“中药-头针-无错性学习”三联疗法治疗脑外伤后认知障碍临床研究※

杨小燕 李德生 沈 梅

(广东省深圳市龙华区人民医院康复医学科,广东 深圳 518100)

随着脑外伤患者生存率的逐年提高,脑外伤后认知障碍问题日益突出。认知障碍是脑外伤患者最常见且持续时间最长的功能障碍,也是致残的首要原因[1],严重影响患者的康复进程[2]。患者通常表现为记忆力、注意力、定向力、执行力、逻辑思维能力下降,肢体运动能力减退,致使失去生活自理能力,生活质量显著降低[3]。目前,临床上多采用高压氧、药物、认知训练、针刺及肢体康复训练,以减轻继发性脑损伤,但对认知功能的恢复收效甚微[4]。本研究采用“中药-头针-无错性学习”的三联疗法治疗脑外伤后认知障碍20例,并与无错性学习治疗20例、中药治疗20例、头针治疗20例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2020年6月在我院神经外科(42例)、康复医学科(38例)住院的脑外伤后认知障碍患者80例,按照随机数字表法分为对照组、中药组、头针组和三联组,每组各20例。4组性别、年龄、病程、病位(皮层/皮层下)、学历(高中及以上/以下)比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 4组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 ①有明确的脑外伤病史或脑外伤手术史,经CT或MRI证实;②有明确的认知障碍[5];③无失语;④年龄18～55岁;⑤自愿参加本研究并由受试者或其家属 (监护人)签署书面知情同意书。本研究通过深圳市龙华区人民医院医学伦理委员会审批(批件号：2020第074A号)

1.2.2 排除标准 ①脑外伤急性期;②合并有严重的高血压、冠心病、糖尿病、肺部感染或精神疾病者;③文盲或聋哑人;④晕针或排斥针灸者;⑤未签署知情同意书者。

1.3 治疗方法 4组均予常规内科药物治疗,如降颅内压、营养神经、降糖降压等;常规康复运动训练,如良肢位摆放、体位转移、平衡训练、肢体主被动训练等。

1.3.1 对照组 予无错性学习认知训练。从简单项目开始,直接给予正确的提示或答案,减少错误几率,通过不断的正向强化、重复练习,进而提高患者的认知功能。根据患者认知障碍类型,制定个性化训练内容,具体可以分为空间定向力、记忆力、计算力、注意力以及思维逻辑等训练[6]。每次30 min,每日1次,每周5天,连续治疗8周。

1.3.2 中药组 在对照组治疗基础上加天麻配方颗粒(广州一方制药有限公司,2 g/包)2包,每日2次温开水冲服或管饲,连续8周。

1.3.3 头针组 在对照组治疗基础上加头针治疗。患者取坐位,使用一次性针灸针(规格： 0.3 mm × 25 mm),避开颅骨缺损处,根据于氏头部脑穴七区划分法[7],取顶区(百会透前顶,透左、右神聪)、顶前(前顶透囟会、神庭,通天透承光,正营透目窗)、额区(神庭至囟会及左右各1、2寸平行线)。常规消毒穴位后进针,角度为15°～30°。捻转行针得气后留针1 h,若患者酸、麻、胀、痛等感觉明显,则微调毫针位置至无不适感,留针1 h。每日1次,每周5天,连续治疗8周。所有针刺治疗均由同一针灸医师完成。

1.3.4 三联组 在对照组治疗基础上加天麻配方颗粒口服或管饲(方法及疗程同1.3.2项)及头针(方法及疗程同1.3.3项)治疗。留针期间同时行无错性学习认知训练(方法及疗程同1.3.1项)。

1.4 观察指标及方法 治疗前后采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[8]、简易智能精神状态检查量表(MMSE)[9]对4组患者进行认知功能评定。采用改良Barthel指数(MBI)[10]评定4组患者日常生活活动能力,100分为独立,75～95分为轻度依赖,50～70分为中度依赖,25～45分为重度依赖,0～20分为完全依赖。

2 结果

2.1 4组治疗前后MoCA评分比较 治疗后,4组MoCA评分均较本组治疗前升高,且中药组、头针组及三联组均高于对照组,三联组高于中药组和头针组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),中药组与头针组MoCA评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4组治疗前后MoCA评分比较 分,

2.2 4组治疗前后MMSE评分比较 治疗后,4组MMSE评分均较本组治疗前升高,且中药组、头针组及三联组均高于对照组,三联组高于中药组和头针组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),中药组与头针组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4组治疗前后MMSE评分比较 分,

2.3 4组治疗前后MBI评分比较 治疗后,4组MBI评分均较本组治疗前升高,且中药组、头针组及三联组均高于对照组,三联组高于中药组和头针组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),中药组与头针组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 4组治疗前后MBI评分比较 分,

3 讨论

脑外伤不仅能引起原发性脑损伤,也能导致氧自由基增多、内源性阿片物质积聚、颅内压升高,导致脑组织缺血缺氧、脑肿胀等继发性脑损伤,诱发皮质醇水平下降、神经递质功能紊乱,进而损害患者认知功能及运动功能,降低生活质量[11]。若脑外伤后认知障碍持续存在,严重影响患者肢体运动功能、日常生活活动能力的提高,不利于康复,导致患者反复住院、康复周期延长,给个人、家庭、社会带来沉重的经济负担和精神压力。因此,如何尽快改善脑外伤患者的认知障碍,具有重要的经济效益和社会意义,也是今后临床康复治疗的热点和难点。

目前,从中西医结合方向研究脑外伤后认知障碍的研究日益增多。中医学认为,认知障碍属于“痴呆”“呆病”“健忘”范畴[12],病位在脑。《类证治裁》言“脑为元神府,精髓之海,实记忆所凭也”,如突遇外力损伤脑髓,导致气血逆乱,瘀血阻滞,脑络受阻,脑失濡养,神明失司,则发为认知障碍[13]。治宜益气养血,通经活络。天麻能够通经活络、镇静安神,其主要有效活性成分为天麻素。现代药理研究证实天麻具有抗惊厥、保护心脑血管神经细胞、促进血液循环、改善认知功能的作用[14-15]。研究表明,天麻素能够激活损伤的脑细胞,促进脑外伤大鼠海马区的神经重塑,从而改善脑外伤大鼠的认知功能[16]。还有研究显示,天麻素可通过调节脑组织内神经递质含量、炎症因子及氧化应激水平,来减轻海马神经元毒性,从而发挥神经药理作用[17]。

中医经络理论认为,头为诸阳会,选取头部穴位进行针刺可激活大脑皮质功能,促进脑神经递质分泌,改善损伤区血液循环,修复受损的脑神经,从而减轻认知障碍[18-19]。头针作为重要的中医外治法,直接作用于病变部位。本研究采用于氏头针丛刺法,根据中医经络理论与脑功能定位,选取与记忆、高级思维等认知能力相关的额、顶叶的投射区头穴线,同时采用透穴方法,起到一经带多经、一穴带多穴的协同整合作用。韦冰心等[20]研究证实于氏头针可加强皮层功能区之间的协调和代偿作用,促进功能重组,改善相应的功能障碍。王飞等[21]、宋晶等[22]研究表明,针刺百会、神庭穴、四神聪能够使得海马区与额叶、顶叶之间的功能连接增强,进而改善认知功能。本研究结果显示,治疗后中药组、头针组的MoCA、MMSE和MBI评分均较治疗前提高(P<0.05),说明中药天麻颗粒、头针有利于脑外伤后认知障碍患者认知功能的改善。但治疗后中药组MoCA、MMSE和MBI评分与头针组组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),可能与本研究周期较短有关,还需进一步的临床试验来验证。

现代医学认为,认知功能是人类重要的高级脑功能,其损害的严重程度直接影响脑外伤预后,决定患者的日常生活活动能力。从这个意义上讲,认知障碍对脑外伤患者整体功能的负面作用远远大于运动功能障碍。无错性学习作为一种有效的认知训练策略[23],教学过程中因材施教、循序渐进,从简单、易回答的项目开始,通过不断地正面强化训练和引导,避免错误记忆、执行,减少错误信息干扰,可重塑神经网络,重组脑功能,进而明显改善脑外伤患者的记忆、认知障碍[24-25]。徐艳等[26]研究表明,采用无错性学习训练可明显改善脑外伤患者的记忆、认知功能,对提高患者的日常生活活动能力具有重要意义。本研究结果显示,治疗后,4组MoCA、MMSE和MBI评分均较本组治疗前升高(P<0.05),且中药组、头针组和三联组评分均高于对照组(P<0.05),三联组高于中药组和头针组(P<0.05)。中药、头针疗法可增强外周感觉刺激的输入,启动机体的活血机制,改善脑部血液循环,联合无错性学习认知训练,弥补了单一疗法的不足,能够显著改善患者认知能力,进而提高日常生活活动能力。

综上所述,运用“中药-头针-无错性学习”的三联疗法,将传统中医针药与现代康复技术相结合,丰富刺激模式,优势互补,可明显改善脑外伤后认知障碍患者的认知功能、日常生活活动能力。方法简便安全,疗效肯定,易于推广,为临床脑外伤后认知障碍的康复提供了新的研究思路。但本研究治疗和随访时间均较短,研究结果可能受影响;另外,中药单方存在作用靶点单一的缺点,复方制剂临床疗效是否更佳尚需更深入的临床研究。