大血管闭塞性急性缺血性卒中院内急诊救治流程规范

晏格致 商苏杭 陈晨 苏梓涵 韩建峰

我国是全球脑卒中发病率最高的十大国家之一,脑卒中是我国居民死亡和残疾的主要原因,2019年我国脑卒中年龄标准化发病率约为200.8/10万人、伤残调整寿命年率约为2 412.5人年/10万人[1]。大血管闭塞性急性缺血性卒中(LVO-AIS)是常见的卒中亚型之一,与非LVO-AIS相比,其卒中后死亡风险和残疾风险增加了1倍以上[2],且患者往往需要承担更高昂的住院费用[3]。机械取栓是目前多项随机对照试验(RCT)研究和多国指南推荐的LVO-AIS标准疗法,其临床疗效和成本效益已得到证实[4],然而一项回顾性研究估计2016年香港地区LVO-AIS发病率约为12.5/10万人,同期的所有大血管闭塞(LVO)患者中仅9%行血栓切除术治疗[5],其他国家也显示出类似的统计结果[6],该患者群体如何获得高度有效的治疗已成为全球性公共卫生问题。

一、我国卒中中心建设情况及意义

我国近年大力开展卒中中心建设,显著提高LVO-AIS等卒中患者的综合救治水平。截至2021年底,共计授牌602家高级卒中中心(含建设单位)和1 125家防治卒中中心,覆盖率达到全国各省100%、各地市88.89%、各区县42.36%;2020年上报开展急性缺血性卒中(AIS)-血管内治疗(EVT)的卒中中心共862家,其中手术量超50例的卒中中心共275家[7]。预计至2025年,将实现“所有地市和30万人口以上的县,至少有1家二级综合医院或中医医院常规开展静脉溶栓技术和取栓技术”的卒中中心建设目标[8]。

二、疑似LVO-AIS的绿色通道救治模式

1.绿色通道概述

卒中绿色通道是指脑卒中急症、重症或危重患者送至医院后在就诊、检查、治疗及手续办理等相关环节上进行一套安全、快捷、规范的急救服务,是院内急诊救治(简称院内急救)体系核心,也是我国卒中中心建设的重要环节。EVT效果具有高度时间依赖性,一项研究纳入6 756例接受EVT的前循环大血管闭塞患者,入院至穿刺时间(DPT)中位数为87分钟,在120分钟内,DPT每减少15分钟,患者康复的可能性更高、院内死亡率更低[9];我国一项纳入了80例AIS患者的回顾性研究显示相较于传统急诊分诊方式,卒中绿色通道能有效节省时间、使患者尽早行再灌注治疗,从而更大程度上改善患者的神经功能[10]。

根据卒中中心建设要求[11],绿色通道的配置可简要概括为以下3个部分:(1)硬件及人员配置:常规配备溶栓、降压及镇静镇痛药物等的卒中急救常用药箱,各项临床操作检查的相关设备及溶栓专用移动床等;分诊护士、急诊科医师、影像科医师、检验科医师、神经科专科医师、血管内介入医师、外科手术医师及经卒中专业培训的护理人员等多学科医护人员共同参与的24 小时待命的专业急诊卒中救治小组;(2)绿色通道区域的建设规划:集中整合多学科资源,合理规划并设置急诊挂号处、卒中患者急诊抢救室、药房、检验实验室、影像评估室和神经介入室等区域,各功能区域均需设置卒中患者优先标识;(3)建立绿色通道规范化流程:一是构建完整的院内院外联动机制,加强与院前急救部门的合作,目标是及时启动绿色通道,实现院前与院内急救的无缝连接;通过全国卒中急救地图,加强与其他卒中中心的信息交互,使具有EVT指征患者及时转诊至具有介入治疗资质的医院;二是以“患者到达医院后无需排队等候、先诊疗后付费、优先检查、专人陪同检查及急诊再灌注治疗”为救治原则,探索并践行最符合医院实际情况的绿色通道模式,并加强质控管理;(4)根据绿色通道启动人员不同,目前我国常见的卒中绿色通道模式共分为5种[12-13],见表1。

表1 我国常见卒中绿色通道模式

2.疑似LVO-AIS的绿色通道救治流程

无取栓资质医院接诊疑似LVO-AIS患者,需立即启动绿色通道,迅速对患者进行识别和评估,同时与其他卒中中心及转运急救人员保持实时信息交互,主要目标为快速判断患者是否为LVO-AIS及是否存在再灌注治疗指征,以进一步指导决策,使存在EVT干预指征患者及时转诊至具有取栓资质的卒中中心。

具有取栓资质的卒中中心接诊疑似LVO-AIS的患者来源主要有3个途径:患者本人前往急诊、通过院前急救医疗服务系统转运及由其他无取栓资质的医院转诊。传统的绿色通道运行模式为串联式,即入院启动绿色通道后症状的评估、开单缴费、采血、影像学检查、绿色通道医生根据检查结果行临床决策、患者知情同意书的签署、治疗前准备及治疗等步骤依次进行,可能因部分环节衔接不充分而导致不必要的时间延误[14]。近年来并联模式的提出极大程度上提高了绿色通道的运行效率,中南大学湘雅二医院通过10项干预措施对AIS患者的急性期治疗进行质量改进,使入院至静脉溶栓时间(DNT)明显降低,其中与绿色通道模式相关的措施包括:(1)必要的辅助检查和治疗前准备均前移至院前转运环节;(2)入院启动卒中绿色通道后实行专人陪同、优先影像学检查,并由卒中小组成员阅片评估而无需等待检查结果;(3)经过培训并掌握再灌注治疗的标准化流程的卒中小组成员使用标准化语言与患者家属沟通,并签署治疗相关的知情同意书;(4)溶栓治疗时间点前移至CT检查时,患者无需等待溶栓结束,即可根据患者病情提前将其转运至导管室或神经科监护室;(5)患者到达医院后无需立即支付治疗费用,只需在充分知晓的情况下签署相应的知情同意书;(6)对诊断和治疗的过程进行全程记录,设置卒中专项质控小组进行分析评价[15]。尽管并联绿色通道模式可提高院内急救的效率,然而并非所有卒中中心及卒中患者均适用于这种模式,如患者生命体征不平稳,可能无法将辅助检查及治疗前准备前移至院前转运环节或与影像学检查同时进行;此外,由于各卒中中心的实际容量和人员配置不同,当多个卒中患者同时到达医院时,有些中心可能难以实现并联绿色通道模式。在LVO-AIS患者院内急救的决策与治疗方面,《中国脑卒中防治指导规范2021》将静脉溶栓治疗桥接EVT作为发病4.5小时内的LVO-AIS患者的标准治疗方案;近年来,我国LVO-AIS直接动脉治疗的疗效评估(DIRECT-MT)等多项RCT研究结果均显示该类患者行单纯EVT功能结局可能不劣于静脉溶栓桥接EVT[16]。另一项美国的单中心回顾性研究纳入90例发病4.5小时内的前循环LVO-AIS患者,结果显示桥接治疗与单纯EVT相比,并未改善患者的血管再通率、住院时间及功能结果,反而明显增加了患者的治疗总费用[17]。目前相关的研究多聚焦于前循环LVO-AIS患者、使用的溶栓药物多为阿替普酶、且纳入的患者数量有限,因此仍需在更大的LVO-AIS群体中进行探索,可能有助于改良卒中的院前转运策略及绿色通道的决策与干预模式。

三、绿色通道中LVO-AIS救治的关键考核指标及未来方向

1.关键考核指标、目标及现状

多项RCT研究采用绿色通道各个环节的间隔时间[18-19],如DPT、穿刺至再灌注时间、发病至穿刺时间(OPT)、发病至入院时间(ODT)、入院至影像学检查时间(DIT)、DNT、转诊患者从无取栓资质的卒中中心入院到有取栓资质的卒中中心入院的时间间隔等指标考核LVO-AIS院内急救效率。我国LVO-AIS患者院内急救的时间管理目标[11]见表2。

表2 我国LVO-AIS患者院内急救的时间管理目标

在《中国卒中中心报告2020》中的统计数据显示2019年我国DNT中位时间为46分钟,在静脉溶栓例数逐年增加的趋势下,DNT中位时间持续缩短;约有75.43%患者在60分钟内接受溶栓治疗,达到目标DNT的时间要求。2019～2020年全国卒中中心AIS患者静脉溶栓率为5.64%、血管内介入治疗率为1.45%,均表现出逐年升高趋势,这些数据展现了近年来我国卒中绿色通道建设取得的成效。然而,我国ANGEL-ACT研究的登记数据显示DPT中位时间为124分钟,超过了目标DPT的时间要求,然而DIT和DNT均相对较短,因此导致DPT延长的原因可能包括全面但相对耗时的成像方式(CT灌注、多模MRI等)的选择频率、卒中中心绿色通道流程的异质性,如某些中心在静脉溶栓结束后才行血管内介入治疗及因患者未及时识别卒中症状等院前转运因素而导致的晚期时间窗(发病时间>6小时)患者出现比例较高[19];从卒中中心的AIS-EVT手术量来看,2020年我国AIS-EVT手术量超100例以上的中心有126家,占比小于中心总数量的15%,却完成了近50%的急诊AIS-EVT手术,仍是目前EVT治疗的主力[7];从卒中中心的地域分布看,具有EVT资质的高级卒中中心主要集中在东部省份,中西部发展相对滞后,而高级卒中中心约95%的卒中血管内介入治疗在三级医院进行[20]。此外,与国外相关数据相比,2018年美国的静脉溶栓率为10.2%、血管内介入治疗率为4.9%[21],2019年德国静脉溶栓率为16.3%、介入取栓率为7.2%[22],我国同期的早期血管再灌注治疗率仍低于上述国家,接受再灌注治疗患者的治疗时间仍有所延迟。一项研究分析了美国GWTG-Stroke和我国CNSR phaseⅡ两项急性卒中登记项目2012年6月～2013年1月的患者标准化数据,发现两国在ODT、DNT及静脉溶栓率等院内急救的绩效评价达标程度的差异[23]。因此LVO-AIS患者的院内急救系统仍存在一定的质量改进空间。

2.从行政角度,可能有助于提高LVO-AIS患者绿色通道救治效率的方法。

(1)从卒中中心的建设方面,严格落实我国卒中中心建设指南意见,整合全院各科室医疗资源,首先在绿色通道的建设规划及设备配置上把握优先、就近、一站式原则;其次合理配置卒中救治小组成员,参与卒中救治的相关人员进行规范化培训、定期考核并通过与其他卒中中心进行交流学习提高人员技术软实力;建立院内卒中急救工作手册,如规定绿色通道规范化流程、设置7天/24小时保证足够成员在岗的卒中小组成员独立值班制度、详细记录每个患者绿色通道各个环节的关键考核指标、设置绿色通道质量控制小组并定期召开会议优化流程;在医院绩效考核方面,可捆绑主要领导并建立合理的绩效奖罚制度等。

(2)从加强与院前转运环节的衔接角度,各卒中中心可通过在网络官方平台宣传卒中知识及进行社区卒中教育科普活动等方式提高公众对于卒中症状的认识,减少院前识别引起的延误;可根据当地县级以上医院分布情况与人群特点建立基于卒中地图的转运模式,加强同一地区卒中中心间的相互联系,建立规范高效的卒中上下转诊体系;加强120急救体系与院内卒中救治团队的密切协作,若情况允许,可将一部分辅助检查及治疗前准备前移至院前转运环节等。

(3)从优化院内绿色通道流程的角度,可在有条件的卒中中心积极推广并联式绿色通道模式,情况允许时可同时进行采血检查、再灌注治疗前准备及影像学检查,可行一站式影像学检查以减少院内转运延误,可将静脉溶栓地点前移至影像科,患者情况稳定时可在静脉溶栓未完成时提前将患者转运至导管室,可在合理范围内制定先签署知情同意书再行灌注治疗、后付费的制度等。

四、总结

随着近年来卒中中心建设工作的大力开展,我国在LVO-AIS等卒中患者的急救考核指标中已取得令人瞩目的成效。通过完善绿色通道硬件设施、人员软实力及制度规范,加强与院前转运系统及其他卒中中心的协作联系,同时不断优化院内急救的各个环节流程,将进一步提高LVO-AIS患者的院内救治效率。