经颅磁脑反射电疗仪与针刺治疗卒中后肩手综合征对比研究※

武丹娜 沈瑞红 赵伟鹏 张捧娃

(1.河北医科大学第四医院神经内科,河北 石家庄 050011;2.山东省德州市肛肠医院肛肠科,山东 德州 253000;3.河北医科大学第四医院中医科,河北 石家庄 050011)

肩手综合征是常见的卒中并发症,一般在卒中后1～3个月内发病[1-2],早期以肩手部疼痛、水肿、活动范围受限为主要特征,后期以手部关节挛缩、功能障碍为主要表现,发病率为12.6%～76%[3]。目前,针对卒中后肩手综合征的主要康复措施有体位摆放、主被动活动、向心性加压缠绕等,近年来神经节阻滞、高压氧、镜像反馈疗法等也在临床逐渐开展[4]。针灸、康复锻炼、经颅磁脑反射电疗仪等治疗方式也可用于卒中后肩手综合征患者,但何种治疗方式能更好地改善患者预后,促进运动功能恢复,目前尚未有统一的定论。本研究通过分析评估,在常规康复锻炼的基础上联合经颅磁脑反射电疗仪治疗卒中后肩手综合征30例,并与联合针刺治疗30例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2021年9月河北医科大学第四医院神经内科住院的卒中后肩手综合征患者60例,男30例,女30例,脑梗死55 例,脑出血5 例,采用随机数字表法分2组。治疗组30例,男15例,女15例;年龄49～70岁,平均(59.5±10.7)岁;病程22～36天,平均(29.1±6.9)天;脑梗死28例,脑出血2例。对照组30例,男15例,女15例;年龄45～68岁,平均(58.2±9.7)岁;病程23～34天,平均(28.5±5.1)天;脑梗死27例,脑出血3例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 卒中的西医诊断参照《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》中的诊断标准[5],中医诊断参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[6]。肩手综合征的诊断参照《脑卒中的康复评定与治疗》[7]。

1.2.2 纳入标准 均为首次卒中,且患者生命体征平稳,意识清醒;肩手综合征分期为Ⅰ期;无针灸、经颅磁脑反射电疗仪治疗禁忌证,如患侧上肢无血栓、伤口及感染;患者自愿参加本研究,并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 患有严重心、肝、肾疾病;合并急性感染性疾病或严重慢性病者;认知障碍者;合并有关节骨折、脱位、外伤及肩周炎等。

1.3 治疗方法 2组均予常规康复锻炼。①良肢位摆放：包括患侧卧位、健侧卧位、仰卧位,指导并协助患者,每隔2 h更换姿势,以上3种摆放姿势要尽量做到位。②上肢康复训练：包括上肢关节主动训练和被动训练,维持正确的运动模式,提高关节活动度,以缓解肌肉紧张和疼痛;配合作业疗法,提高肩关节与上肢的运动功能[8]。

1.3.1 对照组 予针刺治疗。取穴：患侧肩髃、曲池、肩髎、合谷、外关、后溪。操作：协助患者取仰卧位,充分暴露待针刺部位,用酒精棉签常规消毒穴位,用0.30 mm×40 mm一次性针灸针快速刺入所选穴位,针刺深度 6～33 mm,行平补平泻手法。留针30 min,每日1次。12天为1个疗程,间隔3天后再进行第2个疗程,治疗2个疗程。

1.3.2 治疗组 予经颅磁脑反射电疗仪治疗。方法：用75%酒精棉球对患者两侧耳后乳突表皮(位于两耳后和耳道平行的突出区域)及患侧肢体进行清洁消毒,贴上经颅磁脑反射电疗仪(NK-IC型,石家庄渡康医疗器械有限公司)体表粘贴电极片(电极片符合GB/T16175-2008《医用有机硅材料生物学评价试验方法》的要求),可用医用胶带将电极辅助固定。耳后治疗线(为一红头一黄头线)连接导联线,扣牢固定于耳后乳突处,肢体治疗线(肢体Ⅰ治疗线为两根白色线,肢体Ⅱ治疗线为两根黑色线)与肢体电极尾线插孔连接固定于患侧肢体桡侧腕屈肌和桡侧腕伸肌,强度在患者承受范围内越大越好,耳后频率越高,患者刺激感越弱,频率越低,患者刺激感越强,具体数值以患者舒适为度,一般设为“4”或“5”。治疗初期,磁疗强度选择1档,患者适应后可根据患者的舒适度调节强度和频率。治疗过程中应注意电极片必须与皮肤充分均匀接触,并固定良好。每日1次,每次30 min,12天为1个疗程,间隔3天后再进行第2个疗程,治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法 比较2组治疗前后患肢疼痛、肩手水肿及上肢运动功能变化。①患肢疼痛。采用疼痛视觉模拟评分(VAS)进行疼痛程度评定,评分范围为0～10分,无痛为0分,剧痛为10分[9]。②肩手水肿。0分：无肿胀;2分：轻度肿胀,关节局部软组织凹陷;4分：中度肿胀,皮肤纹路变浅甚至消失,可有按压凹陷;6分：重度肿胀,皮肤纹路消失,绷紧发亮,关节积液肿胀高出邻近骨面[10]。③上肢运动功能。采用Fugl-Meyer运动功能评定量表上肢部分(FMA-UE)评价,包括患侧上肢运动、关节活动度、协调能力等共33项、66分,分数越高则运动功能越好[11]。

1.5 疗效标准 显效：关节水肿、疼痛消失,活动功能无明显受限,手部小肌肉无萎缩;有效：关节水肿改善,疼痛基本缓解,活动功能轻度受限,手部小肌肉萎缩不明显;无效：关节水肿、疼痛无明显缓解,活动功能明显受限,手部小肌肉逐渐萎缩[12]。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率96.7%(29/30),对照组总有效率86.7%(26/30),2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组高于对照组。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后疼痛VAS比较 2组治疗后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后疼痛VAS比较 分,

2.3 2组治疗前后肩手水肿评分比较 2组治疗后肩手水肿评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组治疗后肩手水肿评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后肩手水肿评分比较 分,

2.4 2组治疗前后FMA-UE评分比较 2组治疗后FMA-UE评分均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组治疗后FMA-UE评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后FMA-UE评分比较 分,

3 讨论

卒中是严重危害人类生命健康的一种疾病,具有高发病率、高致残率、高病死率的特点[13],是中国居民死残的首位病因[14]。肩手综合征是卒中最常见的并发症之一,也是卒中患者康复的重要障碍之一。现代医学认为卒中后肩手综合征的发病机制较为复杂,大致可分为神经因素和机械因素,常见的病理因素如肩关节半脱位、肩袖撕裂、肌腱炎、肌张力异常、臂丛神经及其周围神经损伤、复杂性区域疼痛综合征、中枢疼痛及超敏反应等[15]。早发现、早诊断、早治疗可降低卒中后肩手综合征患者的致残率,有效改善预后[16]。因此,本研究选取肩手综合征Ⅰ期患者作为研究对象。

经颅磁电刺激技术起源于上世纪80年代,属于一种非侵入性脑刺激治疗方法,其机制是利用脉冲磁场诱发的电磁感应作用于神经系统,从而改变脑内新陈代谢和电活动,同时调节大脑皮质兴奋性,改变脑代谢及脑部血运,进而影响人体神经递质的传递及基因表达等,可以促进人体神经系统生理功能恢复[17-18]。有研究证实,经颅磁电刺激技术可以通过易化运动传导通路,重建皮质功能,促进突触生成,进而恢复卒中后肩手综合征患者肢体运动功能[19]。

卒中后肩手综合征属于中医学“中风”“痹证”范畴。《诸病源候论》中提到“风偏枯者,气血偏虚……其状半身不遂,肌肉偏枯,小而痛……”《医林改错》中指出“气血若为风火湿痰阻滞,必有疼痛之症”。中医学认为卒中后肩手综合征的病机为中风后机体阴阳失调,气血亏虚,筋脉失养,不荣则痛;或外邪阻滞经络,气血瘀滞,运行不畅,不通则痛。因此在治疗上以荣养气血、通经活络为治则。本研究中针刺取穴以手阳明大肠经、手少阳三焦经和手太阳小肠经穴为主,其循行于上肢、肩胛等部位,发挥“经脉所过,主治所及”的作用。《素问·血气形志》言“刺阳明出血气”,故选肩髃、曲池、合谷阳明经穴以生气血,养筋脉,合谷治肌肉痉挛[20]。《铜人腧穴针灸图经》曰“外关治肘臂不得屈伸,手五指尽痛不能握物……”外关、肩髎为手少阳三焦经,两者相配,可促进手、肩部气血运行,通经活络。后溪为手太阳小肠经之输穴,“输主体重节痛”,故有通络止痛之效。手三阳经相互协调,共奏调和气血、通络止痛之效。目前针刺治疗卒中后肩手综合征较为公认的机制是：针刺刺激局部丰富的痛觉感受器,使患肢肌肉张力提升,血液循环改善;针刺亦可促进人体正常的神经反射,继而使尚未完全失去功能的肌肉主动收缩,以促进患肢运动功能的恢复。还有研究表明,针刺可有效改善交感神经障碍,兴奋神经细胞,恢复并重建反射弧,同时针刺治疗可抑制患侧肢体炎症反应,扩张局部血管,促进患肢血液循环,从而恢复患肢运动功能[21-23]。

本研究结果显示,治疗组治疗后患肢疼痛VAS、肩手水肿评分均低于对照组(P<0.05),FMA-UE评分高于对照组(P<0.05)。表明在康复锻炼基础上,卒中后肩手综合征患者以经颅磁脑反射电疗仪治疗的效果比针刺治疗效果更佳,更能有效改善患者患侧肢体水肿,减轻疼痛,使上肢活动受限减轻甚至消失,从而提升患者的生活质量。但由于本研究样本量较小,结果可能存在偏差,今后将对大量患者进行入组研究,以寻找卒中后肩手综合征更有效的治疗方法。