师瑞华应用牵摇顺筋法治疗陈旧性踝扭伤经验总结※

郭 恺,师瑞华

(北京按摩医院,北京 100035)

师瑞华主任医师现为第4批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师,北京中医药传承“双百工程”指导老师,硕士研究生导师,北京按摩医院知名老专家。师老从医一甲子,临床经验丰富,诊治伤科类疾病的临床手法操作颇具特色,尤其是在治疗关节损伤类疾病方面有独到的见解。临床上,师老主要针对关节损伤后早期失治误治、病情迁延不愈所致的关节疼痛及功能障碍等症状进行辨证论治,疗效极佳。笔者1年来跟随师老学习,现选取牵摇顺筋法治疗陈旧性踝扭伤为代表,总结整理师老诊治陈旧性关节损伤以“按动结合、理筋归位、对症取穴”三位一体的诊疗思路,并归纳具体手法操作,分享如下。

1 概述

踝扭伤又称足内翻或足外翻扭伤、崴脚等,包括踝部韧带、肌腱、关节囊等软组织的损伤,可发生于任何年龄,但以青壮年较多[1]。踝关节主要的功能是负重及行走,主要的运动方式是屈伸、内外翻,稳固性主要依赖于关节囊的包绕和韧带的固定。踝关节内侧的三角韧带较强韧,但其外侧由距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带这3条独立的韧带组成,结构较为松散,牵拉力并不集中,故损伤多出现于此。因此踝关节是人体负重最大的关节,也是人体关节中最易发生扭伤的一个关节[2]。若损伤后早期治疗不及时或自身重视不足导致踝关节失于养护,可出现踝关节持续不适乃至习惯性扭伤,最终发展为陈旧性踝扭伤。因大多数患者对本病缺乏足够重视,不能进行针对性的治疗,导致愈后不良的同时,可出现患侧与健侧下肢关节失代偿性疼痛,形成恶性循环,严重影响患者生活质量。陈旧性踝扭伤是发生率处于第1位的运动损伤,占全身关节、韧带损伤中的80%以上[3]。当踝关节扭伤后,患者失治、误治,未及时整复错位的关节、出槽的韧带,松解痉挛的肌肉,日久踝关节周围软组织纤维化,出现关节僵硬、步态不稳,甚至导致创伤性关节炎。因踝关节周围的肌肉、韧带力量不足,运动不协调,踝关节本体感觉受损而对相关肌肉的控制能力减弱,使踝关节变得不稳定,故极易疲劳或再次扭伤[4]。

中医认为,本病属“筋伤”范畴,又名“踝缝伤筋”,多属气滞血瘀证,气血不通,瘀阻经络,发为肿痛,日久血不荣筋,成虚实夹杂之证,病程缠绵,反复发作。《医宗金鉴》载:“为肿为痛,宜用按摩法,按其经络,以通郁闭之气,摩其壅聚,以散郁结之肿,其患可愈。”因此按摩疗法是治疗本病不可或缺的方法,具有疗效明显、患者痛苦少、便于掌握容易推广的特点。

2 牵摇顺筋法手法操作

2.1 基础手法 以右侧为例,患者取仰卧位,充分放松患踝。①医者一手固定患肢足远端,使踝关节保持中立位,另一手以掌跟在小腿下段至足背内外侧作按揉法,力度先轻后重,时间约1 min,接着在损伤部位至小腿下端施以由远及近的推法,反复操作5～8次,然后双拇指在损伤部位做理筋法,点按足临泣、陷谷。②医者双拇指在患肢胫骨外侧胃经、胆经循行路线做理筋法3～5次,点按阳陵泉、悬钟、足三里各30 s揉丘墟、解溪至商丘一线,点按申脉、照海,远端点按尺泽下2寸痛点及髂前上棘内侧痛点1 min。③嘱患者取俯卧位,医者双手拿揉患肢腓肠肌下端至跟腱3～5次,嘱患者屈膝,使患肢充分放松,拇指、食指、中指相对捻揉昆仑、太溪,点按阴陵泉、承山、后阳陵筋(后阳陵筋在腓骨小头后方筋节处)0.5 min[5]。

2.2 师氏特色牵动法

(1)踝关节顿牵法 患者取仰卧位,以右侧为例。医者右手拇指点按患足解溪,其余四指握于踝后,左手握住患足前部,双手协同固定患足,做充分的踝部绕环动作后进行纵轴牵引,到达最大程度后双手协同发力做快速轻巧的顿牵动作,可闻及踝关节弹响。

(2)踝关节按动法 ①踝关节屈伸按动法:医患体位同上,医者双手食指近侧指间关节桡侧分别点按患足商丘与丘墟附近痛点,两侧虎口环绕患足两侧与双拇指共同固定足背,两手发力使踝关节做直屈、背伸动作,在屈伸的同时双手食指做小幅度的理顺法,反复操作5～8次。②踝关节屈伸旋转按动法:以右足外侧疼痛为例,医者一手拇指点按踝部外侧痛点,另一手握足前部,先将踝部内翻、跖屈后做顺时针旋转动作,使踝关节外翻跖屈到最大角度后,两手协同发力,做踝关节的背伸动作,反复操作3～5 次。③踝关节远端按动法:医者一手拇指点按患侧髂前上棘内侧痛点或阳性反应物,同时嘱患者主动做踝关节屈伸旋转动作,随后医者双手拇指点按患侧阳溪、曲池,嘱患者重复活动患踝持续1 min。

2.3 师老理筋法要领 师氏理筋法独具特色,与传统的理筋法颇有不同。具体操作如下:将拇指指端、拇指指间关节或肘部放在肌肉的侧缘处,首先向该肌肉的另一侧缘的方向斜向深面用力,将其拉长或挤压,然后做滑动动作,目的是将挛缩的肌肉伸展,以解除其痉挛或挛缩状态。传统的理筋法只有按压和滑动两个动作,而师氏理筋法分为寻筋、控筋、展筋和理筋4个步骤,能更加有效地使短缩的肌肉变长,肌肉痉挛解除[6]。寻筋是指依靠手或肘的触觉在病变相关部位寻找挛缩的筋结(软组织慢性损伤后在体表可触及的点状结节、线状条锁等阳性反应物)。控筋是指用手或肘将筋结控制,使其不会来回滚动。展筋分为推筋和拉筋两种,推筋是在筋结靠近医者的侧缘使用向前推的力将该筋推住,拉筋是在筋结远离医者的侧缘使用向回拉的力将其牵拉住,以达到使筋结延展的作用。理筋是指以上步骤就绪后依靠医者身体带动手或肘部做滑动动作[7]。师氏理筋法主要作用于肌肉的侧缘,极少在肌腹上施术[7]。

3 典型病例

患者,男,37岁,2022年3月16日就诊。主诉:右踝关节疼痛、活动受限两年。患者两年前因运动不慎,右侧踝关节扭伤,随后踝部出现外侧肿痛,跟腱及足背外侧疼痛,行走及踝部活动时疼痛明显,跛行,休息及贴膏药后症状缓解,此后每遇劳累及运动过量均感踝部酸痛,踝关节活动僵硬不适,患踝习惯性扭伤5次。既往体健,否认药物与食物过敏史。查体:踝关节外观形态可,无肿胀,内侧韧带、距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带及下胫腓韧带附丽区广泛压痛,跟腱及跟骨结节压痛,足背外侧筋膜附着处压痛,活动度背屈20°,跖屈30°,内翻20°,外翻15°。踝关节内外翻韧带牵拉试验阳性。舌质暗,有瘀斑,苔薄黄,脉弦涩。辅助检查:X 线片示踝关节对位良好,无骨折及韧带撕脱。西医诊断:右踝关节陈旧性损伤。中医诊断:筋伤病,血瘀气滞证。考虑为瘀血阻络、经脉痹阻、筋肉受损所致。

给予牵摇顺筋法治疗,隔日1次,治疗10次后,患者感觉行走基本正常,踝部及小腿酸胀紧张感明显缓解,可短时间从事负重行走。查体:正常步态,右踝关节活动度背屈30°,跖屈50°,外翻30°,内翻15°。足背外侧压痛消失,跟腱附着处压痛明显缓解,内外踝周围压痛略缓解,踝关节内翻牵拉试验弱阳性,外翻牵拉试验阴性。继续治疗10 次后,患者症状消失,行走自如,可顺利完成负重蹲起、爬山、跑跳、打球等运动。

4 讨论

师老认为,本病属于中医“筋伤”范畴的“踝缝伤筋”,即筋出槽,骨错缝。师老认为筋伤后,瘀血产生,加之错位之筋阻滞经络,加重血瘀症状,因此血瘀、筋结是筋伤的关键。《医宗金鉴》曰:“跌打损伤之证,专从血论。”《圣济总录》载:“若因伤折,内动经络,血行之道不得宣通,瘀积不散,则为肿为痛。”《血证论》云:“凡跌打未破皮者,其血坏损,伤其肌肉则肿痛……凡是疼痛皆瘀血凝滞之故也。”踝关节扭伤局部筋伤则血脉受损,气血运行不畅,不通则痛。伤筋日久,血溢脉外,瘀阻脉络,使筋失其位,失于濡养,最终成本虚标实之证。治疗时师老强调以经筋经络辨证为基础,手法操作重点突出理筋、按动、点穴,在消除踝部疼痛的同时也要兼顾患者愈后,应有效恢复患侧踝关节活动度及负重能力,使双下肢恢复力学平衡,避免造成下肢其余关节应力性损伤。因此师老提出“按动结合、理筋归位、对症取穴”的治疗思路。

4.1 理筋顺筋,消除症状 师老认为,本病急性扭伤后转为慢性劳损性疼痛者甚多,不仅是患者自身养护不利及失治误治的原因,更是由于疾病导致患肢长期活动不利,筋骨失于濡养,经脉不通,瘀血阻络,致长期僵硬的踝关节功能减退,负重能力降低,严重者可出现创伤性关节炎。另外,长期的关节软组织粘连、肌张力异常会造成关节失稳等,最终引起步态异常,久之会导致患者足部各关节及沿运动链向上的近端关节承受过度的压力[8],不仅使患踝不易痊愈,同侧膝、髋部发生失代偿性疼痛,甚至健侧下肢也可因力学失稳而造成关节损伤而引发疼痛。因此,师老治疗本病以“筋伤之病必寻其伤筋之所”为依据,不仅在患处施术,也在与踝关节有力学相关性的部位进行操作。师老着重在患侧腓肠肌、跟腱、胫骨前外侧肌群及踝周韧带附着处仔细寻其伤处以感知损伤程度,正如《医宗金鉴》所言:“以手扪之,自悉其情……摸者,用手细细摸其所伤之处……筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走。”师老依据经络经筋辨证,认为本病与足阳明、足太阳、足少阳经筋受损有关。《灵枢·经筋》载:“足阳明之筋,起于中三指,结于跗上,斜外上加于辅骨,上结于膝外廉……其病足中指支胫转筋,脚跳坚。”“足太阳之筋,起于足小指,上结于踝……下循足外侧,结于踵,上循跟结于腘……其病小指支跟肿痛。”“足少阳之筋,起于小指次指,上结外踝,上循胫外廉……其病小指次指支转筋,引膝外转筋。”临床诊疗时在此3 条经筋循行路线寻找阿是穴及阳性反应物,操作时顺着肌纤维的走行方向或筋结的长轴做往返的理顺法,较小的筋结可只在其周边做捋顺法,较大的筋结可在筋上加按揉法或按压法[9],可有效改善踝周及其力学相关部位血液循环,进而促进炎症物质的吸收,降低软组织张力,更好地使筋柔、筋顺、筋展,从而消除患处疼痛。正如《素问·生气通天论》所载:“骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精,谨道如法,长有天命。”

4.2 牵摇拔伸,改善功能 按动疗法是北京按摩医院的特色治疗方法,师老经数十年临床经验凝练出多种按动类手法,并提出“全身无不可按,关节皆可以动”,其手法特色主要是动静结合、省时省力、简便有效。正如《吕氏春秋》所云:“流水不腐,户枢不蠹,动也。”《素问·举痛论》曰:“按之则热气至,热气至则痛止矣。”说明按动类手法可对损伤局部起到行气活血、散瘀消积、缓解痉挛、解除疼痛、滑利关节、恢复功能的作用。操作时,一手按住损伤部位(痛点),让患者主动或被动做关节屈伸、旋转运动,使其受伤的软组织充分展开,在压力作用下促进损伤部位的自然修复能力,达到局部软组织顺筋归位,从而缓解疼痛,解除功能障碍[10]。踝部的顿牵法可使踝周紧张的软组织得以放松,轻巧快速的顿牵动作使对位欠佳的关节归位,从而有效纠正解剖结构的异常,正如《医宗金鉴》所云:“或拽之离而复合,或推之就而复位,或正其斜,或完其阙。”通过局部按动手法有效改善关节与软组织的紧张状态,从而达到“骨正筋自舒”的效果。此外,师老根据多年经验,选取曲池、阳溪等处进行远端按动,既可用于治疗前期缓解疼痛敏感患者患处疼痛,也可用于治疗后消除患者残余症状。

4.3 用穴精妙,点线结合 师老临证时有针对性地对主症、兼症及症状、体征分层次取穴,采用点、线结合的方法,点即与踝关节相关的周围及远端的痛点、阳性反应物、腧穴,线为经络循行和肌肉走行的路线。因此,师老临床治疗本病时在局部用穴的同时联合经络循远端选穴、上下对应选穴、经验特色用穴等,讲究穴位之间的相互配合,以消除疼痛,恢复踝关节功能。在踝关节损伤局部选用丘墟、解溪、商丘、申脉,根据损伤对踝屈伸运动及负重的影响情况选用足临泣、陷谷、昆仑、太溪,临近与局部配伍使用可有效改善损伤局部及踝周受累部位的气血运行,起到化瘀止痛、行气活血的作用。正如《普济方》提出:“血行之道,不得宣通,瘀积不散,则为肿为痛,治宜除去恶瘀,使气血流通,则可复元也。”远端选用胫骨前外侧肌群的阳陵泉、足三里、悬钟及小腿后群肌的阴陵泉、承山,一方面,通过有效刺激支配踝关节运动的各肌起点,对踝部软组织起到良性作用以改善踝周环境;另一方面,阳陵泉为筋之会穴,悬钟为髓之会穴,二者对筋伤疾病均可起到良性调节作用。此外,师老根据多年临床经验总结出后阳陵筋、尺泽下2寸等经验穴可有效改善踝部功能,也可用于患者平日自我按摩以改善症状。