【评论】LIFT时代的马蹄形肛瘘

评论者：詹淑惠（南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京，210046； E-mail： zhans⁃huhui1998@126.com）；竺平（南京中医药大学附属医院肛肠科，江苏南京，210029；E-mail：zh⁃uping1978@163.com）

背景：马蹄形肛瘘是一种具有挑战性的良性肛肠疾病。本研究旨在评估不同瘘管修补术在马蹄形肛瘘治疗中的应用和成功率。

方法：这是一项回顾性病例系列研究，包括2006—2019年在单个三级诊疗中心接受马蹄形肛瘘治疗且至少随访一次的所有患者。排除年龄小于18岁或诊断为克罗恩病的患者。评估患者瘘管复发及大便失禁的情况。

结果：纳入68例患者，平均年龄为47岁，63%为男性，18%为吸烟者。79%的患者在治疗过程中需要挂线。在68例首次接受瘘管修补术的患者中，修补类型包括皮瓣推移术（15%）、括约肌间瘘管结扎术（ligation of intersphincteric fis⁃tula tract，LIFT）（35%）、瘘管切开术（31%）、瘘管栓塞术（12%）及瘘管切开+重建术（1%）。这些手术的复发情况如下：皮瓣推移术复发率为30%，LIFT 为21%，瘘管切开术为14%，瘘管栓塞术为88%，瘘管切开+重建术为0%。12 例复发患者接受了17次额外的手术后瘘管治愈。总的来说，在所有接受瘘管修补术的患者中，82%的患者的肛瘘得到治愈，12%的患者需长期挂线，6%的患者存在慢性瘘管。被治愈的患者中有13%出现大便失禁。所有患者的平均随访时间为1.1年，中位手术次数为3（1～11）次。

结论：马蹄形肛瘘作为一种复杂的肛肠疾病，超过80%的患者可以修补成功，但通常需多次外科手术。

【评论】马蹄形肛瘘是肛肠外科最具挑战性的疾病之一，在所有肛瘘中的占比为6.1%～8.8%[1-3]，在复杂性肛瘘中的占比为24.7%～36.3%[4-7]。2007年，括约肌间瘘管结扎术（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）作为一种新的保留括约肌的肛瘘术式被Roja⁃nasakul等[8]首次报道。该术式主要用于治疗单纯性肛瘘和部分复杂性肛瘘。一项纳入26项研究共1 378例患者（其中马蹄形肛瘘86例）的Meta分析显示，LIFT总体成功率为76.5%（95%CI为71～81.9；I2=86.7），总体并发症发生率为13.9%（95%CI为8.9～18.9；I2=94.4），大便失禁率为1.4%；亚组分析结果显示，与皮瓣推移术相比，LIFT 的治愈率较高（OR=1.77，95%CI为0.71～4.4，I2=0），并发症较少（OR=0.61，95%CI为0.08～4.57，I2=34.2）；马蹄形肛瘘（SE=0.018，P=0.002）、克罗恩病相关肛瘘（SE=0.014，P=0.02）和肛瘘手术史（SE=0.34，P<0.001）是手术失败的危险因素[9]。该研究纳入了单个中心15年间收治的68 例马蹄形肛瘘患者，对不同类型的肛瘘修补手术的应用情况和成功率进行了评估，尤其是LIFT，结果显示LIFT 初始成功率为79%，最终治愈率为88%，说明在瘘管修补方案中加入LIFT 可以改善括约肌功能，提高复杂瘘管的修补成功率。《肛瘘诊治中国专家共识（2020 版）》[10]、美国结直肠外科医师学会2022年发表的《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》[11]及德国S3 指南《肛周脓肿和瘘管》[12]均推荐LIFT用于治疗经括约肌型肛瘘。

目前尚无针对复杂性肛瘘的标准术式，LIFT 在复杂性肛瘘中的临床疗效及其对肛门功能的影响值得关注。有研究报道LIFT 治疗复杂性肛瘘的成功率为40%～95%[13]。FIAT[14]研究显示，42%的复杂性肛瘘患者在接受LIFT 治疗后瘘管愈合。有研究报道显示，LIFT 对半马蹄形和全马蹄形肛瘘的治愈率分别为61.5%～89%和40%～54.5%[15-16]，然而研究的数据相对有限，全马蹄形肛瘘样本量较小，仍需更大样本量的研究进一步验证。该研究是目前关于马蹄形肛瘘治疗的较大病例系列研究，中位随访时间与平均随访时间分别为4 个月和1.1年，随访时间较短，术前、术后未进行肛门测压，未采用成熟的大便失禁评分量表/问卷来评估肛门功能，且未见疗效及其他评价指标的标准和定义。未来仍需更有效的测量工具和严格定义进一步评估LIFT 治疗马蹄形肛瘘的长期临床疗效及安全性。随着肛瘘治疗理念与术式的不断更新，以LIFT 为代表的保留括约肌的肛瘘术式已成为新的治疗趋势，期待未来有多中心大样本量的前瞻性研究，为LIFT 用于马蹄形肛瘘提供更多循证医学证据的支持。