输尿管镜下气压弹道碎石术在输尿管中下段结石患者治疗中的应用价值

孙 镭 石红林 郝建伟

1 河南省平顶山市第二人民医院急诊科 467000; 2 河南省人民医院泌尿外科

输尿管中下结石是常见泌尿系疾病,多因输尿管息肉、输尿管狭窄引起结石嵌顿所致,其发病率较高,且随着生活方式变化呈上升趋势[1]。随着病情进展可导致输尿管堵塞,诱发尿路感染、肾积水、输尿管恶性病变等并发症,对患者生命安全造成严重威胁[2]。手术作为输尿管中下段结石主要治疗手段,其方式较多,如输尿管激光碎石术、体外冲击波碎石术、输尿管镜下气压弹道碎石术(URSL)等,均能清除结石,缓解患者症状,然而实际临床发现上述治疗方式会造成结石残留,影响预后恢复[3-4]。经皮肾镜碎石取石术(PCNL)具有结石清除效果显著的特点,在上尿路结石的临床治疗中应用较为广泛[5]。然而关于PCNL治疗输尿管中下段结石临床报道较少。选取本院60例输尿管中下段结石患者分组研究,旨在探究URSL和PCNL的临床价值,现将具体内容报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2019年7月—2021年7月本院收治的60例输尿管中下段结石患者,经临床诊断结合影像检查,符合《肾脏和输尿管结石的评估和管理》中输尿管结石相关诊断,且结石位于输尿管中下段。纳入标准:均为男性且为初次取石者;符合手术相关指征;认知功能正常者;患者或家属签署知情同意书。排除标准:恶性肿瘤确诊者;凝血机制障碍者;过于肥胖者;脏器功能异常者;输尿管畸形或狭窄者;泌尿系统严重感染者;近期结石嵌顿紧密者。随机数字表法将患者分为研究组和激光组。两组一般资料对比无显著差异(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 术前准备:入院后患者完成相关检测。由高资历医师依照泌尿外科手术操作要求进行手术。仪器:输尿管镜[沈阳沈大内窥镜有限公司,规格:SNJ-1型,批准文号:辽食药监械(准)字2013第2220107号]、气压弹道碎石系统(安和公司,规格:CQS-01,批准文号:20153010828)、斑马导丝(湖北中保龙医药有限公司,规格:0.032in,批准文号:苏械注准20152401292)、输尿管导管[上海上医康鸽医用器材有限责任公司,规格:BZ,批准文号:沪食药监械(准)字2013第2661127号]。

1.2.1 研究组实施URSL,具体操作:患者取截石位予以硬膜外麻醉,消毒铺巾;灌注泵注水,置入输尿管镜直至膀胱,探查无异常确认患侧输尿管开口良好,斑马导丝引导下沿输尿管腔以下压旋转法送至结石位置,确保术野清晰,降低灌注水压,探查结石大小、形态、数量及周围组织情况;置入气压弹道碎石针,以碎石探头将结石轻压至侧壁,启动碎石系统,根据结石情况调整碎石模式,将结石碎成约3mm碎块,大体积结石以取石网或取石钳取出,小体积自行排除,留置D-J管;操作过程严格控制灌注水压,D-J管留置3d左右拔除。

1.2.2 激光组实施PCNL,具体操作:患者麻醉取位均同研究组,患侧输尿管逆行置入输尿管导管至结石下方,留置导尿管并予以固定;患者改俯卧位,垫枕抬高腹部,充分暴露术区;经输尿管导管注水增加肾积水程度,超声引导下于腋后线和肩胛线中点位置进行肾脏穿刺,成功后退出针芯,可见尿液流出,置入导丝并予以固定;扩张操作通道,置入输尿管镜,以激光技术碎石,灌注泵冲洗碎石,部分碎石以取石网或取石钳取出,放置双J管,经皮肾通道留置硅胶管。术后均给予常规给予抗感染处理及对症干预。

1.3 观察指标 (1)治疗效果,包括术后1次结石清除率,术后3个月结石清除率。结石清除成功:行B超或腹部X线检测输尿管无结石残留;1次手术后检查输尿管无结石残留,即是1次性结石清除成功。(2)围术期指标。包括手术时间、术中出血量、住院时间。(3)术前及术后3d炎症介质水平。采集5ml静脉血,常温静置,离心10min分离血清冷藏待测。以免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP)水平,酶联免疫法测定血清单核细胞趋化因子(MCP-1)、白介素-10(IL-10)水平,免疫层析法检测血清降钙素原(PCT)水平。试剂盒(CRP:光景生物科技有限公司,MCP-1、IL-10:山东莱博生物科技有限公司,PCT:广州万孚生物技术股份有限公司)。(4)术前及术后3d肾功能损伤指标水平,以全自动生化分析仪(希森美康公司,规格:BX-3010,批准文号:20172400586)检测血清血肌酐(Scr)、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)、胱抑素C(CysC)水平。(5)并发症发生情况,包括肾绞痛、尿路感染、血尿、肾周积液等。

2 结果

2.1 治疗效果 研究组术后1次结石清除率低于激光组(P<0.05);术后3个月两组结石清石率无显著差异(P>0.05)。详见表2。

表2 两组结石清除率比较[n(%)]

2.2 围术期指标 研究组术中出血量低于激光组,手术时间、住院时间短于激光组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组围术期指标比较

2.3 炎性介质水平 术前两组血清CRP、IL-10、PCT、MCP-1水平对比无显著差异(P>0.05);术后3d两组血清CRP、IL-10、PCT、MCP-1水平较术前上升,但研究组低于激光组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组炎性介质水平比较

2.4 肾功能损伤指标 术前两组血清NGAL、SGr、CysC水平对比无显著差异(P>0.05);术后3d研究组血清NGAL、SGr、CysC水平与术前对比无显著差异(P>0.05);术后3d激光组血清NGAL、SGr、CysC水平较术前升高(P<0.05);术后3d研究组血清NGAL、SGr、CysC水平低于激光组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组肾功能损伤指标比较

2.5 并发症发生情况 两组并发症总发生率(12.50%、25.00%)无统计学差异(χ2=1.558,P=0.212>0.05)。详见表6。

表6 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

输尿管中下段结石为男性常见泌尿系疾病,未及时接受治疗,易造成输尿管、肾脏不可逆损伤。其基本治疗原则为彻底清除结石,恢复输尿管生理形态,减轻症状,提高患者生活质量[6-7]。随着医学技术发展,输尿管碎石术、PCNL逐渐取代开放性手术成为泌尿系结石主要治疗手段。PCNL多采用激光脉冲将结石碎成不同形态,并连接负压引流装置,能提高结石清除效果,然而在操作过程中造成组织损伤,一定程度影响术后恢复[8-9]。而URSL则是利用压缩气体驱动手柄内子弹体形成脉冲运动,达到碎石效果,该术法操作简单,治疗周期较短;经自然通道能避免穿刺损伤,且操作过程无电能,不会造成热损伤,患者术后恢复较快;此外能减轻患者经济负担[10-11]。然而临床对于何种术式为输尿管中下段结石最佳治疗方案,尚存争议。

本文显示,研究组术中出血量低于激光组,手术时间、住院时间短于激光组,提示URSL能优化手术路径,缩短康复进程,其原因可能与该术法经人体自然操作通道实施手术,组织损伤较轻有关。研究组术后1次结石清除率低于激光组,可能是PCNL取石过程连接负压吸引装置,体积较小结石碎块易排出有关。而术后3个月两组结石清石率、并发症总发生率比较无统计学差异,证实URSL与PCNL高效性和安全性,究其原因在于输尿管小体积结石逐渐随尿液排出有关。

此外手术操作易造成组织损伤,致使大量炎性介质释放,诱发机体炎性反应,加剧组织损伤[12]。CRP是急性反应蛋白,其水平与机体损伤程度呈正相关。IL-10具有免疫调节和免疫抑制作用,能减轻炎症反应对机体损伤,而过度表达会产生免疫抑制,对组织造成损伤。PCT为机体炎症敏感性标志物,在评估泌尿系结石术后局部感染中具有重要作用。MCP-1为趋化因子,会促使多种炎性介质释放,激活炎症级联反应加剧组织损伤。本文结果显示,术后3d研究组血清CRP、IL-10、PCT、MCP-1水平低于激光组,提示URSL能减轻炎性刺激,降低组织损伤,也是住院时间短的重要原因之一。相关研究显示[13-14],炎症反应和手术操作造成的机体功能改变也是评估手术效果的重要指标,NGAL、SGr、CysC为肾功能损伤标志物,肾脏损伤后,肾组织滤过膜遭到损坏,NGAL、SGr、CysC进入循环系统,在血液中呈高表达状态,能反映患者肾功能损伤程度。本文结果显示,术后3d研究组血清NGAL、SGr、CysC水平未发生显著变化,激光组血清NGAL、SGr、CysC水平较术前升高,且研究组低于激光组,其原因为:URSL操作经人体自然通道,对肾脏实质损伤较小,而PCNL需建立肾脏操作通道,造成肾脏机械性损伤,同时灌注液产生高水压也是导致肾功能损伤的重要原因。

综上所述,URSL与PCNL治疗输尿管中下段结石均能取得较理想的临床疗效,且安全性相当;PCNL能提高短期结石清除率效果;而URSL能优化手术路径,减轻炎性反应,改善肾功能,缩短康复进程。