针刺对于脑梗死恢复期头痛及吞咽障碍的干预及治疗作用

陈秀香 刘建浩 樊 伟 王天磊 黄家炜 唐天宇 刘柏均 房廷秀

(1 广州中医药大学,广州,510000; 2 海南省三亚市中医院中医住院医师规范化培训基地,三亚,572000; 3 海南省三亚中医院针灸二科,三亚,572000; 4 沈阳药科大学,沈阳,110000)

脑梗死(Cerebral Infarction)又称缺血性脑卒中,指动脉粥样硬化或者血管炎造成颅内外动脉管腔狭窄或闭塞,或某些异常物(栓子)经过血液循环进入脑动脉所致脑部血液供应障碍,或血流动力学因素或血液学因素导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,而出现相应神经功能障碍的临床综合征。脑梗死是一种最常见的脑血管病,占全部急性脑血管病的70%～80%。2019年中国脑卒中防治报告指出：我国40～74岁居民首次卒中标化发病率平均每年增长8.3%,发病有年轻化趋势,每年190余万人因脑卒中死亡,复发率逐年增高[][1]。2017年我国缺血性脑卒中直接经济负担300亿元,因此我国脑卒中防治面临巨大挑战,寻找一种快速有效的治疗方法迫在眉睫。

脑梗死中医谓之“中风”,中风的发生多因气血亏虚,心肝肾3脏失调,复因劳逸失度、内伤积损、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触发,导致阴阳失调,气血逆乱,风、火、痰、瘀是其主要的病因,脑府为其病位。其辨证分为中经络和中脏腑2类,缺血性中风大多属中经络类型。脑梗死恢复期常见症状有一侧或者双侧肢体麻木乏力、活动不利、言语謇涩、口眼斜、头晕头痛、吞咽困难、饮水呛咳、偏瘫(包括软瘫期和痉挛期)、偏身感觉和认知功能甚至意识障碍等等,尤其头痛及吞咽障碍,对患者的日常生活能力造成较大的影响。其具有高死亡率、高残障率和高复发率的特点,严重影响患者的生命质量。缺血性脑卒中按照起病时间分为3期。1)急性期：起病2周内。2)恢复期：起病后2周至6个月。3)后遗症期：起病6个月以后。本文主要研究探索针刺对脑梗死恢复期头痛、吞咽障碍的干预及治疗作用。

1 针刺的必要性

对于脑梗死恢复期西医主要治疗手段是继续营养脑神经、抗血小板、抗凝、调脂、康复训练及对症治疗。急性期西医的治疗多为超早期溶栓治疗、抗血小板聚集、抗凝、调脂稳斑、营养脑神经、吸氧等对症措施,以挽救患者生命,控制病情;尽早使用脑保护剂如钙通道阻滞剂、清除自由基药物、脑代谢激活药物等,以便尽快恢复大脑血供,改善微循环[][2]。进入恢复期后,促进患者神经功能、日常生活能力、肢体运动功能的恢复,可提高生命质量,减少致残率,对此西医尚无有效的治疗方法。

针灸治疗以醒脑调神,疏通经络为主,在中风的治疗上有其独特的疗效,早期针灸的介入能够明显改善缺血半暗带的脑供血,最大程度上避免缺血半暗带的功能性坏死,促进上、下行传导束功能的发挥,并促进损伤脑细胞功能的恢复以及抑制神经元细胞凋亡[][3-4];特别对脑梗死恢复期及后遗症期患者的神经功能和生活能力的恢复如肢体运动、言语、认知、感觉以及吞咽功能等方面有着重要的作用。针灸治疗能通过增加脑部的血流量、建立侧支循环,可改善病变脑组织缺氧缺血情况,且能够加快恢复运动神经元的功能。著名的针刺疗法有石氏醒脑开窍针法、靳三针法、焦氏头皮针等。针刺治疗既能促进中枢神经功能和日常生活能力的恢复,降低致残率及复发率,又可避免药物及联合用药的不良反应。针刺属于非药物疗法,成本低廉,器械易得,操作简便。

2 针刺对于缺血性脑卒中恢复期头痛干预及治疗作用

头痛是脑卒中后慢性疼痛综合征常见类型之一,中医认为头为“清明之府”“诸阳之会”,手足三阳经及任脉皆上行于头面,足厥阴经和督脉都达颠顶之上;中藏脑髓、脑为髓海,故头又为髓海之所在。脑梗死恢复期头痛多属内伤头痛,可根据经络在头面部循行规律及部位把头痛分太阳痛、阳明痛、少阳痛、厥阴痛。

检索英文数据库PubMed、Embase、Web of science等,以及国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine Database,CBM)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)及中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD)。经过严格审核,阅读文献全文,剔除重复及不符合要求的文献,共检索出2篇文献。见表1。根据文献发表时间(2019—2021年)推断该课题是近3年新开发的医学研究“靶点”。2篇文献发表在权威期刊上,文献质量具有可靠性,临床试验结论具有严谨性、科学性和参考性。试验设计方案和结论大致相同,不足之处都在于纳入病例数过少。

表1 针刺治疗脑梗死恢复期头痛随机对照试验

中医认为针刺止痛的关键思路在于“通经络、调气血”,解决“不通则痛、不荣则痛”问题。1)针对头痛病因的治疗：纠正和消除使气血瘀滞、运行障碍的因素。2)针对头痛病机的治疗：通过调节经络气血,改善全身气血运行障碍的状态。3)针对头痛病位的治疗：经络循行部位。4)针对经络辨证的治疗：判断病属何经、何脏、何腑,从而进一步确定发病原因、病变性质、病理机转。

针刺治疗头痛的作用机制：1)改变血液流变学。针刺改善血液的黏附、汇聚、凝固状态,提高血氧饱和度,从而改善血液循环,降低脑血流阻力[7]。2)调节与血管舒张和收缩功能相关的物质。针刺能升高神经肽(特别是内源性阿片肽)水平,内源性阿片肽最早发现与吗啡具有相似的作用,具有缓解疼痛、降低交感神经兴奋程度的作用[8]。3)针灸可以迅速阻断痛觉反应传导,使机体对其敏感度下降,从而取得了瞬时效应[9-10]。

3 针刺对于缺血性脑卒中恢复期吞咽障碍干预及治疗作用

吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发症之一,80%以上患者存在不同程度的吞咽功能障碍,评定患者吞咽功能,根据吞咽障碍分级积极采取康复治疗措施,对缩短病程、提高患者的生命质量等方面有着显著影响。

检索中英文数据库,阅读文献全文,经过严格审核,共筛选出6篇文献。检索临床随机对照试验文献结果显示,针刺治疗相比其他疗法,具有明显预期效果和更优的临床效果。见表2。

表2 针刺治疗脑梗死恢复期吞咽障碍随机对照试验

脑卒中后吞咽障碍主要是因双侧大脑皮质或者皮质脑干束受损而引起的中枢性延髓麻痹,也称假性球麻痹。其病因主要是运动皮质及其发出的皮质脑干束受损,导致支配舌、软腭、咽喉肌群的舌咽神经、迷走神经和舌下神经失去核上部神经支配而出现假性球麻痹[17]。目前西医对脑梗死恢复期吞咽障碍主要予以康复训练等对症处理,但疗效不佳。脑卒中后存在吞咽障碍是吞咽肌麻痹,并且吞咽反射启动相对迟缓。通过针刺疗法可以刺激局部肌肉,改善肌力,促进吞咽的相关肌肉共同合作,在长期的针刺刺激中重新建立神经反射弧。

针刺治疗缺血性脑卒中吞咽障碍理论主要来自经络学说,如《黄帝内经·灵枢》所述,足阳明胃经“其支者,从大迎前下人迎,循喉咙”;足太阴脾经“上膈,挟咽,连舌本,散舌下”;足少阴肾经“其直者……入肺中,循喉咙,挟舌本”;足厥阴肝经“挟胃属肝络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后”;任脉“起于中极之下……循腹里,上关元,至咽喉”。即“经络所过,主治所及”。脑梗死恢复期患者多以痰瘀互阻为病机,其致病因素有风、火、痰、瘀、虚、血,正邪消长、反复无常,病邪横窜经络、夹瘀夹痰,阻塞经脉[18]。而吞咽障碍者,多由痰瘀闭阻患者咽关舌窍,导致气血不畅、经气不通而发病,故治以理气活血、化痰通络为主[19]。

表2文献大多选择廉泉、夹廉泉、上廉泉、舌三针(舌I针为上廉泉穴,舌Ⅱ针和舌Ⅲ针在上廉泉穴左右分别旁开1寸)、翳风、风池等穴位针刺以及金津玉液穴三棱针点刺放血等治疗方法以恢复患者吞咽功能。廉泉穴周围解剖位置有颈皮神经的分支,深层为舌根,有舌下神经及舌咽神经的分支。廉泉为阴维脉和任脉之交会穴,其与上廉泉及夹廉泉内系舌本,可疏通咽喉部经气,达到通窍利咽之目的。针刺风池穴增加脑的血流量,促进建立侧支循环;联合翳风穴可共同改善脑组织缺血、缺氧等病理状态,增强局部脑微循环[20]。因此针刺能够提升神经系统的兴奋性,有效保护神经元,促进残留神经系统功能重组,可促使其轴突、树突的再生,从而能够重塑吞咽功能,刺激吞咽反射的形成[21]。

4 问题与展望

4.1 临床研究试验不规范 部分临床研究尚不规范,非对照、非随机试验方案仍占相当比例,并且普遍存在诊断、疗效标准不统一,疗效评价不客观,导致有效率评价差异较大。针刺穴位和针刺方法种类繁多,疗效评定标准不统一,难以筛选最佳方案。其次,选穴较乱,没有总结穴位作用规律并筛选有效穴位;针刺手法及配合其他方法过于个性化和多样化,标准化低,不易重复验证,即大量的非对照临床观察性研究和个人经验报道,其数量远远超过对照盲法研究(安慰剂),大量不同的临床观察中提供的信息繁杂,研究结果差异大甚至矛盾,缺乏临床诊疗规范,结论的可信度不高。因此有必要制定统一疗效标准及治疗方案,应开展前瞻性的、大样本的、多中心的、标准化的随机对照盲法研究。

4.2 循证医学证据不充分 Meta分析在针刺治疗脑梗死恢复期头痛或吞咽障碍中的应用,普遍存在的问题：1)有关针刺治疗脑梗死恢复期头痛或吞咽障碍的研究文献数目较少,即Meta分析样本量不足。2)Meta分析可增加统计学功效,评价关于针刺治疗脑梗死恢复期头痛或吞咽障碍的系统评价Meta文献数目较少。3)文献质量控制方面不甚理想：如检索不够全面造成发表偏倚、语言偏倚、引用偏倚;数据合并及统计学方法不严谨等。4)原始文献质量差：如样本数量不足,也有可能产生假阴性结果,无法得出信服力较强的结论;入选的临床试验文献未进行质量评价(如Jadad标准、Consort声明、Delphi清单、Chalmers量表等);试验设计方案不合理及临床研究方法不完善等导致研究成果可信度不高。因此提议切实按照大样本、多中心、随机双盲、对照的研究方法,规范针灸临床科研,系统观察针灸治疗脑梗死恢复期的疗效,为临床治疗本病提供可靠依据。

4.3 基础理论体系不完善 大多针刺治疗脑梗死恢复期研究仍以临床观察研究为主,缺乏实验室支持的相关机制研究,且多为短期观察,病程长短不一,难以统一评估疗效标准,有待进一步研究与探索。建议采用多种评分量表对患者病情进行多方面评估(包括随访期间),使得结果更具有严谨性。

5 展望

针刺中医学最先走向世界,其简便效廉的绿色疗法,更符合当代医学治疗理念,有利于减轻国家医疗经济负担,值得临床推广、开拓创新。希望通过挖掘中医经典文献著作蕴藏的精华奥秘,并与现代医学科技手段相结合,使针刺治疗造福人类社会。

利益冲突声明：无。