丹参注射液离子导入治疗视网膜静脉阻塞疗效及对结膜分泌物中乙酰肝素酶、串珠素表达的影响※

李亚坤 刘志强 郭向东 梁春利 段文杰 赵萱萱 杨慧静 白 玫 吕 佳

(1.河北北方学院附属第二医院眼科,河北 张家口 075100;2.河北北方学院附属第二医院手术麻醉科,河北 张家口 075100;3.河北北方学院附属第二医院药剂科,河北 张家口 075100;4.河北北方学院附属第二医院检验科,河北 张家口 075100)

视网膜静脉阻塞为临床最常见的眼底血管疾病之一,其病因复杂、起病急,是指在多种因素共同作用下出现的视网膜中央静脉或其分支静脉阻塞,常发生于动静脉交叉处和筛板区等处,以视网膜水肿、出血、渗出和视力降低为主要表现,可严重损害患者视功能[1]。目前,西医对视网膜静脉阻塞尚无理想药物,临床主要采用抗血管内皮生长因子(VEGF)药物治疗,但治疗效果往往并不十分理想[2]。丹参注射液是临床上常用的纯中药制剂,是从丹参中提取的酮类化合物,具有活血化瘀、通经活络的功效,在脑血管梗死[3]、心肌缺血[4]等多种心脑血管疾病的治疗中效果良好。2021年3月至2022年9月,我们采用丹参注射液离子导入联合雷珠单抗注射液治疗视网膜静脉阻塞45例(90眼),并与单纯采用雷珠单抗注射液治疗45例(90眼)对照,观察丹参注射液对视网膜静脉阻塞的治疗作用及安全性,为视网膜静脉阻塞治疗新方法的研发提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部90例(180眼)均为河北北方学院附属第二医院眼科收治的网膜静脉阻塞患者,按照随机数字法分为2组。治疗组45例(90眼),男23例,女22例;年龄29～71岁,平均(44.52±5.39)岁;病程2～66天,平均(28.75±3.34)天。对照组45例(90眼),男22例,女23例;年龄28～73岁,平均(44.71±5.18)岁;病程3～65天,平均(28.98±3.76)天。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《临床诊疗指南：眼科学分册》中网膜静脉阻塞的诊断标准[5]。经眼底检查可见以视盘为中心的火焰状出血、水肿、渗出等,视网膜静脉迂曲怒张,动脉变细;眼底荧光血管造影(FFA)显示有大量视网膜毛细血管无灌注区,动静脉短路,出现微血管瘤或新生血管等病变,视力明显受损。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄≥18岁,性别不限,首次发病,意识清醒;患者知情并自愿参加本研究,签署知情同意书,并经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 眼底出血引起玻璃体严重积血,需进行玻璃体切除术者;已接受其他方法治疗者;合并有青光眼、黄斑前膜、视网膜脱落、白内障等眼病者;患有精神类疾病或无法配合视力检查者;哺乳期及妊娠期女性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予雷珠单抗注射液(瑞士Novartis Pharma Schweiz AG,进口药品注册证号S20170003)0.5 mg,玻璃体腔注射给药,每月1次。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加用丹参注射液离子导入治疗。取丹参注射液(神威药业集团有限公司,国药准字Z13020777)10 mL浸湿眼纱,置于患者眼睑上,使用华亚DY型多功能离子导入治疗仪以眼枕导入法(眼放药纱,颈后放湿盐水纱布)正极导入,每日1次,每次20 min,电流强度以患者能够耐受为度,10次为1个疗程,2个疗程之间间隔3～5天。

1.3.3 疗程 2组均治疗3个月后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后结膜分泌物中乙酰肝素酶及串珠素水平表达情况,使用无菌棉签蘸取患者眼结膜充血部位分泌物,采取酶联免疫吸附法进行检测。②比较2组治疗前后视网膜电图(PERG)指标变化情况,使用CAS-2000B型视觉电生理检查仪进行检测,患者保持自然瞳孔,暗适应10 min,结膜表面麻醉后,暗光下安放电极,分别记录双眼b波潜伏期、波幅,其中潜伏期是指刺激开始到波峰时间,波幅是指a波波谷到b波波峰高度。③比较2组治疗前后黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)及视网膜循环时间(RCT)变化情况,CMT采用光谱域光学相干断层扫描技术(SD-OCT)检测,RCT采用数字眼底荧光造影仪检测,由视网膜动脉在盘缘见到荧光时算起,到某一静脉出现荧光时的时间即为RCT。④观察2组治疗期间出现的不良反应情况。

1.5 疗效标准 根据患者视力和视野变化情况拟定疗效标准[5]。显效：视野扩大≥5度,且视力提高≥4行;有效：视野扩大≥5度,或视力提高≥2行;无效：视野扩大<5度,视力提高<2行。总有效率=(显效眼数+有效眼数)/总眼数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率97.78%(88/90),对照组总有效率90.00%(81/90),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 眼

2.2 2组治疗前后结膜分泌物中乙酰肝素酶及串珠素水平变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后结膜分泌物中乙酰肝素酶及串珠素水平均降低,比较差异均有统计学意义(P<0.05),且治疗组治疗后乙酰肝素酶及串珠素水平均低于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后结膜分泌物中乙酰肝素酶及串珠素水平变化比较

2.3 2组治疗前后PERG的b波波幅及潜伏期变化情况比较 与本组治疗前比较,2组治疗后PERG的b波波幅均升高,潜伏期均缩短,比较差异均有统计学意义(P<0.05),且治疗组治疗后b波波幅高于对照组,潜伏期短于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后PERG的b波波幅及潜伏期变化情况比较

表3 2组治疗前后PERG的b波波幅及潜伏期变化情况比较

2.4 2组治疗前后CMT及RCT变化比较 与本组治疗前比较,2组治疗后CMT及RCT均降低(P<0.05),且治疗组治疗后CMT及RCT均低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 2组治疗期间不良反应发生情况比较 治疗组不良反应总发生率11.11%(5/45),对照组不良反应总发生率4.44%(2/45),2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组治疗期间不良反应发生情况比较 例

3 讨论

视网膜静脉阻塞作为眼科常见的视网膜血管性疾病,其发病原因是视网膜静脉主干或分支发生堵塞,静脉血液回流受阻,导致阻塞处静脉扩张迂曲、管壁缺氧,引起血管内皮受损,通透性增加,从而发生视力骤降现象,严重者视力可遭受永久性损伤,甚至最终失明[6]。视网膜静脉阻塞的发病机制比较复杂,目前尚未完全阐明,其中静脉血流淤滞为主流说法,因此西医认为降低血液黏稠度是治疗关键,并主张采取抗VEGF药物等治疗,虽有一定疗效,但也存在诸多缺陷[7]。

在中医学上,一般将视网膜静脉阻塞归属于“暴盲”“视瞻昏渺”等范畴,认为其主要是因情志不舒,肝郁气滞,导致血瘀,或因暴怒伤肝,气血逆乱,上壅目窍,以至于目中脉络阻塞,或因肝风内动,气血逆乱且上走于目,导致脉道闭阻,视力下降,血瘀是其最主要的致病因素[8]。丹参注射液是从丹参提取并纯化而成的一种水溶液,有抗脂质过氧化、清除自由基、通脉活血等功效,可快速扩张血管、加快血液流速、溶解纤维蛋白、解聚聚集的血细胞、改善微循环等[9-10]。离子导入法是利用同电性相斥的原理,将离子或带电化学药物驱送至体内的治疗方法,具有操作简单、用药量小、药效发挥快等优势。采用丹参注射液离子导入法治疗,还有赖于其电解性高,能以离子形式导入眼部,从而进一步提升药效。

乙酰肝素酶是哺乳动物细胞中唯一能切割细胞外基质中硫酸乙酰肝素蛋白多糖侧链-硫酸乙酰肝素的一种葡萄糖醛酸内切酶。抑制乙酰肝素酶表达可能抑制血管生成及凝血机制,从而缓解静脉血管阻塞以及异生血管形成[11]。串珠素为乙酰肝素酶的底物,是构成血管壁的主要硫酸乙酰肝素蛋白聚糖,附着在血管内皮细胞的管腔表面上,充当流量传感器,向内皮细胞和平滑肌细胞发出信号,以调节血管张力和血压,抑制串珠素表达同样可以抑制异生血管的形成[12]。研究表明,视网膜静脉阻塞尤其是缺血型者,b波波幅明显降低,且b波潜伏期延长[13]。黄斑水肿是视网膜静脉阻塞的主要特征,CMT与患者黄斑功能、视力变化均密切相关,随着CMT增加,黄斑功能与视力均出现降低[14]。RCT则可反映视网膜静脉阻塞的程度,RCT时间越长表示阻塞程度越重[15]。本研究结果显示,治疗组总有效率高于对照组(P<0.05),治疗组治疗后乙酰肝素酶及串珠素水平均低于对照组(P<0.05),b波波幅高于对照组(P<0.05),潜伏期短于对照组(P<0.05),CMT及RCT均低于对照组(P<0.05)。提示丹参注射液离子导入治疗视网膜静脉阻塞临床疗效确切,可有效改善患者黄斑功能,减轻眼底病变程度,提高视力,且安全性高,其作用机制可能与抑制乙酰肝素酶及串珠素的过度表达有关,值得临床借鉴参考。