基于六经八纲辨证体系分析272例葡萄膜炎患者相关因素及证候特征

张丹丹，张宁，孙河，姚靖，张茜，牛世煜

葡萄膜炎（uveitis）是一种以危及视力的眼内炎症为特征的疾病，患者的发病特点和证候类型多与所处地域、遗传因素及生活方式等相关[1]。现代医学[2]多采用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗，虽可控制症状，但存在根治困难、易复发、服药周期长、不良反应大等缺点。中医药防治葡萄膜炎在提高疗效、改善糖皮质激素和免疫抑制剂不良反应，增强体质、降低复发等方面有其独特的优势[3-4]。黑龙江中医药大学附属第一医院善用经方治疗眼疾，诊疗思路以六经八纲为基础，葡萄膜炎发病具有地区差异性，因此运用六经八纲辨证体系分析葡萄膜炎证候特征，探讨葡萄膜炎发病相关因素具有重要的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2016 年1 月1 日—2020 年12 月31 日就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院眼科并收治住院的葡萄膜炎患者272 例。通过回顾性病例研究，根据病历号调取病历资料。对葡萄膜炎患者的临床资料进行分组分析，探讨葡萄膜炎发病特点，归纳总结黑龙江地区葡萄膜炎发生的相关因素，包括性别、年龄、病位、病因、发病节气规律，体质的易感性等。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医分类标准 参照全国高等学校规划教材《眼科学》[5]《葡萄膜炎》[6]及葡萄膜炎命名标准化（Standardization of Uveitis Nomenclature，SUN）工作组[7]。（1）前葡萄膜炎，指发生于虹膜、睫状体的炎症，虹膜炎（仅有前房炎症细胞）、虹膜睫状体炎（前房和前玻璃体炎症细胞）和前部睫状体炎（仅有前玻璃体炎症细胞）；（2）中间葡萄膜炎，主要累及睫状体平坦部和玻璃体基底部的炎症。主要特征是睫状体平坦部雪堤样改变和玻璃体雪球样混浊；（3）后葡萄膜炎，指发生于脉络膜、视网膜或视网膜血管的炎症，包括脉络膜炎（脉络膜视网膜炎）、视网膜炎（视网膜脉络膜炎）和视网膜血管炎3 大类；（4）全葡萄膜炎，指累及眼前段（虹膜睫状体）和眼后段（视网膜、脉络膜、视网膜血管）的炎症性疾病。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照《胡希恕病位类方解》[8]《伤寒论》[9]，按病性分为阳证、阴证，按病位分为表证、里证、半表半里证，先辨病性，再辨病位，最后得出在表的阳证（太阳病）、在表的阴证（少阴病）、在半表半里的阳证（少阳病）、在半表半里的阴证（厥阴病）、在里的阳证（阳明病）、在里的阴证（太阴病）共6个证型正虚标实证候类型（表1、表2）。

表1 中医证候诊断标准1

表2 272例葡萄膜炎患者中医证型分布

1.3 纳入标准和排除标准

1.3.1 纳入标准 （1）年龄不限，性别不限；（2）均符合以上诊断标准；（3）患者出生地为黑龙江或久居黑龙江。

1.3.2 排除标准 （1）不在研究时间范围内；（2）入院诊断为葡萄膜炎，出院时修正为其他诊断；（3）未久居黑龙江。

1.4 观察指标

调阅病例，记录患者一般情况（性别、年龄），主诉（症状、发病时间），既往史、复发、单双性（单眼/双眼）、住院天数、葡萄膜炎类型，中医诊查情况，入院诊断及出院诊断。每个患者的中医四诊及证型均有2个或2个以上中医主治医师评定。

1.5 统计学方法

本研究利用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。定性指标以频数表、百分率或构成比描述。统计检验、计数资料比较采用卡方检验。单因素分析如果是分类变量，选择卡方检验；如果是连续数值型变量，首先检验正态性，服从正态分布，选择单因素方差分析，并选择均值±标准差（±s）的表达形式；如果非正态，则选择K个独立样本的非参数检验，并选择中位数（上四分位数，下四分位数）的表达形式，即M（P25，P75）。多因素分析选择多分类Logistic 回归统计学方法。

2 结果

2.1 葡萄膜炎相关因素分析

共纳入葡萄膜炎患者272 例，男性96 例（35.29%），女性176 例（64.71%）。年龄范围在6～83 岁，＜20 岁27 例（9.93%），20～50 岁143 例(52.57%)，51～65 岁73 例（26.84%），＞65 岁29 例（10.66%），平均年龄（44.25±16.85）岁。单眼发病101例（47.64%），双眼发病171例（62.86%）。

2.2 葡萄膜炎分类

葡萄膜炎解剖分类：前葡萄膜炎111 例，占40.8%，中间葡萄膜炎23 例（8.5%），后葡萄膜炎35 例（12.9%），全葡萄膜炎103例（37.9%）。

葡萄膜炎病因分类（表3）：272 例患者中，其中前5 位的有，特发性122 例（44.8%）、人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）B27 相关性前葡萄膜炎45 例（16.6%）、类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA） 36 例（13.2%）、小柳原田氏病（Vogt-Koyanagi-Harada disease，VKH）18 例（6.6%）、病毒性葡萄膜炎17 例（6.3%）。其他还有白塞氏病（Behcet’s disease，BD）、青光眼睫状体炎综合症（Posner-Schlossman syndrome，PSS）、Fuchs虹膜异色虹膜睫状体炎（Fuchs heterochromic iridocyclitis，FHI）等。

表3 272例葡萄膜炎患者病因分类

2.3 葡萄膜炎患者中医证候分析

272 例患者均为黑龙江中医药大学第一附属医院，中医诊察情况均有记录，其中20 例患者中医诊查情况描述不完备，通过以方测证结合病例所记录的中医证型进行综合分析（表2），其中太阳证34 例（12.50%）、少阳证137 例（50.37%）、阳明证11 例（4.04%）、少阴证11 例（4.04%）、厥阴证46 例（16.91%）、太阴证15例（5.51%）。

2.4 葡萄膜炎发生病位影响因素多分类Logistic 回归分析

将单因素分析筛选出来的复发性、眼别、年龄3 个指标（P＜0.05）保留纳入多因素分析中（表3）。其中单眼发病倾向于前葡萄膜炎而不倾向于全葡萄膜炎（OR=0.258，P=0.010）；单眼发病倾向于前葡萄膜炎而不倾向于中间葡萄膜炎（OR=0.066，P=0.010）；复发可能性倾向于全葡萄膜炎而不倾向于前葡萄膜炎（OR=2.170，P=0.018）；年龄越低，越容易出现前葡萄膜炎而非后葡萄膜炎（OR=0.934，P=0.010），均有统计学意义。

表3 多因素分析——以前葡萄膜炎为参考类别

3 讨论

葡萄膜炎发病复杂，类型众多，故临床上对葡萄膜炎的认识不应局限为一种疾病，而是一类疾病。中医学认为，诊治疾病的过程即是辨证的过程，在临床辨证中，疾病类型虽有不同，但表现出的证候特点却具有重复性，即中医异病同治。运用简便有效的辨证方法来分析葡萄膜炎患者证候特征具有重要价值。六经八纲辨证[10]体系由近现代著名经方家胡希恕先生提出，认为六经来自八纲，通过此辨证方法可将《伤寒论》中经典方剂灵活运用于临床。葡萄膜炎的发生受到区域分布、性别、年龄、家族史、个人史、体质等相关因素影响。黑龙江区域缺乏对葡萄膜炎发病相关因素及证候的统计，为了阐明这一问题，课题组对研究期间就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院的葡萄膜炎病例进行了分析。

本组葡萄膜炎患者共272例，男女比例为0.545∶1，女性患病率明显高于男性。不同国家不同地区男女患病比率有所不同，VENKATESH 等[11]发现在印度葡萄膜炎患者男女比为1.44∶1，IWATA 等[12]发现在日本葡萄膜炎患者男女比为0.70∶1，ABAÑO 等[13]发现在菲律宾葡萄膜炎患者男女比为1∶1.79，YANG 等[14]发现在广东省葡萄膜炎患者男女比为1.06∶1，GAO 等[15]发现在北京葡萄膜炎患者男女比为1∶1.08，王毓琴等[16]发现浙江葡萄膜炎患者男女比为1.30∶1，闫璐等[17]发现新疆葡萄膜炎患者男女比为1.16∶l。从发病年龄角度分析，本组葡萄膜炎患者20～50岁多见，这说明本研究葡萄膜炎发病年龄以青壮年为主，这与其他地区有关报道基本相同[18-19]。

目前在国际范围内最常使用的是IUSG 制定的解剖位置分类法[12]。不同国家、不同区域葡萄膜炎的分类比例有明显区别。ABAÑO 等[13]发现在菲律宾葡萄膜炎患者中前葡萄膜炎最常见，其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎和中间葡萄膜炎。SIAK 等[20]发现在斯里兰卡前葡萄膜炎最常见，其次是后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和全葡萄膜炎。NGUYEN 等[21]发现在越南前葡萄膜炎最常见，其次是后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和中间葡萄膜炎。GAO 等[15]发现在中国北京全葡萄膜炎是最常见，其次是前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎。YANG 等[14]发现在中国广东前葡萄膜炎最常见，其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎。本研究结果也以前葡萄膜炎最常见，其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎。

葡萄膜炎的病因包含了100余种，病因的确定，可以使医生迅速采取适当地措施。不同国家，不同地区病因特点差异显著。斯里兰卡学者[20]报道，明确病因的葡萄膜炎患者中以同时患有强直性脊柱炎（ankylosing sporidylitis，AS）者最多见。越南学者报道[19]明确病因的葡萄膜炎患者中感染性病因最常见。在非感染性葡萄膜炎中，VKH、BD 最常见。日本学者[21]报道在非感染性葡萄膜炎患者中，最常见的诊断是结节病，其次为疱疹性虹膜睫状体炎、眼内淋巴瘤、VKH。中国学者[22]报道，在台湾非感染性葡萄膜炎中HLA-B27相关前葡萄膜炎最常见，其次是VKH 和PSS。中国学者[15]报道在北京明确病因的葡萄膜炎患者中VKH 最为常见，其次为BD、FHI、HLA-B27 相关前葡萄膜炎。中国学者[17]报道，在广东明确病因的葡萄膜炎患者中BD 最为常见，其次为VKH、FHI、AS。本组葡萄膜炎患者，最常见的病因是HLA-B27 相关性前葡萄膜炎，其次为RA、VKH、带状疱疹病毒、BD、PSS、结核、FHI。

中医学对葡萄膜炎早有认识，属于中医“瞳神紧小”“瞳神干缺”“抱轮红赤”“视瞻昏渺”“云雾移睛” 和“狐惑病”等范畴。病机分析属正气不足，外邪侵袭，脏腑失调，阴阳失衡，正气主要指卫气，卫气行于皮肤分肉之间具有保卫机体的屏障作用，又流注于脏腑之间，清除内脏邪气，卫气不足则六淫外乘或脏腑失调，内生五邪引起眼病[23]。

中医六经八纲辨证思路为，先辨病性（阴证、阳证），后辨病位（表、里、半表半里）。表即体表，里即是消化道，半表半里即胸腹腔间。在体表的阳证为太阳病，阴证为少阴病；在消化道的阳证为阳明病，阴证为太阴病；病位既不在体表也不在消化道者为半表半里，属阳的为少阳病，属阴的为厥阴病[24]。本课题组选用六经八纲辨证进行证候分型，结果显示，少阳证患者明显多于其他证候群。少阳证为半表半里的阳证，多因邪气侵犯少阳，枢机不利，胆火内郁所致，也可由太阳病失治误治传入少阳或厥阴病病情好转，传入少阳。孙河依据六经八纲辨证理论体系为切入点论治葡萄膜炎，认为葡萄膜炎的主要病因为平素情志失调，饮食不节，又感受外邪，其发病机制为致病邪气传变半表半里，少阳枢机不利，气机升降失常，肝胆疏泄异常，气、血、痰、瘀凝结于睛珠而发病，治疗以“和解少阳”“清热解毒”为法。

多因素Logistic回归分析结果表明，单眼发病倾向于前葡萄膜炎而不倾向于全葡萄膜炎；单眼发病倾向于前葡萄膜炎而不倾向于中间葡萄膜炎；复发可能性倾向于全葡萄膜炎而不倾向于前葡萄膜炎；年龄越低，越容易出现前葡萄膜炎而非后葡萄膜炎

综上所述，本研究葡萄膜炎以HLA-B27相关性前葡萄膜炎、女性、青壮年、前葡萄膜炎最为常见，复发率高，中医辨证以少阳证居多。早期正确诊断，规范化治疗，精准中医辨证施治，可获得良好的预后。但同时也应注意到本次研究存在的不足之处，纳入调查的患者的均就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院，调查结果可能存在一定的局限性。另外本院对于葡萄膜炎的研究、诊治水平、检查手段与国内外顶级眼科中心相比仍存在一定差距，在病因诊断上可能存在误差，这可能是导致特发性葡萄膜炎比例过高的原因。今后还需进一步拓宽实验室检查思路，加强多学科协作，优化本院葡萄膜炎诊疗方案。