腹腔镜下不同入路手术治疗右半结肠癌的临床疗效对比

宫业宏 白宏宇 陈天龙

天津大学新城医院外科,天津市 300192

结肠癌是目前人群消化系统内的常见恶性肿瘤种类[1]。在结肠癌的早期阶段往往缺乏典型的临床表现,确诊较为困难,疾病的漏诊风险较高[2],而进入中晚期阶段之后,采用手术治疗成为十分必要的策略。结肠癌病灶的位置分布不一,其中以右半结肠癌的病变范围更广,局部解剖结构复杂,所以在实施手术切除的过程中遭遇的困难较大[3]。目前对于右半结肠癌一般使用根治性切除的方法作为标准术式,有研究显示该种术式具有操作时间短、失血量低、预后良好的优势,疗效得到认可[4-5]。但是在右半结肠癌的切除过程中,腹腔镜操作的危险因素依然较多,特别是对于手术入路的选择,仍存在不小的争议。右半结肠手术的平面主要由融合筋膜间隙、横结肠后间隙、Toldt间隙所构成,一般在借助腹腔镜操作的前提下采取头侧入路以及尾侧入路,但是对于2种方案联合使用的方法尚缺乏足够的报道数量。本文选择2019年1月—2022年6月在两家医院完成右半结肠癌腹腔镜手术治疗的64例患者的资料进行回顾性分析,探讨头尾结合入路以及完全头侧入路的手术效果差异。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选择2019年1月—2022年6月在天津大学新城医院和天津海滨人民医院完成右半结肠癌腹腔镜手术治疗的患者64例,依据手术入路的差异将其分为2组,每组32例。其中对照组男21例,女11例;年龄(57.37±10.35)岁,体质指数(BMI)(23.25±4.35)kg/m2;基础疾病:高血压7例,糖尿病10例,血脂异常11例;肿瘤部位:盲肠7例,升结肠17例,肝曲8例;肿瘤直径(3.37±1.89)cm;淋巴结转移:是4例,否28例;TNM分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期14例,Ⅲ期10例;肿瘤分化程度:高分化11例,中分化17例,低分化4例。观察组男23例,女9例;年龄(60.24±11.63)岁,BMI(23.38±4.71)kg/m2;基础疾病:高血压9例,糖尿病8例,血脂异常7例;肿瘤部位:盲肠7例,升结肠20例,肝曲5例;肿瘤直径(3.45±1.91)cm;淋巴结转移:是6例,否26例;TNM分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期17例,Ⅲ期8例;肿瘤分化程度:高分化12例,中分化18例,低分化2例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 选择标准 (1)纳入标准:①患者确诊为右半结肠癌并接受腹腔镜下手术治疗,诊断标准依据《2021年V2版NCCN结肠癌临床实践指南》[6],TNM分期Ⅰ～Ⅲ期,手术前经结肠镜活检后证实病变性质;②患者年龄>18岁且<65岁,性别不限;③患者围手术期数据完整,满足分析需要。(2)排除标准:①患者患有肠穿孔、肠梗阻等影响手术切除操作的疾病;②肿瘤细胞已经发生体内远处转移或合并其他癌变;③具有凝血功能障碍或长期服用激素类药物;④同时参与其他医学科研项目研究。

1.3 方法 观察组患者采取头尾结合入路方法:常规麻醉之后将患者摆为平卧位,借助腹腔镜完成腹腔内情况探查。游离胃结肠韧带、横结肠系膜,暴露横结肠系膜前叶。沿胰腺下缘,自左向右沿横结肠系膜离断,将横结肠系膜前叶切除。暴露结肠右静脉和Henle干,同时保证横结肠下方暴露在手术医师的视野之内。调整患者体位为头低脚高位。将靠近血管的肠系膜游离至Toldt间隙。从尾侧向头侧扩展到十二指肠、胰腺等,向肠系膜上静脉左侧延伸,并向右侧扩展至结肠旁系膜,完成淋巴结清扫。切断肠系膜及结肠血管,在上腹部中间位置做一长度3cm左右的切口,把游离后的肠管取出,切除肿瘤。对照组患者采取完全头侧的入路方法:腹腔镜操作过程同观察组一致,牵拉网膜,分离胃结肠韧带、网膜的右侧部分,暴露横结肠系膜前叶。沿着胰腺下缘自左向右切开横结肠系膜前叶,进入Todlt间隙。暴露结肠静脉,选择胃网膜右侧静脉汇合点完成右结肠静脉离断,后转向横结肠下。垂直抬升横结肠系膜,从根部断开结肠动脉、右结肠动脉,切开横结肠系膜。拉起回结肠血管,利用右侧融合筋膜间隙游离结肠动静脉,结扎后在动静脉根进行离断。离断终末端的边缘血管以及肠系膜,沿融合筋膜间隙,右侧结肠向侧面进行游离完成切除操作。

1.4 观察指标 (1)对比2组的手术相关指标,包括手术时长、引流管拔除时间、失血量、淋巴结清扫数量、术后排气时间、术后首次进食时间、住院时间。(2)对比2组的手术并发症情况,包括肺部感染、切口感染、吻合口瘘。

2 结果

2.1 2组手术相关指标比较 观察组的手术时长、引流管拔除时间短于对照组,失血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组的淋巴结清扫数量、术后排气时间、术后首次进食时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术相关指标比较

2.2 2组手术并发症发生情况比较 2组手术并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.000,P=1.000>0.05)。见表2。

表2 2组手术并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

利用腹腔镜的微创手术治疗结肠癌的效果已经得到普遍的认可,但是部分学者仍然提出在该种术式之下不同的手术入路可能导致围手术期效果的差异,这对于患者的转归也会产生一定的影响[7-8]。鉴于右半结肠癌的复杂性,因此针对该种病灶的手术入路也是临床研究的重点之一。直至目前,关于各种手术入路的优劣仍然存在不小的争议,有研究认为,采用侧方入路具有最佳的操作便利性,可重复性好,同时医疗花费也相对较低[9]。也有研究结果指出,头侧入路对于一般医师的掌握难度更低,且治疗效果更好[10]。

无论何种入路方式均具有一定的优点,但同时也有缺陷[11-12]。本文中对照组采用完全头侧入路的方法,该种方法一般在胃大弯的中点将大网膜切开,容易对静脉壁构成损伤,腹腔镜的操作可能使分支血管损伤失血并诱发后续的并发症出现。肠系膜的血管分支及右结肠的解剖结构复杂,若手术患者肠系膜厚度较高,血管不明显,导致医师的操作难度提升;若患者的肠系膜厚度偏低,则可能在操作过程中导致肠系膜受损而波及周边的其他器官,这均导致外科手术操作以及腹部解剖的难度上升,由此也会增加手术耗时。因此本文中将尾侧入路以及头侧入路的优势相结合,形成头尾结合入路方式,并对比其与完全头侧入路的效果差异。

本文结果显示,观察组患者在手术耗时、失血量、术后引流管拔除时间等方面均优于对照组,较好地说明了头尾结合入路具有一定优势。头尾结合入路方式较好地秉承了在大距离上控制与肿瘤间接接触的思路,进入融合筋膜的空间是为肠系膜血管分支准备创造条件,降低手术操作的风险。实施该种操作的优势主要是可以快速进入融合筋膜间隙,肠系膜血管局部解剖结构较为清晰。选择小肠系膜与后腹膜的交界处为入口,切开后可以直接进入到融合筋膜间隙内,最大限度地清除局部的肠系膜。头侧入路可使头侧的结肠静脉更容易暴露,且将结肠静脉从头侧方游离,可以利用尾侧入路融合肠系膜血管的根部以及结肠静脉。该种操作方式将以往操作中复杂的血管处理方式简单化,使医师的操作更加便利,同时也符合手术需遵守的无瘤原则。在手术过程中,可较好地保持肠系膜张力水平,操作医师也便于寻找到解剖平面,缩短手术耗时且保持清晰的手术视野。可以认为头尾结合入路方式在一定程度上避免了不必要的损伤,降低了出血量,特别对于血管的处理方式具有优势,另外也可以防止病灶残留在腹腔中。

观察组采用的头尾结合入路操作过程中,医师不必更换位置,与助手的配合更加便利。将腹膜和右肠系膜根间的黄白交界线作为操作的起点,肠系膜根部可以完全暴露并沿黄白交界线切开,可迅速进入手术位置。术前将局部的血管和淋巴结游离结扎并完成淋巴结清扫,降低了手术操作过程中癌细胞脱落以及植入腹腔的可能。该种联合入路的方式使手术更加可控,避免了肠系膜的过度损伤,降低了手术操作的风险。

综上所述,利用头尾路结合入路的方式完成腹腔镜下右半结肠癌根治手术,可有效降低患者的手术创伤,且不增加术后并发症。