临床转化循证证据对规范化管理新生儿操作性疼痛的效果分析

刘淼 刘秀秀 李亚楠 郭金金 杨春燕

疼痛对于新生儿来说是一种伤害性刺激，会造成短期或是长期的不良影响。有研究发现，重复的疼痛经历会导致颅内压力的变化，导致脑室内出血或脑室扩张出血[1]。经由长期随访新生儿疼痛刺激发现，疼痛会使患儿出现慢性疼痛、适应能力差、躯体不适、认知行为异常、发育迟缓、学习障碍、儿童期注意力无法集中等现象[1-2]。新生儿操作性疼痛主要源于住院期间的治疗性操作，包括足跟采血、胃管插管、气管插管、抽血、动静脉穿刺、注射、口鼻腔吸引等；治疗期间这些操作通常会对患儿施以反复、长时间的疼痛刺激，医疗任务则往往会掩盖此类疼痛刺激，不易引起医护人员的重视。此外，缺乏相应的规范和流程指导，更增加了护士进行疼痛评估和干预的难度。而循证证据的临床实践，则为评估新生儿操作性疼痛，改进其规范化管理提供了科学性渠道[3-5]。现以聊城市人民医院儿科收住院的60例新生儿为研究对象，评价循证证据临床转化前后护士对新生儿操作性疼痛认知和干预改进情况，具体研究内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为聊城市人民医院儿科2022年1月1日—3月31日收入住院治疗的60例新生儿，根据预防与管理新生儿操作性疼痛干预实施前后分为对照组与试验组，每组30例。试验组（实施时间：2022年2月15日—3月31日）采取预防与管理新生儿操作性疼痛干预。对照组（实施时间：2022年1月1日—2月14日）实施传统疼痛干预措施，所有患儿均进行静脉留置针穿刺操作。本研究获得聊城市人民医院伦理委员会批准。上述两组患儿的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比，见表1。

表1 对照组与试验组新生儿一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

实施传统疼痛干预措施，包括操作轻柔，操作时轻拍抚慰患儿。

1.2.2 试验组

实施预防与管理新生儿操作性疼痛干预，以复旦大学JBI循证护理中心胡雁教授等[3]提出的复旦循证护理实践途径为参考，采用证据综合、证据传播、证据应用和证据生成的方法展开研究，具体方法如下。

1.2.2.1 证据综合 使用新生儿、操作性疼痛、预防和管理、指南或系统评价为核心检索词,检索近5年内同新生儿操作性疼痛相关的系统评价、临床实践指南、规范与专家共识等专业文献[应用SinoMed（中国生物医学文献服务系统）、循证医学平台CureHunter、CNKI（中国知网）、UpToDate临床顾问、万方医学网、Cochrance Library、泉方外文数据库、PubMed）]。基于循证证据资源的“6S”金字塔，借鉴现今循证方面最主流的做法，着重搜索系统评价论文、最佳实践报道、临床实践指南、专家共识、规范，最后筛选出《Prevention and management of procedural pain in the neonate: an update, American Academy of Pediatrics, 2016》[5]《新生儿疼痛评估与镇痛管理专家共识（2020版）》[6]作为预防与管理新生儿操作性疼痛的循证证据。

1.2.2.2 证据传播 请科室主任、医生也参与到证据临床转化项目的实践中来，召开科室会议进行证据解读、问题分析、措施讨论，在团队中达成共识。通过护士轮流每周1次“Journal Club”文献报告会，以分享“新生儿疼痛”为主题的国内外相关文献，提高护士对预防和管理新生儿操作性疼痛的认知水平。开展思维导图进行培训，实现发散性思考的具体化。其运用图像、线条、词汇与符号，建立结节式与发散式的结构模式，使烦琐的文字信息以层次分明的图的形式呈现，从而可提升学习人员存储与提取信息的有效性，增强学习与工作效率。

1.2.2.3 证据应用 将“提高新生儿操作性疼痛评估和干预水平”作为质量改进专题计划报告护理部，获得审批和支持。改善病区硬件设施，为疼痛管理提供良好外部环境。其包括在无陪护病区设家庭参与式护理室，允许患儿父母进入到护理室，为母婴接触、袋鼠式护理等疼痛措施的落实提供有利条件[7-19]；在病房内安装扬声器，播放舒缓音乐和白噪音。

1.2.2.4 证据生成 将病区所有致痛性操作按照轻中重度进行分类，并根据分类制定相应级别的非药物性和药物性干预措施，整理形成阶梯方案和流程。作为病区护士执行操作性疼痛管理的标准。将不同情景下的疼痛预防和管理方法录制成微视频，微视频可以将操作性疼痛评估及干预的详细操作过程通过声音、图像、文字等一体的方式呈现出来；将抽象的标准和规范转换为直观而生动的画面，有助于护士更好地在临床工作中逐一落实。

1.3 观察指标

（1）由同一名经过汉化版婴儿疼痛行为指征量表（Chinese-behavior indicators of infant pain，C-BIIP）（表2）培训的研究者分别在留置针穿刺操作前1min（皮肤消毒前1 min）、留置针穿刺过程中2 min（皮肤消毒开始后2 min）及留置针穿刺操作后1 min（开始退针后1 min）3个阶段依据C-BIIP量表条目开展疼痛评估[20-23]，并且试验组与对照组的留置针穿刺均由同一名新生儿病房专业护士完成。然后对数据进行统计汇总，并采用统计软件进行分析。

表2 汉化版婴儿疼痛行为指征量表（C-BIIP）

（2）制定护士对新生儿操作性疼痛相关知识认知度调查问卷表[24-26]，由儿科病房35名护士自主回答，两组护士为同一批。问卷评分总分78分，分数越高代表护士对疼痛认知（满分33）、评估（满分21）、干预（满分24）等知识的总体掌握越全面。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计学软件。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。正态分布计量资料的描述方式为（±s），组间对比实施t检验；非正态分布计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组留置针穿刺操作前后疼痛评分比较

由表3可知，试验组留置针穿刺过程中2 min和留置针穿刺操作后1 min的疼痛评分均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.001）。

表3 对照组与试验组留置针穿刺操作前后疼痛评分比较

2.2 循证证据临床转化前后35名护士对新生儿操作性疼痛相关知识认知度的对比

由表4所知，循证证据临床转化后35名护士对新生儿操作性疼痛相关知识中的新生儿疼痛认知、疼痛评估、疼痛干预等方面及总体认知度评分均高于转化前，比较差异均有统计学意义（P＜0.001）。

表4 循证证据临床转化前后35名护士对新生儿操作性疼痛相关知识认知度的对比（分，±s）

表4 循证证据临床转化前后35名护士对新生儿操作性疼痛相关知识认知度的对比（分，±s）

内容转化前转化后t值P值对新生儿疼痛的认知情况（满分33）16.300±2.31925.250±3.6549.247＜0.001对新生儿疼痛评估的了解情况（满分21）11.650±2.30419.300±4.5086.759＜0.001对新生儿疼痛干预的了解情况（满分24）14.800±3.57819.400±4.0443.8100.001对新生儿疼痛认知的总体情况（满分78）41.550±7.64166.900±8.36010.011＜0.001

3 讨论

疼痛不仅扰乱住院新生儿内环境稳定，增加住院并发症发生率，而且还影响新生儿大脑结构发育，导致认知和运动发育异常；从而降低人口素质，给家庭和社会造成长期负担。但目前，国内外新生儿疼痛管理效果不佳，住院新生儿疼痛发生率高达26次/（人·d）[27]，因此加强新生儿疼痛的规范化管理势在必行。而在探索新生儿疼痛的规范化管理方面，“以最佳科研证据为实践指南，评估患者具体情况、尊重患者意愿和结合护士个人临床经验，对患者实施干预”的循证实践成为唯一科学的渠道。但怎样开展循证实践、帮助高品质证据切实应用于临床一直是摆在护理人员面前的一大难题。

本研究借鉴胡雁教授提出的复旦循证护理实践路径，结合医院自身特点和优势，着力于促进循证证据的临床转化。具体做法如下：首先在证据临床转化前对各方面资源进行全面考虑，包括人、信息、空间、财物等，提出多元的、有效的创新性措施与行动策略；其次在组织方面，创建包括科室主任在内的医护一体化团队，定期召开组会文献报告会，畅通沟通渠道；通过证据解读、问题分析、措施讨论，结合科室自身特点梳理出适宜的新生儿操作性疼痛的镇痛阶梯方案，为证据临床转化创建适宜的外界条件；再次在实践者方面，寻找有效且简便的疼痛评估工具、借助医院信息系统完善流程、开展教育培训与技能指导等，帮助护理人员提升自身专业知识以及纠正态度行为。实践者行为改变是成功实现证据转化的重要标志，此次研究中循证证据临床转化前护士对新生儿操作性疼痛相关知识的认知度总体平均分仅为（41.550±7.641）分，而转化规范后的总体分上升到（66.900±8.360）分，差异有统计学意义（P＜0.001），说明循证证据临床转化培训后的护士对新生儿操作性疼痛知识的掌握总体水平有了显著提高；在患儿层面上，留置针穿刺是新生儿住院期间操作性疼痛的最主要和最广泛的来源，通过科室质量改进的专项督导和管理，护士在进行留置针穿刺时将镇痛阶梯方案的干预措施如母乳喂养、家庭参与式管理、袋鼠护理、非营养性吸吮、音乐疗法等贯穿到穿刺前、穿刺中、穿刺后的整个过程。统计结果显示采取规范化管理能有效缓解留置针穿刺过程中和穿刺操作后的新生儿操作性疼痛，减轻了新生儿留置针穿刺导致的痛苦，达到了减少及控制疼痛所致的不良影响的目的，提高了新生儿舒适度，改善了医疗结局。

此次研究的局限性在于仅收集了住院的60例新生儿样本，另外研究中涉及的操作性疼痛来源仅限于留置针穿刺一项，今后还需扩大样本量并且增加操作性疼痛来源等已做进一步的验证。此外，我国对于新生儿疼痛评估量表的选择及使用尚缺乏统一的指南标准，此次研究中使用的C-BIIP能否广泛地应用到我国国内临床指导新生儿疼痛的预防与干预，尚需更多的尝试和研究。

综上所述，在知识转化已成为全球卫生保健热点的大环境下，积极有效地开展新生儿操作性疼痛管理的循证实践、促进相关高质量证据向临床转化，无疑会有助于临床愈加规范的管理新生儿操作性疼痛、减少我国新生儿疼痛管理实践的差异性、提高新生儿操作性疼痛管理质量，同时为后期我国新生儿疼痛管理指南的制定与应用提供借鉴。