急性缺血性脑卒中患者赋权水平、药物素养与二级预防用药依从性的相关性研究

杜娜娜,夏 勇

0 引言

每年我国卒中新发病例约250万,已成为危害国民健康的第一大杀手[1]。急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke,AIS)是由于脑供血不足造成脑组织缺血性坏死,约占卒中发病率的60%～80%,具有高发病率、高病死率、高致残率和高复发率等特征[2-3]。二级预防又称作临床前期预防,即在疾病的临床前期阶段做好早期发现、诊断及治疗的预防措施,防止疾病进展,避免或减少并发症及后遗症发生,延缓致残时间[4]。研究表明,采用二级预防药物的同时并改变生活方式,可降低80%的卒中患者5年内血管事件复发风险[5]。有报道,AIS患者普遍存在用药不依从现象,发生率高达21.63%～45.26%,严重影响临床结局和生命质量[6-7]。用药依从性受患者自身、药物和社会等多种因素影响[8]。赋权水平是指个体善于利用自身能力,挖掘内在潜能,与所处环境融合并获得控制生活的能力[9]。通常赋权水平越高的患者主观能动性和内在潜能越高,对自身健康的责任心也越高,会主动寻求医疗帮助,积极解决自身疾病存在的问题,进一步促进向健康行为的转变。药物素养是指个体在获取、理解、处理药物信息的基础上做出决策的能力[10]。有文献表明,用药依从性与赋权水平和药物素养之间具有相关性[9-10],但关于三者之间在AIS患者的研究尚未见报道。基于此,本研究旨在调查AIS患者用药依从性现状,并探讨其与赋权水平和药物素养的相关性,以期为增强AIS患者远期二级预防用药依从性提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 应用便利抽样法,选取我院2019年1月-2022年9月收治的287例AIS患者作为研究对象。本研究通过安徽省阜阳市第五人民医院伦理委员会审批(批号:20180607015)。纳入标准:①符合AIS诊断标准[2],经头颅CT或磁共振成像检查确诊;②年龄≥18岁;③首次发病,服药时间>3个月;④出院时可理解并自主完成二级预防措施;⑤出院带药;⑥知情同意,签署参与研究同意书。排除标准:①对问卷调查表难以理解或不配合研究;②脑出血、脑外伤、脑肿瘤、血液、免疫系统疾病所致卒中;③其他严重脏器病变者或恶性肿瘤疾病者;④失访者;⑤临床资料不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表 包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、工作情况、家庭月收入、发病次数、药物不良反应经历、服药种数、居住情况、合并其他躯体疾病、饮食习惯和运动习惯等。

1.2.2 中文版健康赋权量表(Chinese version of Patient Perception of Empowerment Scale,PPES) 该量表由Lewin等[11]编制,由Yeh等[12]引进并汉化,可用来评估中国慢性疾病患者的赋权水平,内部一致性Cronbach′s α 系数是0.81。该量表共有4个维度11个条目,即决策、自我管理、信息、个体化。每个条目分别赋值1～5分,总分11～55分,分值越高代表赋权认知越好。

1.2.3 药物素养量表 该量表由Maniaci等[13]编制,郑凤等[14]引进并汉化,可用来评估患者对于药物知识的掌握,内部一致性Cronbach′s α 系数是0.850。该量表共有9个条目,其中条目7、9不计分,其余7个条目均回答错误计0分,正确计1分,总分0～7,分数越高代表药物素养水平越高。

1.2.4 Morisky服药依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale,MMAS) 该量表由Morisky等[15]编制,由俞吉等[16]修订,内部一致性Cronbach′s α系数是0.74。量表共有8个条目,其中1～7题回答“否”计1分,“是”计0分,第8题按不记得服药的频率有5个备选答案,即“从不(1分)、偶尔(0.75分)、有时(0.5分)、经常(0.25分)和所有时间(0分)”,总分0～8分,<6分为依从性差,分值越高代表服药依从性越好。

1.3 调查方法 本研究为横断面研究,采用线下线上联合调研的方式对服药时间>3个月的AIS患者进行问卷调查。若受试者缺乏自行填写能力,可口头表述,由医务人员代为填写。当患者对问卷内容有疑惑时调查员需解答,但不能干扰其选项意愿。线下调研即纸质问卷,在门诊随访时收集资料;线上调研主要应用微信、QQ或邮件等平台收集数据,由调查人员填写到问卷星中。本研究共发放300份问卷表,剔除选项一致性、前后矛盾或规律性问卷,有效问卷为287份。

2 结果

2.1 AIS患者用药依从性与赋权水平、药物素养得分情况 本组AIS患者用药依从性总分为(6.37±0.55)分,赋权水平总分为(28.52±3.38)分,药物素养总分为(4.58±0.32)分,见表1。

表1 AIS患者用药依从性与赋权水平、药物素养得分情况 (分)

2.2 AIS患者临床资料比较 采用MMAS量表判断用药依从性,有72例AIS患者用药依从性较差。其中年龄、文化程度、家庭月收入、有无药物不良反应经历差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 AIS患者临床资料比较

2.3 多因素Logistic回归分析 以AIS患者用药依从性为因变量,以单因素筛选(P<0.05)的因素(年龄、文化程度、家庭月收入、有无药物不良反应经历)为自变量,见表3。结果显示,年龄≥60岁、初中以下文化程度、家庭月收入≤5 000元、药物不良反应经历是AIS患者用药依从性差的独立危险因素(P<0.05),见表4。

表3 变量赋值表

表4 多因素Logistic回归分析

2.4 AIS患者用药依从性与药物素养、赋权水平的相关性分析 AIS患者用药依从性与药物素养、赋权水平均具有相关性(P<0.05),其中用药依从性总分与药物素养总分间呈显著正相关(P<0.01),与赋权水平总分及4个维度间均呈正相关(P<0.05);药物素养总分与赋权水平总分及4个维度间均呈正相关(P<0.05),见表5。

表5 AIS患者用药依从性与药物素养、赋权水平的相关性分析(r值)

3 讨论

3.1 AIS患者用药依从性与药物素养、赋权水平现状分析 服药依从性是指服药剂量和时间与医嘱保持一致的行为,良好的用药依从性是二级预防有效实施的有力前提,是预防心血管事件再发的重要保障[7]。本组AIS患者用药依从性评分为(6.37±0.55)分,与量表中间分4分相比处在中等偏上水平,与童心玲等[17]研究老年肝硬化患者用药依从性评分相近。每日AIS患者需服用多种药物以控制合并症和并发症,如抗血小板药、降糖药、降压药、调节血脂药、抗血栓药、抗凝血药等,在如此多的服药种数情况下,不可避免地发生用药依从性相关问题。尤其卒中初发症状较轻或卒中后病情无加重的患者可能会减少用药剂量、种类,甚至全面停药。此外,一部分患者因缺乏医学知识,不了解药物之间的作用,从而担心药品不良反应会损害身体健康,也影响了用药依从性。研究发现,增强药物素养有助于改善患者对药物信息的获取和利用度,提升用药安全[10]。本组AIS患者药物素养评分为(4.58±0.32)分,与量表中间分3.5分相比处在中等水平,低于张理想等[18]研究心房颤动患者术后药物素养评分,证实AIS患者的药物素养水平还有较大上升空间。出院后服药种类多容易使患者混淆药物的服用时间、频次和剂量,突显了患者自身药物管理能力不足。此外,由于受多病共存和医疗资源获取受限等因素影响,导致许多患者服药信念不坚定,易受主观感受而随意调整药物,忽视了正确、规律服药对控制卒中的重要性。赋权是指在健康促进过程中获得更强控制力,能够更好地为自身健康作出相关决定和行动[19]。本组AIS患者赋权水平评分为(28.52±3.38)分,与量表中间分33分相比处在中等水平。究其原因,一方面可能是AIS患者在与疾病长期抗争中,不断增强自主意识,挖掘自身实力,提高自助行为,并通过总结和累积的经验为其增加了自我健康决策的能力和信心,有助于赋权水平的提升。另一方面,我国还处于中等发展中国家,医疗保健服务落后于西方国家,医护人员对患者赋权指导意识不足。因此,临床工作人员应耐心解答患者的疑问,主动与其讨论治疗选择,增强患者自我决策意识。此外,应加强“医院-社区-家庭”的疾病管理模式,特别是发挥家庭在疾病管理中的基础作用,积极提升AIS患者药物素养和赋权水平,改善其用药依从性。

3.2 AIS患者用药依从性的影响因素分析 基于多因素Logistic回归分析,筛选出年龄≥60岁、初中以下文化程度、家庭月收入≤5 000元、药物不良反应经历是AIS患者用药依从性差的独立危险因素。①年龄:老年患者记忆力和理解力衰退,且自理能力下降明显,执行医嘱时容易发生多服或漏服[20]。建议临床针对此类情况可采用强化记忆的方法,让服药与生活习惯相结合,例如,晚上刷牙后可服用抗血小板药物;同时,可通过设置手机备忘录或闹钟提醒服药,避免发生漏服。②初中以下文化程度:文化程度影响患者对疾病的态度与认知。高文化水平有助于增强个体对健康知识的理解能力,提升健康意识与素养,对疾病的态度及应对措施也会产生积极影响,并促进其与医生联系,遵守医嘱[21]。只有初级教育水平或缺乏正规教育的患者往往忽视医生的建议,易降低执行相关健康行为的依从性。③家庭月收入≤5 000元:药品经济负担过高是影响患者服药依从性的重要障碍,长期医疗费用的支出给AIS患者家庭带来沉重的经济负担,当自觉症状好转时,患者为节省就医支出常擅自停药,影响服药依从性[22]。④药物不良反应经历:多重用药容易造成混淆和忘记,也可引起药物相互作用而影响药效,还可能提高药物不良反应发生风险,从而降低服药意愿和依从性[23]。建议临床工作人员应转变传统的宣传手册或“灌输式”口头健康教育形式,重点关注老年群体、低文化程度、家庭经济收入差和有药物不良反应经历的AIS患者,采用视频演示、医患对话、实物模型等易于接收和理解的教育方式。

3.3 AIS患者用药依从性与药物素养、赋权水平的相关性分析 Pearson分析结果显示,AIS患者用药依从性与药物素养、赋权水平均具有相关性。其中,药物素养与用药依从性间呈显著正相关,表明AIS患者药物素养越高,用药依从性越好,与张坤秀等[24]研究一致。往往高药物素养水平的患者拥有更强的健康意识,可以自觉转变生活习惯中的不良用药行为,从而减少疾病复发或心血管不良事件发生风险。此外,药物素养水平有利于改善患者坚持治疗与用药的信心,有助于患者改变不良用药行为。因此,积极改善AIS患者药物素养,培养良好的用药态度及信念,可帮助其建立规范、合理的用药行为。赋权水平与用药依从性间呈正相关,表明AIS患者赋权水平越高,用药依从性越好,与冯红等[25]研究结论一致。赋权感知的观念在患者的自我照护行为及自我保健中发挥着重要作用,赋权水平越高的患者内在潜能和主观能动性越高,对自身健康的要求更高,会正视自身疾病存在的问题并努力寻找解决的方法,主动寻求医疗帮助,减少述情障碍,感知社会支持,进一步推动向健康行为的转变,提高用药依从性。

综上所述,AIS患者用药依从性与药物素养、赋权水平评分均处于中等水平,且用药依从性与药物素养、赋权水平均呈正相关。本研究提示临床工作人员应关注AIS患者药物素养、赋权水平,针对性地采取措施,以提高二级预防用药依从性。