周懿婕
【摘 要】年轻恒前牙未发育完全,复杂冠折和冠根折导致的大面积缺损修复存在难度。在尽可能保存活髓、保留牙根和维持牙槽骨形态的情况下,对复杂冠折行断冠再接、纳米树脂修复、贴面和全冠修复行缺损修复;对冠根折患牙采用冠延长术、正畸联合牵引术、外科手术冠向复位术、牙根保留术等维持牙根、牙龈和牙槽骨的正常形态,在上方再行冠方修复。本文就上述相关手术及治疗方法进行分析,旨在为临床前牙冠根美学修复治疗提供一定参考。
【关键词】年轻恒牙;冠折;冠根折;美学修复
中图分类号:R783 文献标识码:A 文章编号:1004-4949(2023)13-0188-04
Aesthetic Restoration of Complex Crown and Root Fractures in Young Permanent Anterior Teeth
ZHOU Yi-jie
(Affiliated Stomatological Hospital of Zhejiang University School of Medicine/Oral Medicine of Zhejiang University/ Zhejiang Clinical Medical Research Center for Stomatological Diseases/Zhejiang Key Laboratory of Stomatological Biomedical Research/Institute of Cancer Research of Zhejiang University/Zhejiang Engineering Research Center for Oral Biomaterials and Instruments, Hangzhou 310000, Zhejiang, China)
【Abstract】It is difficult to repair large area defects caused by complex crown and root fractures due to incomplete development of young permanent anterior teeth. Under the condition of preserving vital pulp, preserving tooth roots, and maintaining alveolar bone morphology as much as possible, defect repair should be performed on complex crown fractures through crown restoration, nanoresin restoration, veneer and full crown restoration. For teeth with crown root fracture, crown lengthening surgery, orthodontic combined traction surgery, surgical coronal reduction surgery, root preservation surgery, etc. are used to maintain the normal shape of the root, gingiva, and alveolar bone, and then crown restoration is performed above. In this paper, the above related surgery and treatment methods are analyzed, in order to provide some reference for clinical anterior crown root aesthetic repair treatment.
【Key words】Young permanent teeth; Crown fracture; Crown root fracture; Aesthetic restoration
牙外伤是青少年常见急诊之一,最常发生于上颌中切牙,不同文献报道男女比例为2.3~1.07∶1[1],其中最常见为硬组织和牙髓损伤,葛阳等[2]研究报道显示,在硬组织损伤中,34.86%为简单冠折,17.66%为复杂冠折,11.87%为冠根折。简单冠折未暴露牙髓,远期预后相对良好。而复杂冠折及冠根折硬组织缺损较大,牙髓暴露,远期预后欠佳,甚至可能导致牙齿缺失,对美观影响大,前牙区牙齿缺损及缺失对于青少年期的人际交往和心理健康也存在一定影响。因此,本文对复杂冠折及冠根折的美学修复方式进行综述,为临床决策提供思路。
复杂冠折即冠折露髓,损伤累计牙釉质、牙本质和牙髓组织。复杂冠折在牙外伤中发生率较高,治疗的要点是尽可能地保存活的牙髓组织以促进牙根继续发育。对于牙髓,常采用直接盖髓术、部分牙髓切断术和冠髓切断术[3]。对于进行适当牙髓处理后的残冠,想要良好的远期预后,完善的冠方封闭也是必不可少。目前,根据断冠是否存留、残片的大小、断端能否复位、缺损大小及位置等,选择断冠再接、纳米树脂修复、贴面及全冠修复等方式恢复牙冠外形和功能。
1.1 断冠再接 断冠再接是对于复杂冠折是一种相对操作简便、效果极佳的临时性修复方式[4]。国外文献报道[5],断冠再接后5年成功率可达90%。在断冠未出现粉碎性断裂、能够实现良好的对位、外伤后保存在合适介质中、未出现严重脱水色泽改变的条件下,首先推荐断冠再接。自体牙冠可以实现良好的牙齿外形、色泽,且完美符合个性化美学特点。也有学者认为,对于脱水超过24 h的断冠可以在生理盐水中浸泡超过1 d,进行再水化,可实现良好的粘接效果[6]。处理断面时,全酸蚀处理后显示出更好地抗折性能。在牙齿和断冠預备固位形也能明显增强粘接效果,包括釉质斜面、牙本质内沟、外部肩台、overcontour即唇面覆盖技术[7]。Karre D等[8]提出使用纤维增强复合桩的垂直沟技术(vertical grooves with fiber reinforced composite post technique),即在断冠再接后的唇面纸杯两条垂直与折断线的沟,放入纤维增强桩,结合复合树脂充填,该方法可以实现理想的美学效果和抗折性能。
1.2 纳米树脂修复 对于外伤后,牙冠未良好保存,或粉碎性折断,无法复位的断冠,不必强求自体断冠再接。随着材料的发展,纳米树脂材料也能实现令人满意的外形、颜色、透明度效果,结合不同粗细度的抛光器械,可以达到以假乱真的美学效果[9]。树脂修复可直接操作,分层堆积,也可取模型,雕刻蜡型后在硅橡胶导板辅助下进行外形修复。硅橡胶导板辅助下需要多次就诊,但直接椅旁操作时间减少,且舌侧边缘及外形恢复更理想[10]。对于髓腔内已行牙髓治疗的患牙,也可以结合髓腔内树脂和纤维桩固位,能够同时实现美学效果和机械性能。树脂修复操作便捷,性能优异,对牙周组织影响小,在边缘密合性能优于断冠再接[11],也是临床中应用最广泛的修复方式之一。然而由于树脂材料的老化导致颜色变化,边缘微渗漏导致的继发龋,是树脂修复失败的主要原因。
1.3 贴面及全冠修复 年轻恒牙外伤后的修复大多为临时、过渡性修复。青少年未完全建立稳定的咬合关系,前牙牙龈边缘也可能出现变化,因此,关于前牙的贴面和全瓷修复报道较少。随着材料学的发展,对于儿童磨牙,已见部分学者尝试使用铸瓷进行高嵌体修复。甚至有学者认为[12],选择合适的全瓷冠或贴面,龈上边缘也可以实现较好的美观效果。对于前牙区缺损,进行贴面或全瓷修复,需要在美观和牙周组织的健康中找到平衡,修复体边缘位于龈下2 mm以内,不会影响牙周组织的健康。陈亮等[13]使用聚合瓷修复年轻恒前牙外伤大面积缺损,3年观察效果良好。聚合瓷是一种新型复合材料,在耐磨性、抛光性、抗染色性能方面远优于传统树脂材料。同时它还有和牙釉质接近的磨耗性能,对颌牙友好;和牙本质弹性模量接近,能实现良好的边缘封闭。相比较传统瓷材料,价格便宜,可调磨修补,制作过程简单[14]。国内学者[15]使用IPS Empress 铸瓷贴面修复年轻恒前牙冠折缺损显示IPS Empress铸瓷表现出极佳的美观性能和边缘密合性,同时磨除牙体组织少,为年轻恒牙未来可能需要再次修复保留空间。王琪等[16]使用计算机辅助设计与计算机辅助制作(computer aided design and computer aided manufacturing,CAD/ CAM)技术修复上前牙外伤后变色,CAD/CAM椅旁采集患者口内信息,减少等待时间,且可以排除取模灌模过程中操作不当产生的气泡等问题,在临床中被越来越广泛地应用。CAD/CAM不仅可以制作瓷冠,还能制作树脂冠,通过计算机设计,辅助切割成形,能更好地恢复牙齿外形和凸度,保证良好的美观和强度性能之外,尽可能多地保留牙体组织。
复杂冠根折同时累及牙釉质、牙本质、牙骨质、牙髓和牙周组织,是最严重的牙外伤类型之一,发生率大约占外伤的5%~8%[17]。复杂冠根折多见斜行折断线至龈下甚至牙槽骨,牙龈生物学宽度常遭到破坏,预后未知性大,手术操作视野较差,治疗难度高,是临床口腔修复的难点。复杂冠根折常需要结合折断线的位置及其和牙龈、牙槽嵴顶的位置关系、剩余牙根长度、修复后冠根比、患者年龄、患牙牙根发育程度、患者及家长意愿等综合考虑,还可能需要正畸外科多学科联合处理。冠根折患牙的美学修复不仅涉及牙冠外形,也需要重视断冠或修复体稳定性,还需要更多地考虑牙周牙龈组织的健康。
2.1 冠延长术 当折断线位于龈下但在牙槽嵴顶上方时,可采用冠延长术,即将牙龈翻瓣,去除部分牙槽骨,使龈下断端暴露,成为龈上断端并恢复良好的生物学宽度,同时需要保证修复后冠根比,因此暴露的断根不宜过长。切龈和去骨可能会影响龈源线,影响美观,因此一般只用于折断线位于腭侧。部分折断线位于唇侧龈下1~2 mm时,可局麻下排龈或翻瓣,在直视情况下,在电刀和激光辅助下止血、隔湿,不影响粘接的情况下,行断冠再接。断冠松动未完全脱落的情况,可以不拔除断冠,行完善髓腔处理后,结合纤维桩或髓腔固位,直接原位粘接断冠。该方法可以减少出血带来的粘接的影响。Fornaini C等[18]研究发现,用Er∶YGA激光处理过的断面在粘接强度和酸蚀处理无显著性差异,但是在边缘封闭性方面更获得更好的效果。
2.2 正畸联合根牵引术 对于冠根折后无法断冠再接的残根,正畸联合根牵引术更适合折断线最低处位于牙槽嵴顶下方,骨内残留牙根长度较长,牵引后仍可实现理想的冠根比的患牙[19]。该方法是在牙髓牙根治疗接近完成、冠方修复时进行,必要时需要多学科联合。若患牙进行牙髓切断术,须在牙本质桥形成后进行正畸牵引。正畸牵引术将残根向冠方牵引,将断面从龈下移至龈上,它可以引导骨组织重建,形成新的生物学宽度,保障牙周组织健康,同时实现良好的龈缘美观[20]。有研究表明[21],正畸牵引联合冠修整术可以实现更好的美学效果,对于因外伤导致前牙不齐的患者,可以同时行早期矫治。正畸牵引需要轻力慢拉,治疗过程偏长,索引时间至少3个月牵引,牙根到达预期位置后还需要至少3个月的稳定期,因此对于多次就诊患者有困难的患者,并不是一种理想的治疗方式。
2.3 外科手术冠向复位术 随着牙槽外科微创技术的成熟与发展,外科手术冠向复位技术越来越多地被应用于复杂冠根折后的断根处理。该方法又称牙槽窝内移植,主要通过微创拔牙的方法将折裂线下方的牙根拔出,使龈下或骨下断端变为平龈或龈上断端,重建生物学宽度,必要时旋转牙根以增加牙周膜接触面积,并将长端位于唇侧以恢复理想的牙龈边缘,待牙齿在新的位置愈合后再行后期牙髓、牙周及冠部修复治疗。通常外科手术复位使用于成熟恒牙,牙根发育完成。对于年轻恒牙,若牙根发育大于nolla 8期或已接近完成,可以行根尖屏障术后再行外科复位[22];若根尖孔粗大,一般建議先行活髓保存术,待牙根发育完成后再行后续治疗。该法治疗周期短,操作快,适用于折断线位置地而不能接受正畸牵引的患牙。需要注意的是,薄龈型患者牙龈对各种侵害反应更大,更容易发生上皮损伤和附着丧失[23]。对于厚龈型患者而言,外科拔牙即刻意向性再植后牙龈边缘仍可恢复良好,薄龈型患者使用外科手术冠向复位时则应充分考虑术后牙龈缘的恢复情况,从而实现良好的红白美学。
2.4 牙根保留术 对于冠根折后过深,残留牙根过短,无法行后续桩冠修复的患牙,在控制感染的情况下,将残根保留,缝合龈瓣,并佩戴活动义齿式间隙保持[19]。这种治疗方法成为牙根保留术。残留牙根可以实现位点保存,维持牙槽骨的高度和宽度,尤其是唇侧,为成年后行种植修复或其他固定义齿修复创造良好条件。同时龈边缘也不至于过分萎缩。活动义齿式间隙保持树脂牙的颜色和形态,自凝塑料的颜色纹理都可以经过设计使之接近周围正常组织。国内也有报道使用隐形义齿行间隙保持[24],隐形义齿体积小,美观性能佳,但由于需要邻牙作为倒凹固位,对邻牙的牙周组织有一定损伤。若佩戴时间短,可过渡性使用。若患儿年龄较小,不建议长期使用。由于青少年骨骼发育,无论是活动义齿间隙保持还是隐形义齿,都需要定期更换,防止感染牙槽骨生长。
年轻恒牙外伤后首先应考虑保留活髓组织以促进牙根继续发育。在完善的牙髓治疗后,再考虑冠方修复。对于只涉及冠折的患牙,断冠再接、纳米树脂修复及贴面和全冠修复都能一定程度实现理想美学修复,预后整体尚可;而复杂冠根折的患牙,外伤程度重,需要更多考虑牙根的长度、牙髓的保留、牙槽骨的吸收、牙龈边缘的萎缩等情况,美学修复的实现相较更难。对于青少年而言,牙周组织和牙体组织的健康和功能应放在首位;其次,美学也是很重要的考量因素。青少年的外貌不自信可能导致社交障碍,从而影响心理健康。美学的标准因人而异,通常以被最多提及的红白美学为理想标准。“红”通常指牙龈,包括近远中龈乳头,边缘龈水平,牙槽嵴缺损,软组织形态、颜色、质地等。“白”通常指牙齿,包括牙冠的外形、质地、颜色、透明度等。在前牙区美学修复中,需要参照邻牙来恢复缺损、缺失牙的形态,利用技术和材料的发展,尽可能地实现理想的美学修复,达到令人满意的效果。
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编辑 柴泛宇