针刺配合二仙汤治疗产后抑郁症临床观察 *

李佳豪 王建云 李静兰 李北平 药 瑾 张克镇※

（1.山西中医药大学第三临床学院，山西 晋中 030600；2.北京泰济堂中医医院中医科，北京 100097）

产后抑郁症（Postpartum depression，PPD）指女性在产后2周出现持续的情绪抑郁相关症状，表现为焦虑、失眠、情绪易激、丧失生活兴趣，甚至出现自杀倾向等症状。本病常在产后的4～6周症状较为突出，世界卫生组织认为PPD的患病风险期可延长到产后12个月［1］，其病程可持续3 个月到半年，甚至长达数年。根据国内外调查［2］显示，PPD的发病率呈上升趋势，虽然不同国家地区的统计略有差异，但基于Meta 分析可以发现PPD 的发病率高达10%以上。目前认为PPD 的发病主要与内分泌紊乱、遗传因素及社会心理因素等密切相关［3］。本病不但涉及产妇自身的身心健康，还会影响到婴幼儿的生长、发育，对家庭和社会都会造成严重危害。

由于分娩前后，产妇体内的激素水平会发生急剧的变化，尤其是雌激素、孕激素水平的浓度改变可能是产后抑郁发生的生物学基础［4］。中医药疗法依据数千年的传承经验在此类疾病的治疗中发挥着独特的临床作用。本研究采用针刺配合中药二仙汤治疗产后抑郁症患者，并观察其对患者血清雌二醇（Estrogen，E2）和孕酮（Progesterone，P）水平的影响，以期探讨此法的临床效果以及可能发生的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020 年2 月—2021 年5 月在山西中医药大学第三临床医学院门诊就诊及公开招募的产后抑郁症的患者72例作为研究对象。将所有研究对象按照随机数字表法分为观察组和西药组。其中观察组37例，平均年龄（34±3）岁，平均病程（3.1±2.6）个月。西药组35例，平均年龄（35±2）岁，平均病程（3.7±2.3）个月。2 组患者入组前分别进行爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评分［5］，比较2组患者的年龄、病程、E2、P水平及EPDS评分等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准经指定三甲医院确诊，符合《CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准》［6］第3 版中产后抑郁症诊断标准［6］；均为首次发病，未进行其他治疗；年龄20～45周岁；患者EPDS 量表评分值≥9 分；本人同意，且自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准合并有其他严重的妊娠期并发症者，如心血管疾患等；有其他精神疾病，无法配合治疗者；产前已经诊断出抑郁症者；伴有严重失语，或血管性痴呆者；正在接受其他治疗者；患有传染病者；存在严重抑郁自杀倾向者。符合以上任意一项予以排除。

1.3 治疗方法观察组予以针刺腧穴配合口服二仙汤治疗。针灸取穴：神门、内关、三阴交、太溪、太冲，均双侧取穴，使用华佗牌一次性使用无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162270970，规格：0.25 mm×40 mm），取平卧位，常规进针，行平补平泻手法，每日1 次，每次留针40 min。配合口服中药二仙汤（三九制药厂配方颗粒），具体药物组成：仙茅15 g，淫羊藿15 g，当归12 g，巴戟天9 g，黄柏9 g，知母9 g。由院内药剂科统一煎取400 mL，分早晚2次服用，共治疗6周。

西药组予以盐酸马普替林片（湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43020562）口服，每日1 次，每日75 mg，共治疗6周。

1.4 观察指标

1.4.1 EPDS量表评分对所有研究对象进行EPDS 评分，分别在治疗前、治疗1 周、2 周、4 周、6 周进行评价，计算治疗前后的减分率。

1.4.2 雌激素和孕激素水平患者分别于治疗前和治疗后抽取空腹肘静脉血4 mL，放入预冷的塑料指型管中充分混匀后，离心，置于-70℃冰箱待测。采用放射免疫测定方法检测。

1.5 疗效判定标准依据EPDS减分率评定其临床疗效。计算方法：减分率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。EPDS 减分率＞80%为临床控制，80%≥EPDS减分率＞50%为显效，50%≥EPDS减分率≥30%有效，减分率＜30%为无效。总有效率=（临床控制+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS 17.0 统计学软件对研究数据进行分析，计量资料用（±s）表示，组内比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者临床疗效比较观察组总有效率为94.6%（35/37），西药组总有效率为62.9%（22/35），说明2 组的治疗都能取得一定的临床疗效，且观察组总有效率优于西药组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组产后抑郁症患者临床疗效比较 [例（%）]

2.2 2 组患者EPDS评分比较2 组治疗前的EPDS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究分别从治疗1、2、4、6周后进行评分，目的是观察患者抑郁程度的缓解速率，进一步评价不同干预方式的临床疗效。其中，与治疗前比较，观察组在这4 个治疗时间节点的EPDS 评分统计均出现了明显下降，差异有统计学意义（t1=4.775，P1＜0.05；t2=5.303，P2＜0.05；t4=8.932，P4＜0.05；t6=12.234，P6＜0.05）；说明治疗过程中观察组患者的EPDS 评分有明显的降低趋势，抑郁程度持续缓解。与治疗前比较，西药组在治疗1 周后、2 周后的EPDS 评分差异无统计学意义，治疗4 周后、6 周后的EPDS 评分差异具有统计学意义（t1=0.798，P1=0.431＞0.05；t2=1.007，P2=0.321＞0.05；t4=3.939，P4＜0.05；t6=6.973，P6＜0.05）。说明西药组在治疗前2 周患者的抑郁症状缓解不明显，4周后才出现EPDS 评分的下降，提示抗抑郁药物盐酸马普替林片的显效速率较慢。2 组间比较在治疗1、2、4、6周后的EPDS评分差异均有统计学意义（P＜0.05），说明观察组在抑郁程度的缓解速率方面，其疗效优于西药组。见表2。

表2 2组产后抑郁症患者不同治疗时间节点EPDS评分比较（± s，分）

表2 2组产后抑郁症患者不同治疗时间节点EPDS评分比较（± s，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

组别观察组西药组t值P值治疗6周4.89±1.351）6.89±2.631）-4.010 0例数37 35治疗前12.84±3.75 12.24±4.06 0.650 0.518治疗1周10.35±2.861）11.91±2.69-2.384 0.020治疗2周9.46±2.671）11.77±2.56-3.747 0治疗4周6.97±1.791）9.74±1.881）-6.402 0

2.3 2 组患者治疗前后血清E2、P水平比较2 组患者治疗前的E2、P 水平浓度差异无统计学意义（P＞0.05）。经过6 周的治疗以后，2 组的E2水平浓度均有回升，与治疗前相比较差异有统计学意义（观察组t=-6.213，P＜0.05；西药组t=-7.715，P＜0.05）；治疗后的观察组与西药组E2水平差异有统计学意义（t=2.354，P＜0.05）；且变化幅度的差异也有统计学意义（t=2.233，P＜0.05）；表明观察组与西药组都可以提升患者的E2水平，且针刺配合二仙汤提升E2水平的效果更为明显。2组治疗后P水平均有下降，较治疗前差异有统计学意义（观察组t=27.083，P＜0.05；西药组t=22.724，P＜0.05），2 组治疗后的P水平浓度差异有统计学意义（t=-4.124，P＜0.05）；且P水平的变化幅度差异也有统计学意义（t=2.918，P＜0.05）；说明2组都能降低患者的P水平，且针刺配合二仙汤治疗后患者的P水平降低得更多。见表3、表4。

表3 2组产后抑郁症患者治疗前后E2水平比较（± s，pg/mL）

表3 2组产后抑郁症患者治疗前后E2水平比较（± s，pg/mL）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

组别观察组西药组t值P值治疗前后差值60.60±59.33 36.01±27.62 2.233 0.029例数37 35治疗前155.42±19.40 154.24±19.99 0.255 0.800治疗后216.02±57.931）190.26±29.731）2.354 0.021

表4 2组产后抑郁症患者治疗前后P水平比较（± s，ng/mL）

表4 2组产后抑郁症患者治疗前后P水平比较（± s，ng/mL）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

组别观察组西药组t值P值治疗前后差值27.59±6.20 23.37±6.08 2.918 0.005例数37 35治疗前43.89±5.73 43.29±6.58 0.416 0.679治疗后16.29±3.011）19.92±4.351）-4.124 0

2.4 安全性及不良反应比较本研究72例患者治疗过程中的体质量、血压、心率、肝肾功能检测均未见明显异常。观察组无不良反应，西药组出现恶心1例、腹泻2例，结合患者症状，因未影响日常生活，所以在治疗期间未进行停药处理，1周后上述症状逐渐消失，未影响整体治疗。

3 讨论

《黄帝内经》中有“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。PPD主要病机为脏腑功能失衡，气血失调，肾精不足，髓海失养［7］，治疗上当以疏肝益肾、理气解郁。本法采用针药并用，治疗产后抑郁症，取针刺长于通经调气，药补善于调理脏腑，二者并用，相得益彰。《难经》有“五藏六府之有病者，皆取其原也”。本法选择手少阴心经的原穴神门穴与手厥阴心包经的络穴内关穴，原络配穴，可以调理心气、养心安神；同时选用足厥阴肝经的原穴太冲与足少阴肾经的原穴太溪，以达到疏肝解郁、益肾填精之用。三阴交是足三阴经的交会穴，且肝、脾、肾三脏与胞宫紧密相关，是调节女科经、带、胎、产疾患的重要腧穴。取穴组方符合PPD 的中医病机认识，可以外通经络、内调脏腑、通补兼施、解郁调神。二仙汤是上海中医药大学张伯讷教授研发的针对更年期综合征的著名方剂，六味药寒热俱到，补泻兼施，既滋肾阴又温肾阳，以调理冲任、平衡阴阳见长［8］。经过了一代代人的临床实践，二仙汤逐渐扩展到临床许多慢性病的治疗中，已经发现其治疗临床各种类型的抑郁疾病及相关证候，都可以发挥出较好的临床效果。其作用机制可能与调节脑内5-羟色胺及去甲肾上腺素水平相关［9］，同时会产生雌激素样作用［10］。有研究［11，12］证明，仙茅、淫羊藿能够通过激活下丘脑-垂体-性腺轴功能及机体免疫功能起到保护神经、调节免疫力的作用。

本研究运用针刺联合二仙汤治疗产后抑郁症，结果表明其临床效果相较于药物盐酸马普替林片具有一定的优势，并且与治疗前相比，此法在治疗1、2、4、6 周后均能明显降低患者的EPDS评分，抑郁程度呈现明显的缓解趋势，而西药组治疗的前2 周EPDS 评分降低不明显，这可能与西药组药物显效较慢相关。治疗后的EPDS评分差异表明，相较于西药组，针刺配合二仙汤在抑郁程度的缓解方面具有一定优势。就药物组的不良反应而言，抗抑郁药物因患者个体差异出现不同程度的不良反应也是临床医生应当注意的一个问题［13］，因此临床治疗PPD的药物的选择也应充分考虑到患者身体的各项功能。雌激素具有一定的抗抑郁作用，抑郁症状的出现与产后机体雌激素水平浓度的骤然下降有关［14］，有学者［15，16］认识到产后机体的雌激素出现长时间的低水平状态可能会导致产后抑郁发生。也有学者［17］认为产后血清孕酮的水平与EPDS评分呈正相关，孕激素的代谢异常同样可能成为PPD 发生的重要原因之一。本研究通过检测患者治疗前后血清E2与P水平的变化，结果表明无论是观察组还是西药组，治疗后激素水平紊乱的情况基本好转，相较于西药组，观察组的激素水平变化幅度更为明显。体现出针刺配合二仙汤可以通过调节产妇体内的激素水平以改善患者的抑郁症状，具体机制值得我们进一步探究。