某三甲医院跨省异地患者医保结算情况及问题分析

王珊珊 林振吕 涂磊昊 王晓玲

推进跨省异地就医费用直接结算，是完善医保制度、改善民生问题的一项医疗保险服务改革举措。随着国民经济的快速发展，人口流动更加频繁，跨省异地就医需求也水涨船高、日益攀升。2018年国家医保局成立以来，从全面实现住院费用跨省结算到异地就医线上备案以及普通门诊费用跨省结算，再不断推进门诊慢特病费用跨省结算，将跨省异地就医联网结算工作不断推深推进，着力破解跨省异地就医过程中的难点等问题[1]。跨省异地就医政策调整和完善让更多百姓体验到就医的便捷性和获得感。收集某三甲医院2017年1月—2021年12月跨省异地就医患者相关数据以及跨省就医直接结算数据，统计某三甲医院跨省异地就诊患者住院情况、医保结算情况以及分析跨省异地就医患者所遇到的问题，对医保工作管理提出新的工作要求。

1 资料与方法

利用电子病历信息系统，采取“综合查询”的方式检索2017年1月1 日—2021年12月31 日出院，且户籍地为非福建省的患者，剔除有明显缺失项、遗漏项等数据，以Excel 及报表形式导出该部分患者的相关信息及结算情况。利用Excel 2013 汇总年龄分布、住院天数、医保结算率等数据信息，并对相关数据进行描述性统计分析。本研究对分类资料采用百分比和例数表达形式。

2 结果

2.1 基本情况

2017—2021年跨省就医人次数呈逐年递增趋势，21 156 例患者中男性11 749 例，女性9 407 例。跨省异地就医患者平均年龄为（44.44±17.11）岁，按年龄段进行分析发现，异地就医患者主要集中在21 ～60 岁，占所有异地就医患者的73.56%，尤其是51 ～60 岁的患者最多，占比达22.58%。见表1、图1。

表1 2017—2021年跨省就医人次

图1 2017—2021年跨省就医人次情况

2.2 平均住院日

通过对比2017—2021年平均住院日发现，每年平均住院日均有缩短。2017年平均住院日为22.91 d，2018年平均住院日为10.88 d，可以看到有明显地下降。平均住院日是一个综合性的医院管理指标，缩短平均住院日能有效地提高医院的医疗管理效率[2]。就诊难、住院更难此前一直是难点问题，随着择日住院模式以及日间病房的开展、提高医技人员主动积极性、缩短医技检查及等待时间、实施临床路径等多项举措，从而缓解患者住院难问题，合理、有效地缩短患者的平均住院日，为跨省异地患者的就医提供了极大便利，降低人力财力成本。见表2、图2。

表2 2017—2021年跨省就医患者平均住院日情况

图2 2017—2021年跨省就医患者平均住院日比较

2.3 2017—2021年跨省医保异地就医结算率

通过对比跨省医保结算可以看出，跨省医保结算率逐年提高。随着国家政策持续推进，全国住院费用跨省直接结算，外出就医参保人员的线上异地就医备案总量呈逐年上升趋势，同时参保人员跨省就医直接结算率也得到很大提升，切实感受到线上医保的便捷性，人民群众的幸福感和获得感进一步提升。见表3、图3。

表3 2017—2021年跨省就医医保结算率

图3 2017—2021年跨省就医医保结算率比较

3 医院医保办日常工作中最常见几种跨省异地就医咨询问题

3.1 跨省各地医保报销待遇差异的问题

参保人咨询异地就医直接结算和回参保地报销待遇标准差异问题，因无法评估此问题，存在部分参保人选择回参保地报销。报销待遇标准差异影响跨省就医直接结算。跨省就医直接结算参照执行就医地的支付范围及医保“三目录”规定，执行参保地医保基金的起付标准、报销比例、最高支付限额规定。若回参保地报销则参照参保地支付范围、医保目录及报销政策。由于参保地和就医地的医保目录不同，不同结算方式会造成医保待遇的差异，患者会存在疑虑。

3.2 医保信息平台不稳定导致跨省医保直接结算出现异常的问题

跨省异地就医结算不成功，导致参保人需回当地参保地报销，由于各地医保信息建设不同步，导致跨省平台无法成功结算；参保人未及时办理跨省就医备案表；备案信息有误等情况均可能导致跨省就医直接结算的失败，需要收费员以及医保办人员不断和信息部门以及参保地的工作人员沟通交流查找原因，部分参保人在等待过程中直接选择回参保地报销。

3.3 跨省异地就医备案政策不统一的问题

各地异地就医备案政策不统一会导致无法备案或备案不成功等。随着国家政策不断推进以及信息技术不断完善，就医备案从线下逐渐走到了线上，参保人可以选择手机上直接备案，无需回参保地备案，大大节约时间、人力成本，方便参保人就医，但跨省就医备案各地政策不同，基本上均需要及时备案，无法得知备案是否限时。

3.4 跨省异地结算方式不同的问题

各省市的结算方式不同，有可能导致部分选择回参保地报销无法正常报销，需来回奔波。如就医地按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）结算的患者，自费拿回当地参保地报销，当地参保地暂无DRG 结算方式，无法按项目报销，则需要患者回就医地改为按项目结算，方可回参保地报销。此时参保人员需要来回两地奔波，且往往不知道该如何处理此类问题。

4 讨论

2016年12月8 日，人力资源和社会保障部所发布的，人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院以来费用直接结算工作的通知，要求2016年底基本实现全国性的医保联网。从2017—2021年该院的跨省异地医保结算率逐年在上升。目前，跨省异地医保结算率也有提升，一方面得益于异地就医政策宣传和跨省就医工作推进，让更多人认识异地就医备案可以线上办理，可以直接联网结算，减少患者来回奔波，参保人员更多倾向选择直接联网医保结算。跨省异地就医结算率的提高能够增加参保人员就医体验感和满意度，同样参保人员就医体验和满意度的提升也能够提高跨省就医结算率，相辅相成、相互促进。

4.1 关注中老年人就医需求，提供便利便捷就医体验

本研究结果显示，异地就医患者中51 ～60 岁患者最多，占所有异地就医患者1/5。此类人群属于中老年患者，其共有特性是年龄相对较大，发病率比较高，而这类参保人群对异地就医政策的知晓度不高，可能未及时办理跨省异地就医备案，也不太清楚如何线上申请，因此医护人员本身也要知晓跨省就医政策，可以帮助引导患者如何办理，不断提升医疗服务质量，尽量让患者少跑腿[3-4]。另一方面若医保中心有驻点工作人员进驻医疗机构，如此更方便帮助跨省就医参保人员进行线上办理以及沟通医保结算过程中遇到的问题，为中老年患者提供快捷方便的就医环境。各省医保中心要公开公布咨询电话，方便联系沟通解决问题。

4.2 加强病历书写完整性，提供复印资料便捷性

虽然随着国家不断推进推深跨省异地医保直接结算工作，但仍会存在部分患者带着就医材料回当地参保地报销的情况，为方便患者报销成功率，医院层面工作很关键。病历资料的完整性和有效性是作为异地就医患者报销的有效凭证，更能体现医院的服务质量[5]。病历书写欠规范或不完整，可能导致跨省异地就医患者在参保地进行手工报销时存在争议，实际医疗花费与报销单据不符合，也会给医院造成经济上的损失。因此提高临床医护人员书写病历能力，做好病案质量管理审核工作，核查“三单一致”，确保医嘱、病历检查检验、收费一致性，确保病历的真实性和完整性，及时完善病案管理系统。医院开通手机预约复印病历可以邮寄到家的渠道，以便异地患者回当地也可以获取病案记录，无需来回奔波。福建医保局推行DRG 结算以来，跨省异地就医患者遇到较多的问题为自费患者拿回当地报销无法提供项目清单，无法报销。此时患者需要来回奔波解决此问题，不仅给患者带来不必要的麻烦，也增加医患间的矛盾。针对此类问题的增多，究其原因思考如下：（1）医护人员以及患者对政策熟知度欠缺。（2）医护人员及收费员并不知晓患者为跨省参保人员，信息不通达。一方面加强医护人员及患者对医保政策熟知度，另一方面医护人员在填写费别为自费的患者首页户口地址时，需要留意询问患者，以方便患者可以按项目结算获取项目清单。

4.3 缩短平均住院日，减少跨省异地人员经费支出

平均住院日能够反映医院工作效率和医院管理水平。作为评估医疗卫生资源利用率的重要指标，其结果影响医院管理效率和患者的经济负担[6-7]。缩短检查及手术等待时间，推行外科术后加快康复等手段，极大缩短平均住院日，一方面床位流转快，缩短跨省异地就医人员等待住院时间，另一方面减少跨省异地就医人员经费支出。平均住院日的质控需要医院管理部门介入，临床医技多部门的协调合作，人员的统筹安排。在确保优质的医疗服务质量前提下，同时有效缩短患者平均住院日，减少患者医疗费用，能够大大提高患者满意度。

4.4 加强安全、便捷、稳定的信息系统建设及维护

建设全国统一医保信息平台标准是提高跨省异地就医结算率关键点。由于各地医保系统接口差异化，在数据传输过程中存在的不稳定性等，会导致跨省就医人员在结算时出错，无法直接医保结算。依托国家医保局牵头构建全国医保大数据中心，解决平台统一、接口统一，功能优化，让更多跨省异地就医人员享受一站式服务[8]。同时各地医保中心信息互通，建立并完善统一的异地就医问题处理服务平台，提前告知升级、停机业务时间及时长，应急预案，避免各自为政情景发生[9]。

4.5 各地医保政策差异，参保人员心中有疑虑

如果国家能够统一各统筹区医保标准，统一医保报销范围，统一跨省就医备案标准，优化跨省就医备案流程，大力全面推广医保电子凭证使用，医疗机构及时帮助跨省异地就医人员沟通联系结算过程中出现的问题，这样能让更多跨省异地就医参保人真真切切感受医保线上办理的便捷性、实用性、安全性，让信息多走路，让百姓少跑腿[10]。

4.6 分级诊疗体系建设，引导有序就医

国家医疗资源多处集中，需要发挥积极龙头作用，通过医疗联盟、远程医疗、医联体等方式，有效带动整体地区基层医院医疗服务水平提升，让所有老百姓都能得到高水平的医疗服务[11]。分级诊疗制度主要是提倡合理配置不同级别的医疗资源，异地就医结算虽然方便了异地就医，但可能会吸引更多患者流向大城市的大型三甲医院，但政策初心并不是鼓励患者都去大城市、大医院看病。因此还需建议异地就医加强备案管理起始环节，有效对病情与病种进行合理划分，有效引导其合理就医[12]。

综上所述，跨省异地医保联网直接结算作为一项重要的政府民生工程，国家重视，人民安心。跨省就医医保联网结算的推进工作取得的有效性是有目共睹，更多百姓切实感受到办事的效率提高，医保线上办理的便捷性。跨省就医人群倾向于中老年人群，需医疗机构采取相应措施缩短等床时间以及平均住院日时间，减少跨省就医人群经费支出。简化优化跨省就医备案流程，统一规范就医备案政策、统一各统筹区医保结算平台、统一报销政策，能够极大提高跨省就医参保人员医保直接结算率。跨省就医人员遇到的难点需要多部门、多机构统筹协调处理，才能实现全国医保的统一。