和胃理气降浊方、穴位按摩联合西药治疗肝胃郁热型老年反流性食管炎临床研究※

王正杰 陈晓波 裴之海

(1.河北省唐山市人民医院药剂科,河北 唐山 063000;2.河北省迁西县中医院内科,河北 迁西 064300;3.河北省唐山市工人医院内科,河北 唐山 063000)

反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)是由于胃和(或)十二指肠内容物反流入食管,引起食管黏膜炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变,发病机制与自身抗反流能力减弱和反流内容物对食管黏膜刺激等因素有关[1]。老年人由于机体各项功能减退,食管下段括约肌张力下降致贲门松弛、食管蠕动功能下降、食管排空功能差等因素,更容易患RE,严重影响老年患者的生活质量[2-3]。目前西医治疗主要是应用抑制胃酸分泌药、促进胃肠动力药和胃黏膜保护剂等,能在一定程度上改善患者烧心、反酸等症状,但疗效维持时间短、易反复,且长期应用抑酸药存在贫血、骨质疏松等多种副作用。近年来研究显示,中西医结合治疗在改善RE患者临床症状、生活质量,减少复发率等方面,比单纯西药治疗具有优势。本研究采用和胃理气降浊方、穴位按摩联合西药治疗肝胃郁热型老年RE 60例,并与西药治疗60例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年6月河北省唐山市人民医院消化科收治的120例肝胃郁热型老年RE 患者作为研究对象,采用随机数字表法分为2组。治疗组60例,男37例,女23例;年龄62～79岁,平均(69.19±4.66)岁;病程1～11年,平均(5.32±3.28)年。对照组60例,男36例,女24例;年龄61～78岁,平均(68.55±5.92)岁;病程1～12年,平均(6.13±4.52)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：根据《反流性食管炎诊断及治疗指南》[4],结合老年RE患者临床特点。①典型症状：如明显的胃部灼热感、烧心、反酸、胸骨后烧灼样不适等;②非典型症状：如上腹部或胸部疼痛、上腹部灼热感、上腹胀、嗳气等;③食管外症状：如老年患者长期咳嗽、咽喉炎等;④胃镜下检查：可有不同程度的食管黏膜破溃、狭窄等,并能排除其他原因引起的食管病变。中医诊断：根据《胃食管反流病中医诊疗共识意见》[5],辨证为肝胃郁热证。①主症：烧心或烧灼感,反酸;②次症：胸骨后灼痛,胃脘灼痛,脘腹胀满,易怒、易饥,嗳气反流;③舌脉：舌红,苔黄腻,脉弦。2项主症加2项或2项以上次症,参照舌脉,即可诊断。

1.2.2 纳入标准 符合RE的中西医诊断标准;年龄60～80岁;能够配合完成规定疗程治疗;入组前4周内未服用过其他抑制胃酸和影响胃肠道功能的中西药物;患者自愿接受治疗,患者及其家属均签署知情同意书;研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 消化道溃疡、肿瘤等病史;有严重的基础病,如心脑血管、造血系统等疾病病史;肝、肾功能异常;过敏体质或对本研究药物过敏;患有精神疾病;不能严格按照本方案规定疗程和治疗方案治疗者。

1.3 治疗方法 所有患者均调整饮食习惯、生活作息,戒烟酒,就寝前忌口,忌食刺激性食物(辛辣、甜食、酸物、巧克力、咖啡),保持情绪稳定,保证生活规律、充足睡眠,仰卧位睡眠时将床头抬高10～15 cm。

1.3.1 对照组 予西药治疗。雷贝拉唑钠肠溶胶囊(济川药业集团有限公司,国药准字 H20061220,规格20 mg×7粒)20 mg,早餐前30 min口服;枸橼酸莫沙必利片(江苏豪森药业股份有限公司,国药准字 H19990315,规格10 mg×10粒)5 mg,分别于早、晚餐前30 min口服。连续治疗8周。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加和胃理气降浊方及穴位按摩。①和胃理气降浊方药物组成：党参10 g,黄芪15 g,黄连6 g,郁金10 g,柴胡10 g,厚朴10 g,枳壳10 g,海螵蛸20 g,旋覆花(包煎后下)20 g,吴茱萸6 g,当归10 g,白芍15 g,甘草 6 g。加减：脾胃虚弱者黄连减为3 g,党参加至15 g,黄芪加至20 g以补脾益胃;食欲不振、脘腹胀满者,加山楂、神曲、鸡内金各10 g消食化积;上腹部灼痛明显、吐酸嘈杂甚者加浙贝母、海螵蛸各10 g制酸和胃;胃脘痛势剧烈者加延胡索10 g行气止痛。每日1剂,水煎取汁 400 mL,分早、晚2 次服用,4周为1个疗程,连续治疗 2 个疗程。②穴位按摩：拇指按揉双侧内关穴,每侧揉50圈;拇指点按双侧足三里,每侧50次;单掌或者双手掌缓慢按揉中脘穴,顺时针和逆时针方向各25圈,力度以患者耐受为度。每日2次,4周为1个疗程,连续治疗 2 个疗程。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 中医症状积分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]的相关标准拟定。按中医症状轻重分为4个等级进行赋分,主症记0、2、4、6分,次症记0、1、2、3分。①主症：0分,无烧心或烧灼感、无反酸或消失;2分,偶尔感觉烧心、反酸,较少出现;4分,时有烧灼感和反酸,但可以耐受;6分,灼热感明显,反酸持续时间长,发作频频,需用药缓解。②次症：包括胸骨后灼痛、胃脘灼痛、脘腹胀满、心烦易怒、嘈杂易饥、嗳气反流。0分,症状无或消失;1分,偶有感觉,短时间可缓解;2分,症状明显,但基本不需要药物即可缓解;3分,反复发作,症状剧烈并持续,需服药缓解。2组治疗前后各评价1次,并进行比较。

1.4.2 最长反流时间和总反流次数 治疗前后运用24小时食道pH-阻抗检测2组患者最长反流时间和总反流次数,并进行统计比较。

1.4.3 血清胃泌素(GAS)和血浆胃动素(MTL)水平 治疗前后分别取2组患者空腹静脉血4 mL,分装2管,每管2 mL,3500转/min离心10 min后,采用放射免疫法测定血清 GAS和血浆 MTL 水平。

1.4.4 生活质量 治疗前后采用健康状况调查简表(SF-36)评价2组患者生活质量,包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康8个维度[7]。

1.4.5 远期疗效 对2组痊愈和显效病例随访12周,统计复发率。

“哇，最后的手稿啊，难怪上面脏兮兮的……”步凡嘀咕道。透过洁净的玻璃，他甚至可以看见书页上有暗红色的斑点，看来史黛西小姐所说的“吐血而亡”并不是单纯的胡吹或者是什么夸张的说法。

1.4.6 安全性 完善肝肾功能检查、血尿粪常规及心电图等检查,观察2组患者治疗过程中的不良反应。

1.5 疗效标准 参照《胃食管反流病中医诊疗共识意见》[5],根据患者临床症状结合内镜检查结果拟定疗效标准。痊愈：临床症状完全消失,食管黏膜损伤愈合,无损伤迹象;显效：临床症状明显改善,食管黏膜损伤基本愈合,损伤迹象不明显;有效：患者临床症状有所改善,食管黏膜损伤有所好转,见条状或点状发红现象;无效：临床症状无变化,食管黏膜损伤无改善甚至加重。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率88.33%(53/60),对照组总有效率 70.00%(42/60),2组总有效率比较差异有统计意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后中医症状评分比较 治疗后,治疗组除易饥外、对照组除易怒外,其余各中医症状评分均较本组治疗前下降,比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,治疗组烧心或烧灼感、易怒评分及总分均低于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医症状评分比较 分,

2.3 2组治疗前后最长反流时间和总反流次数比较 治疗后,2组最长反流时间均较本组治疗前缩短,总反流次数减少,比较差异均有统计学意义(P<0.05),且治疗组治疗后最长反流时间短于对照组,总反流次数少于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后最长反流时间和反流总次数比较

表4 2组治疗前后GAS和MTL水平比较

2.5 2组治疗前后SF-36评分比较 治疗后,2组SF-36各维度评分均较本组治疗前升高,且治疗组均高于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后SF-36评分比较 分,

2.6 2组复发率比较 治疗组痊愈和显效例数共43例,复发10例,复发率23.25%;对照组痊愈和显效例数共32例,复发18例,复发率56.25%。2组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组复发率低于对照组。见表6。

表6 2组复发率比较 例

2.7 不良反应 2组患者在治疗过程中均未出现明显不良反应,血、尿、粪常规检查及心电图、肝肾功能等检查结果未出现明显异常,安全性较好。

3 讨论

RE是消化科的常见病,多发病,患病群体以中老年人居多,其主要病机是抗反流机制减弱、胃动力下降、胃酸分泌过多、食管黏膜防御屏障破坏等,多数老年RE患者以食管括约肌松弛为主要病因[8-9]。雷贝拉唑钠肠溶胶囊为临床常用的质子泵抑制剂,可依附于胃壁细胞,抑制质子泵的生成,减少胃酸分泌,进而缓解RE相关症状[10]。莫沙必利属于新型促胃肠动力药,能促进胃肠蠕动,加速胃排空,以减少胃、十二指肠内容物反流。

RE属中医学“呕吐”“反酸”“吞酸”“嘈杂”等范畴。《丹溪心法》载“吞酸者,湿热郁积于肝而出,伏于肺胃之间”。《证治汇补》言“大凡积滞中焦,久郁成热,则木从火化,因而作酸者,酸之热也”。《素问·至真要大论》言“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”,又谓“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”。均指出肝火内郁犯胃便会蕴酿成酸。中医学认为,“百病始于气”,肝气郁结,气机不畅,百病始生。肝胃郁热型老年RE多为情志不畅,气郁伤肝,肝气郁结,久而化热,犯于中焦,中焦湿热郁滞,脾失健运,胃失和降,气机上逆,发为此病。因此应以疏肝解郁、理气和胃、泄热降浊为治则[11]。本研究和胃理气降浊方选善清中焦郁热之黄连为君药,可清心火,又泄肝热,且治胃热呕吐、利吞酸,尤适宜肝胃郁热老年RE患者之吞酸呕吐;郁金味辛、苦,性寒,可解郁宽胸,辛开苦降,化瘀行气,疏肝利胆;柴胡味苦、辛,性微寒,可疏散退热,疏肝解郁;厚朴下气宽中,消积导滞,枳壳理气宽中,行滞消胀,二者共助黄连清中焦之郁热;吴茱萸可降逆止呕,助黄连和胃降逆,同时制约黄连之苦寒,防过寒而伤及肝阳[12],使辛开苦降,泻火而不被凉遏,降逆而不致火郁,肝胃并治;党参、黄芪并用益气健脾补中,使老年RE患者脾气得养,气血化生充足,则肌肉强健,增强食管下端括约肌功能,使其收缩有序,固摄有节,并助肝气条达;旋覆花辛温,有和胃降逆、抑酸止痛之功,海螵蛸性温,有收敛抑酸作用,二药合用,能够抑制胃酸,修复食管黏膜;当归温中养血滋阴,白芍柔肝滋阴,二者联合,滋养肝体以助肝用,亦制约柴胡疏泄过度;甘草益气健脾补中,健运中土,培土升木,助老年RE患者肝气条达,亦调和诸药。全方诸药相伍,疏肝理气,和胃降逆,清肝泻火,降逆止呕。现代药理学研究证实,和胃理气降浊方方中多味中药具有抑酸、抗炎、止痛、修复胃黏膜等功效,如海螵蛸有助于促进溃疡面炎症吸收,促进破损食管黏膜修复[13];黄连具有抗癌、抑制炎症反应、抗感染等作用[14];吴茱萸能降低血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平,抑制炎症因子分泌而发挥抗炎作用,还可增加胃组织超氧化物歧化酶(SOD)活性发挥保护胃黏膜作用[15];柴胡含有皂苷类、多糖类、黄酮类、挥发油等成分,具有抗炎、镇静、止痛等作用[16];甘草所含的黄酮类成分能抑制TNF等炎症因子分泌,发挥抗菌、消炎作用[17]。

穴位按摩是以经络腧穴学说为基础,以按摩为主要施治方法,通过刺激特定穴位,激发经络之气,达到通经活络、调整人体功能、扶正祛邪的目的。本研究所取内关为手厥阴心包经之络穴,可畅通三焦气机,功擅理气降逆;足三里为胃经合穴,又是胃之下合穴,具有健脾和胃、通腑降气的功效;中脘为胃之募穴,八会穴之腑会,可以健运中州,理气和胃。诸穴配合,共奏疏肝和胃理气之功[18-19]。

本研究结果显示,治疗后治疗组临床总有效率,GAS、MTL水平,SF-36各维度评分及总分均明显高于单纯西药治疗的对照组(P<0.05),中医症状烧心或烧灼感、易怒评分和总分,最长反流时间和反流总次数、复发率均低对照组(P<0.05)。说明和胃理气降浊方、穴位按摩联合西药更能有效改善肝胃郁热型老年RE患者临床症状,上调GAS、MTL水平,促进胃肠及食管蠕动,改善反流症状,降低复发率。

综上所述,和胃理气降浊方、穴位按摩联合西药中西医结合治疗能有效促进肝胃郁热型老年RE患者胃肠蠕动,改善临床症状,降低复发率,提高其生活质量,值得推广应用。