诊疗,未来已来,我们需要学习掌握人工智能技术,以提升中毒诊疗水平。

6 总结

后疫情时代急诊中毒应急与能力建设,应紧紧围绕如何提升中毒应急救治水平和降低中毒患者病残率与病死率为出发点,推进区域中毒联盟和中毒救治联动平台建设,加强中毒救治区域协作与中毒一体化救治,构建适应本地区的中毒应急救治体系,按照急诊急救大平台建设要求,进行中毒救治流程再造,实现院前急救-中毒抢救-中毒监护-中毒康复的一体化,加强中毒专业队伍建设,培养专业中毒救治团队与研究团队,开展中毒多学科联合救治,建设高水平的中毒实验室和中毒生物样本库与数据库,应用信息化手段与人工智能技术,提高中毒救治水平和临床科研能力,促进中毒专科的持续发展。