分娩镇痛技术临床应用的研究进展

黄维维，胡万芹

（昆明医科大学第二附属医院产科，云南 昆明 650032）

分娩是产妇经历的一种特殊的、强烈的躯体及心理体验，伴随其整个过程的主要感受是剧烈的疼痛[1]。在分娩过程中，剧烈的疼痛可使产妇过度通气，导致其体内酸碱失衡，并通过胎盘循环影响胎儿，从而引发胎儿宫内窘迫[2]；同时产妇的焦虑、紧张情绪，可能导致宫缩乏力，引起产后出血，并可增加产后抑郁的发生风险。近年来，产妇中因疼痛选择剖宫产终止妊娠的人数增多，剖宫产率逐渐升高，这会导致生育质量下降，再孕时发生切口妊娠、前置胎盘、胎盘植入的风险升高。随着舒适化医疗的发展，产妇对分娩镇痛的期望值不断升高[3]，这使得分娩镇痛技术在临床上得到了广泛的应用。本文就分娩镇痛技术的应用现状以及不同的实施方法进行综述，以期为此技术的临床应用提供参考。

1 分娩疼痛的发生机制

分娩分为三个阶段，即第一产程、第二产程、第三产程。疼痛主要发生于第一及第二产程。在第一产程中，子宫收缩及宫口不断扩张是主要的疼痛来源，子宫平滑肌痉挛、收缩，宫口扩张，可导致局部缺血缺氧，刺激神经末梢，形成神经冲动，通过T10-L1上传至大脑，从而产生痛觉。在第二产程，除宫缩疼痛外，胎头不断下降、压迫、扩张直肠膀胱及会阴软组织，神经信号通过S2-S4上传至中枢，也会导致痛觉的产生。除此之外，产妇的心理及精神因素也会影响分娩，剧烈的疼痛感、紧张焦虑的情绪可刺激交感神经，激活肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统，导致机体儿茶酚胺的分泌过多，引起血压升高，影响胎盘血供，从而使胎儿缺血缺氧，引发胎儿宫内窘迫。与此同时，紧张焦虑的情绪可降低疼痛阈值，使得产妇易感疼痛，从而增加剖宫产率[4]。

2 分娩镇痛的应用时机

以往因担心椎管内麻醉影响产程进展，建议在活跃期开始进行分娩镇痛，在第二产程开始时停用镇痛药，但产妇接受镇痛的时间较短，相关满意度较低。而《分娩镇痛专家共识》2016 年版[5]中指出不再将产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的指征，产妇进入产房后在排除相关禁忌后只要有需求均可开始实施。叶春杰等[6]的研究显示，在宫口大小＜3 cm 时，开始实施硬膜外镇痛可以缩短产程，降低剖宫产率及新生儿窒息率。但徐萍等[7]的相关研究提示潜伏期行腰硬联合镇痛会明显延长产程时间，增加转剖率。而Sng等[8]发现早期和晚期应用分娩镇痛，对剖宫产率、助产率、产程进展的影响似乎无明显差异。

3 分娩镇痛的分类

3.1 非药物镇痛

产痛与心理因素相关，紧张焦虑的情绪可导致害怕- 紧张- 疼痛综合征的发生。非药物镇痛可给予产妇足够的心理支持，可以在一定程度上缓解疼痛，且对母婴无不良影响，但镇痛效果欠佳，可单独或联合药物镇痛法使用。其中主要包括精神安慰法、Lamaze呼吸法、针刺法、自由体位分娩法、经皮电刺激镇痛法（TENS）、芳香疗法等。Van 等[9-11]的研究表明，经TENS 干预可以显著缓解产痛，但不能取代椎管内麻醉，只能在椎管内麻醉有禁忌时应用或作为辅助手段缓解疼痛。Njogu 等[12]的研究表明，TENS 可以作为一种非药物疗法来减轻分娩疼痛，缩短活跃期。Miao 等[13-15]研究认为：TENS 可以明显减轻分娩疼痛，缩短产程，改善产妇的不良情绪，减少产后出血，但镇痛效果较椎管内麻醉差。Bedwell 等[16]的研究则表明，TENS 在被用作硬膜外镇痛的辅助手段时，没有证据表明它可以减轻疼痛。结合大量的研究可知，TENS 可作为有椎管内麻醉禁忌证或期望少进行侵入性操作孕妇的分娩镇痛选择，但其用于辅助椎管内麻醉是否有效还需进一步研究。Tanvisut 等[17]的研究表明，芳香疗法有助于缓解分娩疼痛，是一种无严重副作用的分娩疼痛控制辅助方法。

3.2 药物镇痛

药物镇痛即主要通过将镇痛药物、局麻药物、吸入麻醉药物和辅助性麻醉药物应用于相应区域来起到一定的止痛作用，是目前临床应用最多、效果最确切、产妇满意度最高的镇痛方法。其中主要包括吸入性麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、静脉麻醉等方法。

3.2.1 吸入性麻醉 吸入性麻醉药物的种类繁多。氧化亚氮（N2O）又被称为“笑气”，其因毒性低、镇痛作用强、诱导快等特点常被作为吸入性麻醉药物用于产科分娩镇痛。李琴[18]的研究表明，N2O 用于分娩镇痛时，镇痛效果明确，不会增加剖宫产率及产后出血的发生率，且对胎儿无影响，值得在临床上推广（但该研究的样本数量较少）。Likis 等[19]的研究表明，N2O用于分娩镇痛的效果弱于椎管内麻醉，且可引起恶心、呕吐等不良反应，而其对母体与胎儿的影响与椎管内麻醉无显著差异。

3.2.2 局部麻醉 局部麻醉适用于有椎管内麻醉禁忌的产妇，其主要是通过应用局部麻醉药作用于宫旁神经、阴部神经，以减轻第二产程疼痛及会阴侧切疼痛。这种方式在临床上有一定的应用价值，但因止痛效果较差，临床应用较少。

3.2.3 椎管内麻醉 椎管内麻醉是目前临床上应用最为广泛的分娩镇痛方法，在分娩过程中对疼痛的缓解效果确切。此麻醉方法在应用过程中不断优化，其启动和维持方式都衍生出了不同的策略。有研究指出，椎管内麻醉的启动方式包括：硬膜外阻滞镇痛（EA）、蛛网膜下腔阻滞镇痛（SA）、蛛网膜下腔- 硬膜外腔联合阻滞镇痛（CSEA）以及硬脊膜穿破硬膜外阻滞镇痛（DPEA），EA 及CSEA 是临床上较为常用的分娩镇痛方式。椎管内麻醉的维持方式包括：连续性硬膜外镇痛（CIEA）、自控硬膜外镇痛（PCEA）、程控间歇脉冲注入硬膜外镇痛（PIEB），其中以采用背景剂量( 程序间歇给药或持续硬膜外输注) 并辅以病人自控硬膜外镇痛的方法最优。

3.2.3.1 EA EA 是临床上广泛应用的一种镇痛方法，常选择L2-L3或L3-L4间隙为穿刺点，向头端置管3 ～5 cm，给药前先给予利多卡因3 mL，判断导管是否位于硬膜外腔，予以首次剂量后再单次追加或连续给药，控制麻醉平面于T10以下。虽然EA 为有创性操作且使用药物镇痛，但是其镇痛效果确切，对母婴安全无明显影响。Bos 等[20]的研究表明，EA 适用于分娩镇痛，在年轻女性中应用效果确切，很少引起永久性神经损害。周广杰等[21]的研究也证实，EA 的镇痛效果确切，可缩短产程，降低剖宫产率，且不会明显增加母婴并发症。强朝阳等[22]的研究则表明，EA 可延长第二产程，而不增加母婴风险。总体而言，EA 效果确切，对母婴安全无明显影响，适用于分娩镇痛。

3.2.3.2 CSEA CSEA 主要是使用硬脊膜穿刺针行蛛网膜下腔给药后以传统方法于硬膜外腔置管，以进行镇痛。与EA 相比，CSEA 的镇痛效果更好，镇痛药物的使用量更少[23-24]，但其早期导管失效率更高，且更易引起瘙痒、产时发热、胎心变异[25-26]。因此，将CSEA 应用于分娩镇痛时，麻醉医师及产科医师需对产妇进行密切监护。

3.2.3.3 DPEA DPEA 是一种新型的分娩镇痛方式，结合了EA 及CSEA 的优点。在操作步骤上，DPEA与CSEA 大致相同，区别在于其是用硬脊膜穿刺针穿破硬脊膜，有清亮脑脊液流出后不再向蛛网膜下腔注药，而是拔出穿刺针，其置管方式同硬膜外镇痛。镇痛药物可通过穿刺孔少量、缓慢、持续性地渗透进入蛛网膜下腔。硬脊膜穿刺孔大小、麻醉药物种类、浓度、容量、穿刺孔与注药距离等因素均可影响麻醉效果。徐晶晶等[27-28]的相关研究显示：与EA 相比，DPEA 止痛起效更快，麻醉药物用量更少，可在改善骶尾部阻滞效果的同时减少单侧阻滞的发生，且可缩短产程，其母婴影响较小，可有效降低不良反应发生率。Wilson 等[29-30]的相关研究也证实，DPEA 比EA 起效快。Chau 等[31]的一项随机临床试验表明：CSEA 止痛起效最快，DPEA 和EA 的止痛效果无明显差异。对于要求早期分娩镇痛的产妇，DPEA 技术可提高麻醉质量，降低瘙痒、低血压等并发症的发生率。Buddeberg 等[32-33]的研究指出，硬膜穿刺后头痛(PDPH) 是硬膜穿刺术后常见并发症，脑脊液通过穿刺孔过度渗漏是本病的主要病因，穿刺孔的大小与本病密切相关。使用较小的硬脊膜穿刺针可以显著降低其发生风险，但若穿刺孔过小，可能会影响麻醉的效果，故如何通过正确选择硬脊膜穿刺针来平衡麻醉效果及并发症发生风险需要进一步研究。

3.2.3.4 椎管内麻醉的维持方式 CIEA 是传统的分娩镇痛给药方式，宫风山等[34]的研究证实，与CIEA 相比，PIEB 及PCEA 可以减少麻醉药物的使用量，且起效时间更快，产妇的满意程度更高。Roofthooft 等[35]的研究表明：相较于PCEA，PIEB 中突破性疼痛的发生率较低，但麻醉药物的使用量较大；PCEA 的运动阻滞风险明显高于PIEB，而有背景剂量输注技术优于无背景剂量输注技术。

3.2.4 静脉麻醉 静脉麻醉药物种类多样，主要有瑞芬太尼、芬太尼、曲马多等，可通过静脉或肌内注射起效。Devabhakthuni[36]的研究表明：与杜冷丁相比，瑞芬太尼可更有效地缓解疼痛，而与芬太尼及N2O 相比尚不能得出相似结论；瑞芬太尼不良反应少，可作为椎管内麻醉禁忌孕妇的一种镇痛选择。但对于使用瑞芬太尼的患者，应密切监测其呼吸及镇静作用。对于瑞芬太尼的母儿安全性，仍需通过进行大量的试验来探明[37]。

4 总结与展望

综上所述，分娩镇痛方式多种多样，椎管内麻醉仍是目前公认的最佳分娩镇痛技术，对产妇及胎儿安全性的影响较小。对于椎管内麻醉的启动和维持有许多优化策略，使用CSEA 或DPEA 等技术可能比传统EA 更具优势；在PIEB 和PCEA 的背景下用于突破性疼痛的技术可提供高度有效的分娩镇痛，且母婴副作用较小。本篇综述对现有分娩镇痛技术进行了介绍。在具有椎管内麻醉禁忌或期待接受更少有创操作的孕妇中，N2O 及静脉麻醉或可作为一种分娩镇痛选择。但是，对于存在凝血功能障碍、先天性心脏病、先兆子痫等高危因素的孕妇，如何实施分娩镇痛及其安全性和有效性仍需更多的样本及研究加以证实。