丙泊酚联合瑞芬太尼调控Narcotrend监测在介入手术中的临床研究

朱仕佳 潘 洪 况时龙

因血管内介入操作手术具备创伤小、痛感轻、恢复快、安全有效等优势，因此部分外科手术较难治疗的疾病可应用介入操作手术进行治疗[1]。然而，介入操作手术的各项操作极为精细，对麻醉条件要求极高，因此在操作时往往会应用全身麻醉的方式。作为一种以脑电分析为基础的新型监测仪，Narcotrend麻醉深度监测仪可采集即时脑电信号，通过多参数统计方法和微机处理，进行自动分析及分级，之后将患者的麻醉状态和意识深度显示在彩色的触摸屏上，以Narcotrend麻醉深度指数（NTI）表示[2]。丙泊酚起效时间快，麻醉恢复时间很短，瑞芬太尼是一种μ型阿片受体激动剂，也有一定的镇定作用[3]。此次研究通过联合丙泊酚和瑞芬太尼调控Narcotrend麻醉深度监测仪在不同麻醉深度介入手术中麻醉药物的用量和患者苏醒的时间，结果提高了介入手术麻醉中麻醉药物应用的合理性和麻醉的质量，可为介入手术麻醉提供一定指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月-2022年1月在我院择期全身麻醉下行介入手术的患者150例作为研究对象，其中男87例，女63例，年龄18～70岁，ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级。体质指数（BMI）为21～26 kg/m2，手术预计时长2～3 h。本研究经过医院伦理专家委员会批准，且向待入选者充分告知，经其同意，签署了麻醉、临床试验研究的知情同意书。

1.2 纳入及剔除标准 ①纳入标准：经过临床诊断需要全身麻醉下行介入手术的患者；临床资料完整的患者；年龄在18周岁及以上的患者；对本次研究配合度极高的患者；对本次研究使用的器材、药物等不存在过敏症状患者；凝血功能正常的患者。②剔除标准：正处于妊娠期或者哺乳期的患者；存在长期服用镇痛药物、镇静药物、抗抑郁药物者；长期酗酒者；肝肾或者心肺功能有明显异常者；听力及视力存在障碍、精神及神经系统存在疾病者；术前无法沟通或者意识不清、术后随访受限者；手术时长4 h以上、术中超400 mL失血量、术后进ICU者。

1.3 方法

1.3.1 分组 将150例患者随机均分为5组，对照组（Con组）、浅麻醉A组（NLA组）、深麻醉A组（NDA组）、浅麻醉B组（NLB组）、深麻醉B组（NDB）组，每组30例。所有患者均由同一位麻醉医生进行麻醉，并由专人负责数据采集和评估。一般资料比较采用完全随机设计的单因素方差分析，经统计学分析、比较5组患者性别、体质量及年龄等一般资料，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 5组患者一般资料比较

1.3.2 主要试剂及器材 盐酸右美托咪定注射液（200 μg/2 mL江苏恒瑞医药股份有限公司）、丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（200 mg/20 mL）、依托咪酯脂肪乳注射液（20 mg/10 mL）、枸橼酸瑞芬太尼注射液（0.1 mg/2 mL）、TNF-α、IL-1β酶联免疫试剂盒。麻醉机：Blease 900（美国）；BIS 监护仪：A-2000，Aspect medical systen（美国）；静脉留置针：贝朗公司（德国）；动脉留置针：贝朗公司（德国）；多功能监护仪：GE公司（美国）；静脉输注泵：贝朗公司（德国）；酶联免疫检测仪MK3芬兰雷勃；流式细胞仪BD Accuri C6，BD（美国）。

1.3.3 麻醉及监测方法 ①术前，患者需禁饮禁食8 h，进入导管室的前半小时，肌肉注射东莨菪碱0.006 mg/kg。开放左上肢的静脉通路，导尿管留置行常规操作。进入导管室之后，鼻导管每分钟持续吸氧3 L，对心电图ECG进行监测，仪器为多功能的监护仪，同时监测指脉氧饱和度（SpO2）、桡动脉穿刺监测收缩压（SBP）和舒张压（DBP）、心率（HR）和平均动脉压（MAP）。于口明视下进行气管插管操作，对气管导管进行固定，与麻醉机连接以进行机械化通气，通气频率为11～14次/min，潮气量为6～10 mL/kg，血氧的饱和度为95%以上，气道压为40 mmHg以下，呼末的二氧化碳PETCO2维持35～40 mmHg。②术中麻醉时，联合丙泊酚和瑞芬太尼，通过静脉方式泵入，丙泊酚的泵入速率为4～12 mg/kg·h-1，瑞芬太尼以0.05～0.2 μg/kg·min-1速率泵入[4]。Con组患者行常规监测，丙泊酚及瑞芬太尼剂量由麻醉医生依据术中监测仪临床指标进行调整；NLA、B组和NDA、B组术中除常规监测外使用Narcotrend麻醉深度监测仪对患者的麻醉深度进行监测，其中将NLA、B组患者术中的麻醉深度指数NTI范围控制在37～64，NDA、B组患者术中的麻醉深度指数NTI范围控制在13～36。NLA组和NDA组麻醉医生根据临床体征和经验判断麻醉深度并调整丙泊酚、瑞芬太尼恒速输注速度。NLB组和NDB组以Narcotrend监测数据判断麻醉深度并调整丙泊酚、瑞芬太尼恒速输注速度，并且在麻醉诱导前用黑布遮住显示屏，术后，导出并分析相关数据。各组患者持续并恒速输注6 mg/kg·h-1丙泊酚，输注0.2 μg/kg·min-1瑞芬太尼。间隔30～40 min后，追加5 mg苯磺酸顺式阿曲库铵，手术结束前30 min以内不再继续追加。手术结束前的20 min，以0.2 μg/kg静脉输注舒芬太尼。所有患者术后均使用舒芬太尼1.5～2 μg/kg、昂丹司琼16 mg与0.9%氯化钠配置成100 mL静脉镇痛泵行术后静脉自控镇痛。

1.3.4 数据采集和指标检测 于T1（入手术室安静休息3 min）、T2（气管内插管前即刻）、T3（插管后即刻）、T4（插管后3 min）、T5（介入手术前即刻）、T6（术后呼之睁眼时）、T7（术后气管导管拔出时）、T8（术后恢复定向力时）时间点记录SpO2、MAP、DBP、SBP、HR。在T1、T5、T6、T7、T8时间节点取桡静脉血，静置半小时，离心处理10 min，速率为3000 r/min，-80 ℃保存。用于ELISA法测定血清TNF-α、IL-1β的水平和分离白细胞进行流式细胞分析。另外记录NLA、NLB组和NDA、NDB组患者在T6、T7、T8的NTI。

1.4 统计学方法 研究数据的分析与处理均采用SPSS 22.0统计软件，以“[n（%）]”与“（）”代表计数与计量数据，符合正态分布，则以“χ2”与“t”实施差异检验，P＜0.05代表差异具有统计学意义。

2 结 果

5组患者术中制动良好，均顺利完成手术，术中血压控制较理想，术后无明显血压波动。

2.1 5组患者手术时间、麻醉时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量情况比较 5组患者手术时间、麻醉时间经比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。NLB、NDB组患者丙泊酚用量、瑞芬太尼用量小于NLA、NDA组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 5组患者手术时间、麻醉时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量情况比较（）

表2 5组患者手术时间、麻醉时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量情况比较（）

注：△NLB与NLA相比P＜0.05；▲NLA与NDA相比P＜0.05；☆NDB与NLA相比P＜0.05；★NDB与NDA相比P＜0.05

组别n手术时间(min)麻醉时间(min)丙泊酚(mg/kg·h-1)瑞芬太尼(ug/kg·h-1)Con组30160.33±20.17200.87±20.756.23±0.550.23±0.05 NLA组30165.84±20.79199.63±21.555.72±0.180.18±0.07 NDA组30172.56±17.20202.85±20.145.91±0.130.21±0.06 NLB组30166.98±22.78201.98±20.215.30±0.15△▲0.15±0.05△▲NDB组30169.87±18.96203.01±19.555.50±0.19☆★0.17±0.05★☆★F 0.2520.2473.0988.011 P 0.3200.0580.0450.021

2.2 5组患者不同时间点血清TNF-α、IL-1β水平及白细胞凋亡情况比较 5组患者T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8时间点记录的SpO2、SBP、DBP、MAP和HR差异无统计学意义（P＞0.05）。ELISA法测定血清TNF-α、IL-1β水平在T6、T7、T8时间点差异有统计学意义（P＜0.05），在T1、T5时间点差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。流式细胞分析显示，5组患者白细胞凋亡在T1、T5、T6、T7、T8时间点的差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 5组患者不同时间点血清TNF-α、IL-1β水平比较（）

表3 5组患者不同时间点血清TNF-α、IL-1β水平比较（）

指标组别T1T5T6T7T8 TNF-α(pg/dL)Con组21.81±3.2121.88±3.2836.88±5.9738.47±6.0336.77±4.59 NLA组21.55±3.3322.02±3.0532.33±4.4134.28±5.0132.89±3.04 NDA组22.01±3.1721.89±3.0130.51±3.9732.55±4.8730.59±2.55 NLB组21.38±3.2421.63±3.2228.39±3.8730.21±4.5528.63±2.47 NDB组21.71±3.0521.84±3.1726.22±2.0728.13±2.5626.59±2.34 F 2.3051.0258.3657.2656.235 P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05 IL-1β(ng/mL)Con组63.21±6.5463.39±6.6699.89±10.06104.55±11.27117.63±12.70 NLA组63.25±6.6663.28±6.3988.57±7.4490.23±8.4792.18±8.19 NDA组64.36±6.7864.03±6.3785.49±7.9388.56±8.0690.52±8.55 NLB组65.21±6.0964.09±6.5682.03±8.8184.41±7.2386.88±7.56 NDB组64.11±6.4165.01±6.2279.25±7.3280.11±7.0182.31±7.22 F 2.3051.0258.3657.2656.235 P 0.4510.7430.0220.0240.025

表4 FCM检测5组不同时间点白细胞凋亡（）

表4 FCM检测5组不同时间点白细胞凋亡（）

注：凋亡率 =早期凋亡Q3+ 晚期凋亡Q2 Q4为存活的白细胞 Q1 为死亡的白细胞

组别nQ1Q2Q3Q4Q2+Q3 Con组3015.20±1.30 18.52±1.187.32±1.1351.25±5.2525.84±2.31 NLA组308.32±1.573.21±1.127.55±1.1570.05±7.0510.76±2.27 NDA组3015.10±1.104.39±1.126.23±1.2163.55±6.5510.62±2.33 NLB组300.30±0.023.01±0.0110.03±1.1779.29±6.2113.04±1.18 NDB组303.31±0.133.55±0.379.11±1.2975.19±7.1112.66±1.66 F 6.3562.3654.0253.0548.321 P 0.0270.0480.0330.0380.023

2.3 5组患者苏醒时间及T6、T7、T8时点的NT2比较 5组患者苏醒时间t1（患者手术结束至呼之睁眼的时间）、t2（患者手术结束至拔管的时间）、t3（患者手术结束至定向力恢复的时间）差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。NLA、NLB组和NDA、NDB组患者在T6、T7、T8的NTI差异具有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表5 5组患者苏醒时间比较（，min）

表5 5组患者苏醒时间比较（，min）

组别nt1t2t3 Con组308.93±3.2812.25±3.6915.25±3.26 NLA组304.29±1.576.33±1.779.76±1.59 NDA组306.89±1.889.01±1.7612.33±2.01 NLB组304.32±1.696.32±1.699.80±1.62 NDB组306.90±1.879.06±1.7412.35±2.03 F 2.6542.9853.568 P 0.0440.0420.039

表6 患者在T6、T7、T8的NTI比较（）

表6 患者在T6、T7、T8的NTI比较（）

组别T6T7T8 NLA组74.25±3.3782.88±3.3989.79±3.67 NDA组71.31±2.2575.48±3.8787.34±3.55 NLB组72.29±3.4188.01±3.6397.18±4.47 NDB组70.56±2.3378.13±2.5691.73±3.34 F3.0652.6543.895 P 0.0410.0430.042

3 讨 论

随着年龄增长，老年人各个器官系统的储备性功能也在下降，出现变化的时间和下降的程度存在较大差异[5]。一般而言，老年患者更为敏感麻醉药物，较小药量就可达到预期效果，但药效的时间也更长于普通人。在手术中，麻醉医生不仅要关注老年患者镇痛、镇静、肌松的效果，以减少应激反应，降低机体影响程度，而且需要关注麻醉药物用量、麻醉合适深度[6-7]。

Narcotrend 麻醉深度监测仪已被广泛用到欧洲的临床麻醉监测、催眠深度监测中，其以脑电分析作为基础，是一种新型监测仪。丙泊酚联合瑞芬太尼是目前静脉麻醉维持最常用的方法[8]。瑞芬太尼是一种μ型阿片受体激动剂，也有一定的镇定作用，丙泊酚是一种快速短效的静脉麻醉药物，具有停药后快速清醒，无体内蓄积，代谢快、半衰期短、起效快，依赖剂量体现镇静深度，容易控制、后遗症少等优点，同时丙泊酚可以使外周血管扩张，降低血管阻力和脑灌注压，减少脑血流，增强脑保护和脑细胞的抗氧化作用。丙泊酚会明显抑制循环作用和呼吸作用，且静脉注药的方式会降低血压、减慢心率。另外，丙泊酚用于麻醉，不仅起效时间较快，而且恢复时间极短，可直接起到扩张外周血管、抑制心脏双重作用，对心血管系统抑制起到促进作用；并且丙泊酚有较明显的呼吸抑制作用，呼吸变的浅慢，气道不畅，进而出现低氧血症。丙泊酚的呼吸循环抑制作用与剂量有关。

本研究结果显示，手术时间、麻醉时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。各时间点MAP组间差异无统计学意义（P＞0.05），NLA组、NLB组患者在插管、切皮、术毕时的HR快于Con组和NDA组、NDB组，比较无明显差异，可能原因在于瑞芬太尼会对应激反应所引起的血流动力学变化起到抑制作用，随麻醉深度持续加深、丙泊酚剂量增加，Con组和NDA组、NDB组患者出现了心律减慢情况。在患者睁眼及拔管的时间、恢复定向力的时间方面，NLA组、NDA组、NLB组、NDB组较Con组快，且所用的丙泊酚量明显更少，说明在术中使用NT监测仪，能在确保血流动力学稳定基础之上，减少麻醉药物用量，从而缩短患者苏醒的时间。另外在本研究中，NLB组、NDB组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量明显少于NLA组、NDA组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。明确说明应用Narcotrend监测，能有效减少丙泊酚和瑞芬太尼在麻醉中的用量。Con组瑞芬太尼用量最大，可能是由于在没有采取麻醉深度的监测手段基础上进行麻醉时，为掌握术中各种情况，麻醉深度往往会偏深所致。在术中，NLB组、NDB组和NLA组、NDA组的NTI值差异显著，NLA组、NDA组较NLB组、NDB组的深度偏深。NLA、B组和NDA、B组在T6、T7、T8的NTI差异差异具有统计学意义（P＜0.05）。ELISA法测血清TNF-α、IL-1β水平在T6、T7、T8时间点差异有统计学意义（P＜0.05），在T1、T5时间点差异无统计学意义（P＞0.05）。流式细胞分析白细胞凋亡在T1、T5、T6、T7、T8时间点差异有统计学意义（P＜0.05）。苏醒时间t1、t2、t3差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，Narcotrend 监测应用于介入手术麻醉中，可有效减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量，更精确地控制麻醉深度，减少血流动力学的波动，缩短了患者苏醒的时间，在对麻醉深度进行精确控制的同时，降低患者术后的血清炎性因子水平。从而规避既往的传统麻醉靠个人经验带来的麻醉风险，让手术更安全，让患者更舒适，可为临床介入手术操作探求合适安全麻醉方法提供科学依据。