中医药联合快速康复外科在胸外科围手术期患者的临床应用研究※

韩朝辉 马虹宇 薛文飞 张霄鹏 胡仲辉 段国辰

(1.河北省人民医院胸外科,河北 石家庄 050051;2.河北省人民医院中医科,河北 石家庄 050051;3.河北省儿童医院胸外科,河北 石家庄 050031)

手术是治疗胸外科疾病如肺部、食管、纵隔、胸壁等疾病的重要手段之一,因胸外科术涉及人体胸腔内重要脏器,具有耗时长、风险高、创伤大、并发症多等特点。从开胸手术到目前广泛使用的胸腔镜手术,长期以来胸外科医师一直都寻找更加微创的办法来减轻患者痛苦,减少并发症的发生[1]。上世纪90年代,快速康复外科(ERAS)的概念首次被提出,这是一种循证的、多学科的围手术期护理模式,多项临床研究证实,ERAS能有效促进患者术后恢复、缩短住院时间、预防术后并发症等,已被广泛应用于临床[2-4]。中医作为我国的国粹,在保护人们健康方面发挥了积极而重要的作用,尤其在疾病早期预防和病后康复等方面,具有不容忽视的独特作用[5-6]。自ERAS进入中国以来,众多的中医学者在该方面进行了大量的系统的理论和实践研究,中医辅助治疗理念和方法的加入极大丰富了ERAS的内容,提供了很多行之有效的方法[7-8]。中医与西医ERAS的优势互补可以显著提高多种疾病的治疗疗效,有助于医学的发展[9],但目前仍缺乏高质量和系统性的研究,尤其在胸外科手术方面研究较少。2019年6月至2019年12月,我们采用ERAS联合中医药治疗胸外科围手术期患者40例,并与单纯采用ERAS治疗40例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为河北省人民医院胸外科围手术期住院患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组40例,男19例,女21例;年龄22～73岁,平均(55.32±11.71)岁;手术部位：肺部手术35例,纵隔手术4例,食管手术1例;手术持续时间(153.02±85.01)min;美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级：1级22例,2级16例,3级2例;病变性质：良性10例,恶性30例;既往史：吸烟史4例,高血压史15例,糖尿病史5例,冠心病史6例。对照组40例,男23例,女17例;年龄17～79岁,平均(54.83±13.39)岁;手术部位：肺部手术34例,纵隔手术5例,食管手术1例;手术持续时间(159.68±67.62)min;ASA麻醉分级：1级23例,2级14例,3级3例;病变性质：良性11例,恶性29例;既往史：吸烟史10例,高血压史13例,糖尿病史6例,冠心病史6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《胸外科诊疗常规》中相关疾病诊断标准[10]。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准;所有患者均需行胸腔内手术治疗,全身麻醉,ASA麻醉分级≤3级,无频发早搏、严重心律失常,冠状动脉检查各分支狭窄<75%;患者或其代理人均知情并自愿参加本研究,签署知情同意书,经过河北省人民医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 精神异常或不能配合本研究者;合并有严重循环系统、神经系统、消化系统疾病者;合并其他手术禁忌证者;因恶性肿瘤引起的恶病质者;术后出现严重并发症或者不可预知的意外者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予ERAS手段干预治疗。术前：①健康宣教,医护人员向患者及其家属讲解手术、麻醉、预后等相关的知识,使其了解术后积极配合医护人员治疗的益处,减少患者的恐惧和焦虑等负面情绪[11-12];②戒烟,嘱术前至少戒烟4周;③禁酒,手术前至少4周内应避免饮酒;④饮食,术前1日嘱患者清淡饮食,摄入易消化的食物,术前6 h禁食固体饮食、2 h禁食清流质[13];⑤胃管及导尿管留置,针对术前肾功能正常的患者,不留置导尿管,食管手术患者术前常规留置胃管;⑥预防性使用抗生素,术前0.5～1 h使用1次抗生素,如果手术时长超过3 h,再补加1次抗生素治疗。术中：①麻醉方式,选择静吸复合全麻;②手术方式,选择胸腔镜微创切口;③术中保温,使用加热装置来维持患者常温状态。术后：①疼痛护理,采取多模式镇痛,椎旁神经阻滞联合定期给予非甾体抗炎药(如氟比洛芬酯注射液)[14];②液体管理,静脉输液首选平衡晶体溶液;③胸腔引流管护理,术后复查胸部X线片提示肺复张良好,且无漏气、无胸腔出血情况,24 h引流量≤450 mL时可拔除;④饮食护理,非食管手术患者返回病房4 h后给予口服少量温开水,6 h后给予少量米汤等流食,食管手术患者术后第1天起根据患者意愿进食[15],肛门排气后给予固体饮食,逐步恢复至正常饮食;⑤功能锻炼,鼓励早期下床活动,逐渐增加活动量。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上联合中医药治疗。①针刺疗法：取中脘、天枢(双侧)、足三里(双侧)、合谷(双侧)穴,分别给予揿针针刺治疗,每次30 min,每日1次,术后第1天开始治疗,连续治疗3天。②中药疗法：予厚朴排气合剂(瑞阳制药股份有限公司,国药准字Z20050563)50 mL,术后6、10 h后分别口服1次,稍加热后温服。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组术后首次排气时间、首次排便时间、首次摄入固体食物时间、首次离床活动时间、胸腔引流量及引流管拔除时间情况。②比较2组术后疼痛、恶心呕吐、腹胀、乏力症状评分变化情况,根据症状表现自拟评分标准。疼痛：0分,咳嗽时无疼痛;1分,咳嗽时才有疼痛发生;2分,深呼吸时即有疼痛发生,安静时无疼痛;3分,静息状态下即有疼痛,但较轻,可以忍受;4分,静息状态下即有剧烈疼痛,难以忍受。恶心呕吐：0分,无恶心呕吐;1分,有恶心无呕吐;2分,呕吐每日1次;3分,呕吐每日2～3次;4分,呕吐每日>3次。腹胀：0分,无腹胀;1分,一般腹胀;2分,严重腹胀。乏力：0分,无乏力;1分,一般乏力;2分,严重乏力。③比较2组住院时间、住院费用及住院满意度情况,住院满意度评分分为非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意,分别评为1、2、3、4、5分。④比较2组术后并发症肺不张、下肢深静脉血栓形成、气胸的发生情况。

2 结果

2.1 2组患者术后首次排气时间、首次排便时间、首次摄入固体食物时间、首次离床活动时间、胸腔引流量及引流管拔除时间情况比较 2组术后首次排气时间、首次排便时间、首次摄入固体食物时间比较差异均有统计学意义(P<0.05),治疗组所需时间均短于对照组。2组首次离床活动时间、胸腔引流量及引流管拔除时间比较差异无统计学意义(P>0.05),2组所需时间相当。见表1。

表1 2组患者术后首次排气时间、首次排便时间、首次摄入固体食物时间、首次离床活动时间、胸腔引流量及引流管拔除时间情况比较

2.2 2组患者术后疼痛、恶心呕吐、腹胀及乏力症状评分情况比较 2组术后疼痛、恶心呕吐、腹胀及乏力症状评分比较差异均有统计学意义(P<0.05),治疗组各项评分均低于对照组。见表2。

表2 2组患者术后疼痛、恶心呕吐、腹胀及乏力症状评分情况比较 分,Median

2.3 2组住院时间、住院费用及住院满意度评分情况比较 2组住院时间及住院满意度评分情况比较差异均有统计学意义(P<0.05),治疗组住院时间短于对照组,住院满意度评分高于对照组。2组住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05),2组所需住院费用相当。见表3。

表3 2组住院时间、住院费用及住院满意度评分情况比较

2.4 2组术后并发生情况比较 治疗组术后并发症总发生率2.5%(1/40),对照组术后并发症总发生率15.0%(6/40),治疗组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后并发生情况比较 例(%)

3 讨论

胸外科的手术与其他外科手术相比,具有耗时长、风险高及并发症多等特点,因此对于胸外科术后患者来说,围手术期的医护调理显得尤为重要[16]。研究显示,手术方式、手术操作、内环境紊乱、麻醉镇痛、血流灌注、炎性反应及神经内分泌平衡等众多因素均可影响患者的术后康复过程,任何一个环节出现问题均可导致患者住院时间延长[17]。随着现代社会的发展,患者对医疗技术和医疗服务的要求也在不断提升,而ERAS的提出不仅可以促进患者快速康复、缩短住院时间、降低住院费用、减少术后并发症,还可以缓解医院的医疗压力,显现了对患者和医疗单位的双向优势[18-22]。但随着对ERAS理念研究的不断深入,发现单纯的ERAS模式已经越来越不能满足胸外科患者的需求,部分学者尝试将中医辅助治疗理念和方法融入进来,不仅极大地丰富了ERAS的内容,也为围手术期患者的医疗要求提供了更多行之有效的方法。

本研究结果显示,治疗组术后首次排气时间、首次排便时间、首次摄入固体食物时间均较对照组短(P<0.05),表明联合中医药治疗后可以促进胸外科患者术后胃肠功能的恢复,这是ERAS和中医药疗法共同作用的结果。ERAS方法中促进患者胃肠道功能恢复主要是依靠术后早期功能锻炼及进食。患者术后早期的功能锻炼能够促进胃肠道功能恢复在外科界已经得到共识,其可以增加内脏血流量,减少肠管淤胀,且刺激胃肠道的蠕动,从而促进胃肠道功能恢复[23-24]。中医药在促进术后胃肠功能恢复方面也是优势突出。我们采用揿针针刺联合中药口服治疗。针刺所取穴位中,中脘属于任脉,为胃之募穴,主治脾胃系统疾病,研究表明中脘处于胃部的体表投射区,有丰富的肋间神经,进行针刺可实现对胃肠功能的良性调节作用,一方面增强胃肠蠕动,促进消化液分泌,促进胃肠消化吸收功能,另一方面可加速胃肠血液循环,促进胃黏膜炎症、水肿的消散,加速代谢,有利于损伤的修复,从而调节机体的生理病理状况,达到治疗的效果[25]。天枢属足阳明胃经,主治胃肠病证,针刺天枢可升清降浊,调畅气机,通腑泄实,沟通上下,畅利三焦,研究表明术后针刺天枢可增强大肠蠕动,并起到抑制交感神经、兴奋副交感神经的作用,使大肠液分泌增加,有利于胃肠道功能恢复[26-27]。足三里属足阳明胃经,又是胃经下合穴,具有降胃气止呕吐的作用,是临床上常用的保健要穴,针刺足三里可调理脾胃,扶助阳气,化生气血,滋阴通便,加大胃肠道的蠕动频率及蠕动力度,促进肛门排气,恢复胃肠道功能[28-29]。合谷为手阳明大肠经原穴,在十二经中阳明经为多气多血之经,针刺合谷穴可疏畅气机,增加气血灌注,使阳明经气血通畅,正气得以扶助,从而恢复术后排便功能[30]。我们所用中药厚朴排气合剂组方是以《金匮要略》中厚朴三物汤加木香配制而成[31-32]。方中厚朴行气消满;大黄、枳实泻热导滞,消痞除满;木香辛开苦降,系止痛行气之良药,善行脾胃之气滞。诸药共奏行气消胀、宽中除满之功。

本研究结果还显示,治疗组患者术后疼痛、恶心呕吐、腹胀、乏力症状评分均低于对照组(P<0.05),住院时间短于对照组(P<0.05),住院满意度评分高于对照组(P<0.05),术后并发症发生率低于对照组(P<0.05),表明中医药联合ERAS可有效减轻胸外科患者术后症状,增加患者围手术期的舒适度,从而减少并发症的发生,缩短住院时间,并且不会增加患者经济负担,这也是两者共同作用的结果。中医针刺联合ERAS的多模式镇痛措施,可使患者的术后疼痛症状明显减轻[33]。大量研究证实,针刺可通过减轻炎性反应、减少炎症介质释放而发挥镇痛作用,另外针刺镇痛机制还与激活内源性阿片系统有关,高强度的针刺刺激,能有效促进内源性镇痛物质的释放,从而产生更广泛和持久的镇痛效果[34-35]。同时正是由于中医药联合ERAS可以更好地促进患者术后胃肠道功能恢复,因而可以有效预防和改善患者术后恶心呕吐、腹胀等消化道症状,促使患者术后早期得以进行有效的功能锻炼及进食等,从而改善乏力症状,并能有效预防和减少并发症的发生。治疗组患者的住院满意度明显高于对照组,这也表明中医药联合ERAS方法在胸外科围手术期患者的应用获得了广泛认可,这显然是因为中医药联合ERAS不仅使患者在围手术期获得了更快的康复速度,更高的住院舒适度,而且还具有很高的安全性,且不会增加患者经济负担有关。

综上所述,中医药联合ERAS在胸外科围手术期患者的应用中优势明显,可以有效促进患者术后康复,减轻术后症状,预防术后并发症的发生,同时具有良好的安全性,并获得了患者的广泛认可。