从肝论治体外受精-胚胎移植术后先兆流产※

霍 艳,陈 萍,朱俊楠,李宗远

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

随着三孩生育政策的实施,有生育诉求的高龄女性越来越多,但由于高龄、输卵管不通等因素无法自然受孕,需要运用辅助生殖技术。人类辅助生殖技术不断发展进步,体外受精-胚胎移植术(IVF-ET)成为治疗不孕症的重要方法[1]。然而胚胎染色体异常、高龄、肥胖、超促排卵后引起激素水平紊乱等增加了IVF-ET后的先兆流产风险,IVF-ET 后的不良妊娠结局率高于自然妊娠者[2-4]。为提高IVF-ET 后先兆流产患者的抱婴率,临床上多提前给予干预[5],进行保胎治疗以降低流产风险。

笔者多年临床实践发现,IVF-ET 后出现先兆流产的孕妇多为高龄且体形肥胖,以肝郁气滞型最为常见,肝疏泄与藏血失职,日久损伤肝血、肝阴,治疗时应注重对肝阴、肝血的固护与滋补。临证时结合患者血清学检测及超声检查结果,四诊合参,辨病与辨证并举,可取得较好的疗效,现阐述如下。

1 脏腑辨证,注重肝脏

1.1 肝木应春,升发疏泄 肝在五行属木,在季应春,为万物生发之始,肝气的涵养对受孕及胚胎生长发育尤为重要。IVF-ET 是在女性无法正常排卵受精的情况下辅助受精,促排卵后取卵、体外受精、培养、移植等过程都无法得到母体滋养,缺乏肝之敷和,不利于后期胚胎发育[6]。叶天士在《临证指南医案》中强调“女子以肝为先天”,肝疏泄功能对女子生殖功能尤为重要。现代社会的快节奏生活、高强度压力及环境改变等,对现代女性影响较大,易使肝疏泄失常,气机失调,不利于受孕及胚胎发育。多次胚胎移植后妊娠失败的不孕症患者多已高龄[7],且求子心切,劳心耗力,抑郁伤肝,肝失疏泄,藏血失职,更伤肾气,从而加重病情。

《傅青主女科》言:“养胎半系于肾水,然非肝血相助,则肾水实有独力难支之势。”胎儿生长需肝血资助。肝疏泄失常,则血液运行输布障碍,加之藏血功能失职,易出现阴道出血症状。出血日久,则肝血亏虚,血虚无以滋养胞宫,加重出血,形成恶性循环。气为阳,血为阴,出血后阴血耗伤,肝阴不足,无以濡养胞宫,导致胞宫筋脉挛急,无法正常疏泄,血液运行失常,易积血于胞宫,发为先兆流产。气为血之帅,孕期可因多种原因导致气盛[8],其中肝气尤盛,肝气盛则推动血液运行之力旺盛,加重胎漏、胎动不安。

1.2 肝肾同源,互资互用 肝藏血,肾藏精,精血同源,藏泻互用,肝阴有赖于肾阴资助,肾精需依靠肝血滋养,二者一荣俱荣,一损皆损,行IVF-ET 治疗的患者多病程较长,久病及肾,阴阳俱损。《女科经纶》引《女科集略》言:“女之肾脏系于胎,是母之真气,子所赖也。”胞络系于肾,肾主藏精和脏腑气化,一身阴气的源泉,肾虚则藏精失职,而孕妇多肾虚,使胎失所系,出现腰膝酸软、腹痛下坠、阴道出血等症状。《素问·阴阳应象大论》言:“水生咸,咸生肾,肾生骨髓,髓生肝。”肾精与肝血一损俱损,肾阴不足,虚火内生,损伤阴络[9]。肝肾同源,肾水枯竭,水不涵木,进一步影响肝藏血功能的发挥,导致肝肾亏损。王薇[10]探究IVF-ET后有先兆流产倾向患者的中医证候分布规律,发现高龄患者多有腰膝酸软、胸胁胀痛等症状,脉象多弦细,舌质红少苔,属肝肾阴虚。

1.3 先天不足,激素紊乱 随着基因组学、代谢组学、免疫组学及分子生物学的发展,辅助生殖技术也取得长足进步。近年有越来越多的高龄患者就诊,且由于女性生育一胎年龄的逐年增加,术后先兆流产风险也增加。IVF-ET 的受精卵的卵细胞是超促排卵后取出的卵子,促排卵药物的使用可导致孕妇激素水平紊乱,降低其子宫内膜容受性,损伤黄体功能,进而影响胚胎着床发育,易引发先兆流产[7]。即先天不足,不利于后期着床发育。促排卵药物的使用可影响垂体对促性腺激素的释放,导致雌孕激素释放紊乱,无法维持受精卵或胚胎的发育,即肝肾不足,肾精乏源,导致肝肾亏损,无法滋养胎儿。胚胎移植后应尽早给予黄体支持,预防并纠正雌孕激素水平失衡,中药也可干预进行保胎。肝脏是免疫器官,有研究发现子宫内膜容受性及胚胎生长与免疫系统密切相关,子宫内膜微环境受母体的免疫系统调节,以调节蜕膜化反应、滋养细胞侵入和血管重构,促进胚胎生长发育[11]。综上,IVF-ET 后先兆流产患者治疗时应重视对肝脏的调护。

2 补泻兼施,肝肾同治

2.1 滋肾柔肝 肾为肝之母,《傅青主女科》言:“肝为肾之子,肝郁则肾益郁。”肝与肾藏泻互用、阴阳互资。治疗IVF-ET 后先兆流产应肝肾同治,突破传统固肾安胎补益大法,巧用滋水涵木、子虚补母法,滋肾阴以柔肝疏肝,改善母体情志及内分泌环境,提高子宫内膜容受性[12]。治疗本病用药需精专,选取滋阴养血的药物如熟地黄、阿胶、白芍、枸杞子、女贞子、墨旱莲、山茱萸等;“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不绝”,故加入补阳药如菟丝子、桑寄生、杜仲、续断等,以达阳中求阴之效,既使阴阳互资,又能固肾安胎。胚胎的生长发育有赖于肾阴滋润、肾阳温煦,胚胎移植后应及时补肾固冲。研究发现,菟丝子等含有增强子宫内膜容受性的因子,能提高孕妇血清孕酮、雌二醇水平[13],抑制子宫内膜蠕动,促进子宫内膜衰老,有益于胎儿生长发育。

2.2 补中兼清,调畅情志 《傅青主女科》言:“血者阴也,虚则阳亢,亢则害矣……而火炽阴水不能速生以化血,所以阴虚火动……两火相合,焚逼胎儿,此胎之气以下坠也。治法宜清胞中之火,补肾中之精。”IVF-ET后阴血耗伤,阴虚血热,热扰冲任,损伤胎气,应及时滋阴养血。行IVF-ET 治疗的患者多病程较长,劳心耗气,过度焦虑,易损伤肝阴,日久化火,应在滋阴的同时适当泻火,于补阴药中配伍适量清热药,如黄芩、白术、苎麻根、牡丹皮、泽泻、盐知母、枳壳。热有微甚,清热药的用量要根据病情权衡,若虚更甚,补阴药配伍少量清热药,阴长后自能制约阳;若热势偏盛,恐火旺烁阴,应滋阴与清火并重,可适当增加清热药的应用,临证时可根据不同症状增减。此外,该病患者多有焦虑、抑郁情绪,影响睡眠质量。思虑过多,抑郁伤肝,IVF-ET后应注意休息,避免重体力劳动。精神因素与先兆流产关系密切,心理状态和情绪变化皆会影响正常妊娠[14],为保持良好心态,创造有利于胚胎着床发育的母体环境,应有针对性地制订心理调节干预计划,也可加用疏肝解郁、滋养肝阴的药物。

3 病案举隅

患者,女,34 岁,2021 年5 月10 日初诊。主诉:IVF-ET 后25 d,阴道少量出血伴腰骶酸痛2 d。患者因多年未孕于2021年4月在外院行IVF-ET,并给予常规黄体支持治疗,2 d前阴道少量出血,色暗质稀,腰骶部酸痛,伴头晕心慌,急躁易怒,偶有潮热、口燥咽干,皮肤干燥,纳可,眠差,大便2 d 1行,小便短少色黄。舌质红,苔少,脉弦细。辅助检查:血人绒毛膜促性腺激素(HCG)13 597.8 mIU/m L;B超示宫内早孕见孕囊,未见明显胚芽及原始心管搏动。西医诊断:先兆流产;体外受精-胚胎移植术后。中医诊断:胎动不安,肝肾亏损证。治宜滋肾养肝,固冲安胎。处方:菟丝子、苎麻根各30 g,熟地黄、女贞子、墨旱莲各10 g,阿胶(烊化兑服)、山萸肉、醋香附、炙甘草各6 g,白术12 g,黄芩片9 g,党参片、牡丹皮、白芍、酸枣仁各15 g,三七粉3 g(冲服),10剂。水煎服,每日1剂,早晚各1次。不适随诊。2021年5月24日二诊:IVF-ET后39 d。患者阴道出血减少,仅小便擦拭后纸巾上有少量褐色分泌物,腰骶酸痛减轻,口不干,烦躁焦虑,睡眠仍不佳,二便可。B 超检查示已见胎心。前方酸枣仁加至30 g,加柴胡10 g,煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各15 g,煎服法如前,继服7剂。2021年6月2日三诊:IVF-ET 后48 d。患者服上药2 d后已无阴道出血及褐色分泌物,偶感腰骶部轻微酸痛,烦躁感消失,睡眠佳。舌淡红,苔薄白,脉弦滑。初诊方去苎麻根、三七,再服7剂。孕11周后随访,B 超检查示宫内孕11+周,胎儿存活。

按语:本案患者在IVF-ET 后25 d就诊,此时阴道少量出血伴腰骶部酸痛已经2 d,B超检查示宫内早孕;观察其皮肤干燥,烦躁易怒,了解其多年未孕病史,结合舌脉、便干及眠差,诊断为肝肾亏损证。治疗时注重滋养肝肾之阴,同时疏肝解郁,选方以寿胎丸、逍遥散及二至丸为基础,配伍少量活血、清热药以补肾柔肝、滋阴养血、止血安胎。二诊时患者阴道出血减少,眠差烦躁,酸枣仁用至30 g;煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩、潜阳补阴,助止血安胎、安神定志,心降则肾实;加柴胡以增强疏肝解郁之力。三诊时患者阴道无出血,腰骶痛显著减轻,心情舒畅、睡眠较佳,故去苎麻根、三七,继续服用1周以滋肾养肝、固冲安胎,巩固疗效。治疗过程中应注重观察患者伴随症状,了解其病史,固护肝肾,疏通其情志。故治疗本病时对肝的调护尤为重要。肝疏泄有序、血藏正常,脾肾功能才能正常发挥,使冲任调和,气血调畅,则胎元稳固。

4 小结

IVF-ET 后的高龄孕妇较自然受孕者妊娠丢失率高,应提前预防,保胎固胎。IVF-ET 后先兆流产的诊疗备受关注,越来越多的学者深入研究其影响因素、发病机制及治疗方法,随着人们对其病因的逐渐清晰,治疗方法也不断完善。目前临床将黄体支持和中药作为主要的治疗手段,多途径联合治疗及中医特色技术辅助疗法都取得较好的疗效。

超声及血清学检查疑有先兆流产倾向的患者,应及时进行辨证论治。对于有不良孕产史的高龄IVF-ET后肝肾阴虚型先兆流产患者,可用滋水涵木法治疗。诊疗时注重微观辨证,了解患者病史后,首先疏通情志,改善其心理状态;重视从肝论治,滋养肝阴,涵养肝血,肝肾同治,补泻兼施;同时清热止血,用药精专有力,可取得较好的治疗效果。然而IVF-ET 后先兆流产发病机制较复杂,中医药治疗本病的机制还有待进一步探讨,应充分利用现代科学技术,深入研究如何发挥中西医联合治疗的整体优势,以提高IVF-ET临床妊娠率,以期为本病的临床个体化治疗提供借鉴。