辨病、辨证配穴针刺治疗糖尿病周围神经病变临床研究※

崔 杰 谈力欣

(1.河北省石家庄市第二医院糖尿病中医科,河北 石家庄 050051;2.河北省石家庄市第二医院糖尿病康复科,河北 石家庄 050051)

2型糖尿病是以慢性进行性血糖升高为主要临床表现的代谢紊乱综合征,而周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一,严重影响患者的生活质量,且临床治疗效果欠佳。中医药治疗糖尿病自古有之[1],其中针刺治疗以其毒副作用少,既可调节血糖,又可改善及控制各种并发症的优势,被越来越多的糖尿病患者所认可、接受。2型糖尿病属中医学“消渴病”范畴。早在《内经》中就记载有“消渴”这一病名,《针灸甲乙经》更有针灸治疗消渴病取穴的记载。针刺治疗2型糖尿病的疗效已于2003年得到世界卫生组织(WHO)的认可[2]。李雪青等[3]证实针刺肾俞五十七穴可显著改善2型糖尿病患者胰岛素抵抗的危险因素,并有效缓解其临床症状。王艳艳等[4]针刺治疗糖尿病周围神经病变的腧穴配伍规律分析具有一定的临床指导性。针刺取穴治疗糖尿病多秉承《千金要方》“消渴咽喉干,灸胃脘下俞三穴各百壮”,即以奇穴“胃脘下俞”作为主穴[5]。为验证针刺治疗糖尿病周围神经病变的效果,2019年10月至2020年7月我们采用辨病、辨证配穴针刺治疗糖尿病周围神经病变60例,并与甲钴胺治疗60例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2019年10月至2020年7月我院糖尿病中医科门诊糖尿病周围神经病变患者120例,按照随机数字表法分为2组。治疗组60例,男33例,女27例;年龄46～70岁,平均(58.8±6.6)岁;病程6～18年,平均(12.6±4.9)年。对照组60例,男34例,女26例;年龄45～69岁,平均(56.5±6.2)岁;病程5～16年,平均(11.3±4.6)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：糖尿病诊断依据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6],糖尿病周围神经病变诊断依据《实用内科学》[7]。中医辨证：参考《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》[8],辨证为阴虚内热证、湿热蕴脾证。阴虚内热证表现为肢体麻木,腿足挛急,酸胀疼痛,或肢体灼热疼痛,夜间为甚,五心烦热,失眠多梦,皮肤干燥,口干咽燥,腰膝酸软,头晕耳鸣,便秘,舌嫩红或暗红,苔花剥少津,脉细涩或细数。湿热蕴脾证表现为肢体灼热疼痛,或重浊乏力,麻木不仁,脘腹痞满,口腻不渴,心烦口苦,面色晦垢,大便粘滞,小便黄赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②血糖控制相对稳定;③年龄45～70岁,且肢体行动自如;④患者均自愿接受本研究方案,并签署知情同意书;⑤本研究经石家庄市第二医院医学伦理委员会审查通过。

1.2.3 排除标准 ①合并其他可引起周围神经病变的疾病;②糖尿病酮症酸中毒者;③合并恶性肿瘤、急慢性感染性疾病、传染性疾病、自身免疫性疾病、血液系统疾病者;④针刺部位皮肤破溃者;⑤急性心肌梗死、不稳定型心绞痛等心血管疾病者;⑥肝肾功能损伤等其他严重疾病。

1.3 治疗方法 2组患者均维持原有饮食、运动习惯及药物治疗方案不变。

1.3.1 对照组 予甲钴胺片(华北制药股份有限公司,国药准字H20031126)0.5 mg,每日3次口服,连服30天。

1.3.2 治疗组 予辨病、辨证配穴针刺治疗。针具：选用0.3 mm×50 mm一次性不锈钢针灸针。辨病取穴：主穴为双侧胰俞、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、太溪;辨证配穴：阴虚内热证加鱼际(双侧)、金津、玉液,湿热蕴脾证加中脘、内庭(双侧)、足三里(双侧)。针刺方法：患者先取俯卧位,背部穴位常规消毒,采用快针进针法刺入胰俞、脾俞、肾俞及肺俞,针刺得气后施捻转补法;然后患者取仰卧位,腹部及四肢穴位常规消毒、进针,三阴交、太溪穴针刺得气后施捻转补法;鱼际、中脘、内庭及足三里针刺得气后施捻转泻法。留针30 min,期间每隔10 min行针一次。金津、玉液快速进针法,针刺得气后行捻转泻法,不留针。10天为1个治疗疗程,2个疗程间间隔2天,共治疗3个疗程。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 血糖及血糖波动 比较2组治疗前后空腹血糖(FPG)、糖化白蛋白(GA)、血糖水平标准差(SDBG)、餐后血糖波动幅度(PPGE)、最大血糖波动幅度(LAGE)、平均血糖波动幅度(MAGE)。

1.4.2 周围神经电流感觉阈值(CPT值) 应用感觉神经定量检测仪(NEUROMETE CPT/C,美国Neurotron公司生产),选取双侧示指、双侧第一足趾作为测试点,分别采用3种频率(2000、250、5 Hz)正弦波电刺激,将测得的CPT值输入软件进行分析,判定正中神经、腓肠神经的功能状态。

1.4.3 不良反应 观察2组治疗期间不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 显效：临床症状、体征明显改善;有效：临床症状、体征有所好转;无效：临床症状、体征无改善,甚至加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[9]。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率85.00%(51/60),对照组总有效率66.67%(40/60),治疗组总有效率高于对照组,比较差异有统计学意义(χ2=5.502,P=0.016)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后血糖及血糖波动水平比较 治疗后,2组SDBG、PPGE、LAGE、MAGE均较本组治疗前降低,且治疗组低于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后,2组FPG及GA与本组治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05),且组间比较差异亦均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血糖及血糖波动水平比较

2.3 2组治疗前后周围神经CPT值比较 治疗后,2组左侧、右侧正中神经和腓肠神经在2000、250、5 Hz电流刺激下的CPT值均较本组治疗前降低,且治疗组均低于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后周围神经CPT值比较

2.4 不良反应 治疗及观察期间2组患者均未见不良反应,且无脱落病例。

3 讨论

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症和致残因素之一,以凉、麻、痛、痿四大主症为临床表现,目前临床尚无特效药,在合理选择口服降糖药或胰岛素的同时,以规范应用神经修复(如甲钴胺等)、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱等药物为主要治疗手段。

2型糖尿病属中医学“消渴病”范畴,而糖尿病周围神经病变属中医学消渴痹证范畴。糖尿病患者早期燥热偏盛,阴津受损,多表现为阴虚内热;或脾胃运化失职,水湿内蕴,积而化热,成湿热困脾;随着病程的延长及病情进展,正气渐伤,阴伤气耗,多表现为气阴两虚证;阴损及阳,阴阳俱虚,加之久病入络,渐进至阴阳两虚,血行瘀滞,脉络瘀阻,四肢末端肌肤失去濡养则麻木,血气瘀滞,脉络不通则痛,而致消渴痹证。在疾病的演变过程中,由于患者体质的差异、饮食控制、疾病诊疗途径等诸多因素的综合影响,会出现不同的演变结果。本研究以阴虚内热和湿热蕴脾证消渴痹证患者作为研究对象。背俞穴为五脏六腑之气输注于背部之穴,针刺背俞穴可以调理脏腑功能。《千金要方》载“消渴咽喉干,灸胃脘下俞三穴各百壮”,“胃脘下俞”又称胰俞,表明古人已将胰俞穴用于糖尿病的治疗。现代医学研究证明,针刺胰俞穴可改善胰腺病理形态,保护胰岛β细胞并抑制其凋亡,调节胰岛素分泌,改善胰岛素抵抗,从而调节血糖及血脂的代谢状态,是治疗糖尿病的经外奇穴[10]。肺俞、脾俞及肾俞也是临床治疗糖尿病常用的背俞穴[11],通过针刺这些穴位,可以调整相关脏腑的功能;太溪为足少阴肾经穴,为肾经之原穴,可滋阴补肾,三阴交属足太阴脾经穴,为足太阴、足厥阴、足少阴三条阴经的交会穴,与上述穴位合用,既可调补肝肾,健脾和胃,又能调节经络气血,预防及治疗并发症。鱼际为手太阴肺经穴,为荥穴,《难经》指出“荥主身热”,对于阴虚内热之消渴痹证者配鱼际可清宣肺气,清热利咽,同时配合金津、玉液以加强清热泻火、生津止渴之功。内庭为胃经荥穴,可清胃泻火,理气止痛,主治胃肠实热;中脘属任脉,是任脉与手太阳、手少阳、足阳明之会,系胃之募穴,八会穴之腑会,可和胃健脾,主治胃腑胀满内热,《针灸甲乙经》载“胃胀者,腹满胃脘痛,鼻闻焦臭,妨于食,大便难,中脘主之”;足三里是胃经的合穴、下合穴,亦是人体最重要的保健穴之一,不仅有补中益气、和胃祛邪的作用,还可燥化脾湿,调节水液代谢,从现代医学解剖位置上来讲,其下有腓总神经穿过,通过针刺足三里穴能够有效改善腓总神经缺血缺氧的状态,激发神经兴奋性,从而有效改善患者下肢麻木、乏力等症状,用于湿热蕴脾消渴痹证。

与单纯高血糖相比,波动性血糖是更为突出的糖尿病并发症影响因子。血糖波动可诱发明显的氧化应激反应,较持续高血糖更为危险,这可能是糖尿病并发症共同的病理生理机制。即时葡萄糖高峰与血糖波动能将氧化应激反应的某种机制放大。持续暴露在高血糖环境下的细胞会形成一种保护性的适应,但间断暴露在高血糖环境会出现氧化应激过度激活,产生更多毒性作用[12],进一步加重胰岛β细胞凋亡,加剧糖尿病周围血管病变[13]。已有研究报道证实,血糖波动与糖尿病周围血管病变和糖尿病周围神经病变程度呈相关性[14-16]。朱震宏等[17]用Logistic分析发现,2型糖尿病患者血糖波动与糖尿病周围神经病变呈明显相关性。本研究结果显示,治疗后治疗组SDBG、PPGE、LAGE、MAGE均低于对照组(P<0.05),2组FPG及GA比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明辨病、辨证配穴针刺治疗糖尿病周围神经病变对患者的血糖波动有明显改善作用。

糖尿病周围神经病变患者以感觉障碍为主,运动障碍较轻。感觉神经纤维依据形态学、电生理学和功能学等特征可分为3组亚群：粗有髓鞘神经纤维(Aβ纤维)、细有髓鞘神经纤维(Aδ纤维)和无髓鞘神经纤维(C纤维)。CPT是一种无痛、无创伤、定量显示神经感觉阈值的测定方法,其敏感性高,特异性、客观性强,通过不同频率的电刺激来检测不同的神经纤维,即2000、250、5 Hz电刺激的CPT值分别与Aβ纤维、Aδ纤维、C纤维功能相关,能准确评价糖尿病周围神经病变患者的损伤程度,预测糖尿病足发生的危险性。本研究结果显示,治疗后治疗组双侧正中神经和腓肠神经在2000、250、5 Hz电流刺激下的CPT值均低于对照组(P<0.05)。证实辨病、辨证配穴针刺治疗阴虚内热、湿热蕴脾之糖尿病周围神经病变,能明显改善正中神经和腓肠神经的感觉障碍。

综上所述,辨病、辨证配穴针刺治疗阴虚内热、湿热蕴脾糖尿病周围神经病变,可改善患者血糖波动及正中神经和腓肠神经感觉障碍,提高临床疗效,且操作简便,重复性好,无不良反应。