清肠解毒汤联合美沙拉嗪肠溶片治疗湿热内蕴型慢性溃疡性结肠炎临床研究※

卫 炜 周林冲

[南通大学附属启东医院(启东市人民医院)康复医学科,江苏 启东 226200]

慢性溃疡性结肠炎是(chronic ulcerative colitis,CUC)是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病,以结直肠黏膜及黏膜下层炎症为特征,常见腹痛、腹泻、血便及里急后重等表现,具有反复发作、迁延难愈特点,且并发症与癌变风险较高,严重影响患者生活质量[1]。西医对于CUC主要采取糖皮质激素、生物制剂、免疫制剂等药物治疗,虽起效快,可一定程度改善受损的肠黏膜,但整体疗效欠佳,长期服用耐药性较高,且不良反应较多,停药易复发[2]。中医学认为,CUC主要是由于湿热内蕴肠道所致,治疗应以清热化湿解毒为原则[3]。2020年1月至2022年1月,我们采用清肠解毒汤联合美沙拉嗪肠溶片治疗湿热内蕴型CUC患者40例,并与单纯采用美沙拉嗪肠溶片治疗40例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例南通大学附属启东医院(启东市人民医院)消化内科、康复医学科门诊收治的湿热内蕴型CUC患者,按照随机数字表法分为2组,每组各40例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 西医诊断标准 参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》中CUC诊断标准[4]。①临床以持续或反复腹泻、腹痛、黏液脓血便、里急后重为主要表现,并伴有皮肤、肝胆、黏膜、眼及关节等不同程度全身症状;②病程>6周;③经肠镜检查可见CUC病变多从直肠开始,呈弥漫性、连续性分布,轻度表现为血管纹理消失、黏膜充血和红斑,中度表现为血管形态消失,黏膜有接触性出血,糜烂,重度表现为黏膜溃疡及自发性出血;④经黏膜活检可见黏膜表面糜烂、肉芽组织和浅溃疡形成,且固有膜内有弥漫性、慢性、急性炎症细胞浸润,上皮细胞间存在中性粒细胞浸润,甚至可见隐窝脓肿;隐窝形态、大小不规则,结构改变,杯状细胞减少等。

1.2.1.2 中医诊断标准 参照《溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见》[5]中CUC湿热内蕴证的诊断标准。主症：腹痛,腹泻,血便,里急后重;次症：口干口苦口臭,发热,小便短赤,肛门灼热;舌脉：舌红,苔黄腻,脉滑数。凡具备上述主症2项+次症1项及以上结合舌脉即可辨证为湿热内蕴证。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准;年龄20～65岁;病情分级属轻、中度,且未曾接受任何相关治疗;患者自愿参加本研究,并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 病情分级属重度者;合并有肠梗阻、肠穿孔等严重并发症者;合并有其他肠道感染性疾病者;合并心、肝、肾、造血系统、免疫系统及内分泌系统等原发性疾病者;精神疾病;妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予美沙拉嗪肠溶片(葵花药业集团佳木斯鹿灵制药有限公司,国药准字H19980148)2片,每日3次餐前1 h口服。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加用清肠解毒汤治疗。药物组成：栀子10 g,黄芩10 g,赤芍10 g,连翘10 g,金银花10 g,黄柏3 g,黄连3 g,大黄3 g,防风3 g。枳壳3 g。腹痛甚者加徐长卿10 g、延胡索10 g;脓血便者加白头翁10 g、地榆炭10 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗3个月后统计疗效。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 中医症状评分 比较2组治疗前后中医症状评分变化情况,参照相关文献分别对主症腹痛、腹泻、血便、里急后重及次症口干口苦口臭、发热、小便短赤、肛门灼热进行量化评分,均分为无、轻、中、重4个等级,主症分别评为0、2、4、6分,次症分别评为0、1、2、3分[6-7]。见表2。

表2 CUC中医症状量化分级评分标准

1.4.2 结肠黏膜Baron内镜评分 比较2组治疗前后结肠黏膜Baron内镜评分变化情况,通过电子结肠镜检查并进行评估：正常黏膜,记0分;血管纹理模糊,黏膜充血但无出血,记1分;黏膜颗粒样变化,重度接触性出血,记2分;黏膜溃疡且自发出血,记3分[8]。

1.4.3 黏膜组织学Geboes指数评分 比较2组治疗前后黏膜组织学Geboes指数评分变化情况：结构正常,记0分;炎症浸润,记1分;固有层嗜酸性粒和中性粒细胞,记2分;上皮层中性粒细胞,记3分;隐窝破坏,记4分;糜烂,记5分[9]。

1.4.4 炎症相关指标 比较2组治疗前后炎症相关指标变化情况,包括红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素4(IL-4)、IL-6、IL-10及肿瘤坏死因子α(TNF-α)。

1.4.5 不良反应 观察2组治疗期间头晕、恶心、呕吐不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 临床痊愈：症状及体征基本消失,肠黏膜恢复正常,疗效指数≥95%;显效：症状及体征明显改善,肠黏膜基本恢复正常,疗效指数≥70%,<95%;有效：症状及体征有所好转,肠黏膜明显改善,疗效指数≥30%,<70%;无效：症状及体征无明显好转或加重,肠黏膜无改善,疗效指数<30%。疗效指数=(治疗前中医症状总分-治疗后中医症状总分)/治疗前中医症状总分×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率95.00%(38/40),对照组总有效率77.50%(31/40),治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后中医症状评分、Baron内镜评分及Geboes指数评分变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后中医症状评分、Baron内镜评分及Geboes指数评分均降低(P<0.05),且治疗组治疗后中医症状评分、Baron内镜评分及Geboes指数评分均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后中医症状评分、Baron内镜评分及Geboes指数评分变化比较 分,

2.3 2组治疗前后炎症相关指标ESR、CRP、IL-4、IL-6、IL-10及TNF-α水平变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后ESR、CRP、IL-6及TNF-α水平均降低(P<0.05),IL-4及IL-10水平均升高(P<0.05),且治疗组治疗后ESR、CRP、IL-6及TNF-α水平均低于对照组(P<0.05),IL-4及IL-10水平均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后炎症相关指标ESR、CRP、IL-4、IL-6、IL-10及TNF-α水平变化比较

2.4 2组治疗期间不良反应情况比较 治疗组不良反应总发生率7.50%(3/40),对照组不良反应总发生率5.00%(2/40),2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组治疗期间不良反应情况比较 例(%)

3 讨论

CUC以结肠组织黏膜溃疡、糜烂为病变特点,该病病程迁延,时发时止,日久不愈,随着病情的发展有癌变风险[10]。据不完全统计,我国CUC患病率达11.6/10万,且患病率不断上升,为世界卫生组织(WHO)公认的难治性疾病[4]。美沙拉嗪肠溶片为治疗CUC的一线药物,虽能一定程度上改善患者临床症状,但长期服用容易出现药物依赖性与耐药性,停药后复发率高,预后控制效果欠佳,而中医药治疗CUC具有独特优势,得到临床广泛认可[11-12]。

CUC属中医学“泄泻”“下利”“便血”等范畴。中医学认为,CUC多是因过食肥甘厚味,引起脾胃功能受损,升降失司,三焦气化功能失常,进而聚湿生热,或外感湿热之邪,内蕴肠腑,气血运行受阻,气滞血瘀,血肉腐败,化脓成疡。CUC病位在肠,与肝、脾、胃、肾等脏腑密切相关,脾胃虚损,湿热内蕴是其主要病机,故治疗应以益气健脾、清热燥湿、调和气血为原则[13]。清肠解毒汤中,金银花、栀子一宣一降,清热燥湿,解毒止痢;黄芩清上焦,黄连清中焦,黄柏清下焦,三药配伍,共清三焦肠胃之湿热,增强金银花、栀子清热解毒之效;大黄活血化瘀,泻下解毒,荡涤肠腑;连翘疏散风热,清热解毒,消肿散结,还可助栀子清泻郁热;赤芍、枳壳活血理气,清热散瘀,调和气血,解毒止痢;防风升清阳,除湿邪。诸药共奏行气调血、清肠燥湿、活血化瘀、解毒止痢之功效。现代药理学研究表明,金银花富含绿原酸、木犀草素、异绿原酸等成分,具有抗菌、抗炎、止血、抗内毒素及免疫调节等作用[14];黄连有效成分生物碱,有改善结肠病理组织,减轻结肠黏膜损伤作用,并有抗菌、抗炎等作用[15],同时黄连可改变结肠形态,有利于结肠吸收水分,并降低胃肠黏液的分泌[16];黄芩有效成分为黄芩苷、黄芩素等,可通过不同程度抑制炎症介质生成,减轻炎性反应[17];连翘有效成分皂苷、连翘苷、连翘酯苷等,有抑制T淋巴细胞增殖与血清IL-4合成作用[18];防风含苦味苷成分,对肠胃消化液分泌有促进作用,可达到健脾助消化效果,可用于治疗胃肠疾病[19];赤芍有效成分芍药苷具有抗炎作用,可抑制TNF-ɑ等促炎介质释放,抑制炎症细胞聚集、黏附,从而减少黏膜破坏[20]。本研究结果显示,治疗组总有效率高于对照组(P<0.05),治疗组治疗后中医症状评分、Baron内镜评分及Geboes指数评分均低于对照组(P<0.05),且2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示清肠解毒汤治疗湿热内蕴证CUC疗效显著,可明显改善患者临床症状,促进肠黏膜修复,安全可靠。

研究表明,炎性反应参与了CUC的发生与发展。机体免疫功能异常,T淋巴细胞亚群功能紊乱,极易导致血清IL-4、IL-10等抑炎因子水平降低,血清IL-6、TNF-α等促炎因子水平上升,从而引发免疫炎症反应,造成结肠黏膜损伤,而引发CUC[21]。同时CUC发生后,患者血浆蛋白比例改变,红细胞聚集,ESR加快,而CRP为参与炎性反应的主要蛋白,是机体炎性反应的敏感指标之一,因此ESR及CRP可作为临床判断CUC病情严重程度的重要指标[22]。本研究结果显示,治疗组治疗后ERR、CRP、IL-6及TNF-α水平均低于对照组(P<0.05),IL-4及IL-10水平高于对照组(P<0.05)。提示清肠解毒汤治疗湿热内蕴证CUC能抑制炎性反应,促进病情恢复。

综上所述,清肠解毒汤联合美沙拉嗪肠溶片治疗湿热内蕴型CUC患者临床疗效确切,可有效改善患者中医症状,促进病变黏膜修复,无明显不良反应,其作用机制可能与抑制炎性反应有关。但由于本研究观察时间短、样本量少,将来仍需进行多中心、大样本研究进一步验证。