优化镇静镇痛策略在ICU机械通气患者的应用效果

林展球，廖春花，周丽娟

·护理研究·

优化镇静镇痛策略在ICU机械通气患者的应用效果

林展球，廖春花，周丽娟

广东药科大学附属第二医院 云浮市中医院重症医学科，广东云浮 527300

探讨优化镇静镇痛策略在重症监护病房（intensive care unit，ICU）机械通气患者中的应用效果。选取2021年5月至2022年5月于云浮市中医院ICU行机械通气的患者110例为研究对象，根据随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各55例。对照组患者给予常规护理；研究组患者给予优化镇静镇痛策略护理，比较两组患者的镇静镇痛效果、认知功能、舒适状况、停药后苏醒时间、机械通气时间及不良反应。护理后，两组患者的Richmond躁动–镇静量表（Richmond agitation sedation scale，RASS）评分、重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）评分均显著低于本组护理前，舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ）各维度评分均显著高于本组护理前（<0.05）；研究组患者的RASS评分、CPOT评分、总不良反应率均显著低于对照组，GCQ各维度评分均显著高于对照组，停药后苏醒时间、机械通气时间均显著短于对照组（<0.05）；镇静镇痛24h，两组患者的简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评分均显著下降（<0.05）；研究组患者的MMSE评分显著高于对照组（<0.05）。优化镇静镇痛策略护理可达到最佳镇静、镇痛效果，促进苏醒并减少机械通气时间，降低不良反应及对认知功能的影响，提高舒适程度。

重症监护病房；机械通气；优化镇静镇痛策略

重症监护病房（intensive care unit，ICU）是对危重症疾病患者展开全方位救治的场所，常为急危重症疾病、创伤、术后延续治疗等需通过机械通气维持机体功能患者提供救治[1]。行机械通气患者往往受到制动限制，且在建立人工气道后，需配合吸痰等刺激操作，造成患者在刺激源与自身机体的共同限制下，不适感受剧烈，引起患者严重的焦虑、烦躁、抗拒；同时机械通气时无法实现语言交流，常会发生自行拔管等情况。为控制患者的不适感受，镇静、镇痛是临床常用手段，瑞芬太尼、右美托咪定是常用的理想镇静、镇痛药物[2-3]。近年来，临床提出优化镇静镇痛策略，强调舒适、最小化镇静，提高对患者的人文关怀[4]。本研究对ICU机械通气患者实施优化镇静镇痛策略护理，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年5月至2022年5月于云浮市中医院ICU行机械通气的患者110例为研究对象。纳入标准：①转入ICU机械通气时间为1～3d；②均为首次进行机械通气治疗；③给予瑞芬太尼和右美托咪定镇静镇痛治疗；④预计生存时间超过3个月。排除标准：①合并严重脏器功能异常者，如恶性肿瘤、肾衰竭；②长期使用镇静镇痛药物者；③妊娠期女性、儿童；④精神及认知功能异常，无法配合完成护理；⑤合并传染性疾病，需采取隔离治疗；⑥伴器官衰竭、心肌缺血或颅脑损伤严重，较难实施优化后镇静镇痛策略中浅镇静干预。根据随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各55例。研究组患者男38例，女17例；平均年龄（70.09±14.10）岁；平均急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分[5]（17.23±3.29）分；疾病类型：呼吸衰竭15例，重症肺炎27例，外科手术10例，感染性休克3例。对照组患者男33例，女22例；平均年龄（70.27±13.15）岁；平均APACHE Ⅱ评分（16.95±3.31）分；疾病类型：呼吸衰竭17例，重症肺炎25例，外科手术9例，感染性休克4例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（>0.05），具有可比性。本研究经云浮市中医院医学伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均给予右美托咪定（批准文号：国药准字H20110085，生产单位：江苏恩华药业股份有限公司，规格：2ml∶0.2mg）联合瑞芬太尼（批准文号：国药准字H20143314，生产单位：江苏恩华药业股份有限公司，规格：1mg）；右美托咪定首负荷剂量0.5μg/（kg·h），接着以0.2～0.7μg/（kg·h）静脉泵入，瑞芬太尼以1.5μg/（kg·h）静脉泵入。

对照组患者给予常规护理。做好ICU消毒工作，保持良好卫生，多与家属交流，按照患者的疼痛、躁动程度给予镇静镇痛，严密监测患者的生命体征与病情，给予对应措施。适当帮助患者翻身、调整体位、按摩肢体。

研究组患者给予优化镇静镇痛策略护理。①前期工作：医护人员经过镇静、镇痛相关知识培训，收集既往工作情况，查阅文献，完善镇静镇痛方面的护理方案。包括明确镇静镇痛目标、使用范围、常用评估工具、不良反应、药物剂量调整范围。②优化镇痛：为减轻机械通气、吸痰、穿刺等治疗造成的疼痛刺激，优先给予药物镇痛；应用重症监护疼痛观察工具（critical‐care pain observation tool，CPOT）评估疼痛状态以调整瑞芬太尼剂量；可配合心理暗示或音乐干预等非药物手段转移患者的注意力，使其保持放松状态，在治疗过程中维持平静。③优化镇静：在镇痛效果基础上调整镇静策略，确定最佳镇静方案，期间使用药物仍以右美托咪定、瑞芬太尼为主，按照患者情况是否达到理想镇静、镇痛效果目标来调整药物剂量，每天评估一次，达到目标可撤离镇静药物；如果患者调整3次剂量后仍无法达到最佳目标范围，排查原因后针对患者展开全身评估，并告知医生查找原因展开针对性处理。④每天进行唤醒与呼吸同步：每天早9点暂停镇痛镇静药物使用，持续至患者清醒并可回答护理人员或逐步出现躁动行为后，再次镇静，满足脱机条件后不再给予镇静镇痛药物，唤醒阶段评估患者的精神状态与生命体征变化。⑤谵妄的评估与护理：应用ICU谵妄评估诊断表与Richmond躁动–镇静量表（Richmond agitation sedation scale，RASS）评估是否发生谵妄，若出现谵妄则及时通知医生用药；此外，护理人员应注意ICU环境，减少应激源。⑥适度活动：护士定期为患者翻身，调整体位，可给予软垫或气垫，按摩放松受压部位；每日唤醒阶段，若意识清醒，可按护士要求进行轻微关节活动，并保持坐姿20min。⑦人文关怀：加强与患者、家属间的交流，在护理时可主动握手、竖大拇指等给予患者鼓励，安抚其情绪，减轻患者的恐惧情绪。此外，建立预约探视制度，按照患者的病情情况与家属需求，确定探望次数、时间，为患者提供情感支持。

1.3 观察指标

①评估患者护理前后镇静镇痛状态：采用RASS评估镇静，分值介于–5～4分：0分为恢复正常状态；1～4分随评分升高患者从不安焦虑、躁动到有攻击行为；–4～–1分随评分降低患者从浅镇静到重度镇静[6]。采用CPOT评估镇痛，从面部表情、肢体、肌肉、呼吸顺应性、发声等5个维度进行评估，每个维度0～2分，总分10分，分值越高疼痛越严重[7]。②记录机械通气时间及停药后苏醒时间。③不良反应：包括非计划性拔管、坠床、低氧血症、谵妄、血压降低等。④认知功能：采用简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评估认知功能，涉及定向力、记忆力、注意力、计算力、回忆力、语言能力，总分30分，评分越高认知功能越好[8]。⑤舒适状况：采用Kolcaba舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ）评估，该量表包括生理、精神心理、社会、环境4个维度，28个条目，评分越高舒适状况越好[9]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的镇静镇痛效果比较

护理前，两组患者的RASS评分、CPOT评分比较差异均无统计学意义（>0.05）；护理后，两组患者的RASS评分、CPOT评分显著低于本组护理前（<0.05）；且研究组患者的RASS评分、CPOT评分均显著低于对照组（<0.05），见表1。

表1 两组患者的镇静镇痛效果比较（，分）

2.2 两组患者的停药后苏醒时间、机械通气时间比较

研究组患者的停药后苏醒时间、机械通气时间均显著短于对照组（<0.05），见表2。

表2 两组患者的停药后苏醒时间、机械通气时间比较（）

2.3 两组患者的不良事件发生情况比较

研究组患者的总不良反应发生率显著低于对照组（2=6.111，=0.013），见表3。

表3 两组患者的不良事件发生情况比较[n（%）]

2.4 两组患者的MMSE评分比较

镇静镇痛前，两组患者的MMSE评分比较差异无统计学意义（>0.05）；镇静镇痛24h，两组患者的MMSE评分均显著下降（<0.05）；且研究组患者的MMSE评分显著高于对照组（<0.05），见表4。

表4 两组患者的MMSE评分比较（，分）

2.5 两组患者的舒适状况比较

护理前，两组患者的GCQ各维度评分比较差异均无统计学意义（>0.05）；护理后，两组患者的GCQ各维度评分均显著高于本组护理前（<0.05）；且研究组患者的GCQ各维度评分均显著高于对照组（<0.05），见表5。

表5 两组患者的GCQ评分比较（，分）

注：与本组护理前比较，*<0.05

3 讨论

3.1 优化镇静镇痛策略护理可达到最佳镇静、镇痛

ICU患者在实施救治期间除需严密观察病情进展外，还需评估患者的舒适状态，给予适当的镇静、镇痛治疗。目前，机械通气患者缺乏系统化、统一客观的镇静、镇痛方案，患者机械通气期间常发生呛咳、非计划性拔管、人机对抗等不良事件，加之过度镇静镇痛，增加呼吸机依赖，使一次性拔管成功率下降。优化镇静镇痛策略护理重视药物剂量的调整，保证患者处于正常意识及认识功能状态下，有利于患者更好地配合治疗，减少镇静药物用量，实现序贯性目标[10]。研究指出，机械通气前3d中，超过50%的患者出现深度镇静[11]。机械通气患者对呼吸机的依赖程度与镇静深度呈正相关，过度镇静使呼吸机相关性肺炎风险升高，延长住院时间[12]。本研究结果显示，研究组患者的RASS评分、CPOT评分低于对照组，说明优化镇静镇痛策略护理可达到理想的镇静镇痛效果，与李莉等[13]报道的结果一致。分析原因，优化镇静镇痛策略通过实时评估RASS评分、CPOT评分调整药物剂量，最大限度降低药物所致的不良反应，同时配合非镇痛手段辅助干预，提高药物镇痛效果，从而达到理想治疗目标。

3.2 优化镇静镇痛策略护理可缩短苏醒与机械通气时间，减少不良反应

优化镇静镇痛策略护理在设定目标下，减少药物应用，联合早期活动改善患者耐受性，提升机体功能。蔺珊[14]采取早期舒适化理念下镇静镇痛，可减少镇静镇痛药物剂量，促进肢体功能恢复，减少机械通气时长，促进患者康复。临床发现多数机械通气患者伴有不同程度的呼吸肌萎缩，而在优化镇静镇痛配合早期活动后，可提高患者的肺部顺应性功能，有利于气体交换，减少呼吸机相关肺炎的发生率[15]。本研究结果与上述报道相符，研究组患者的停药后苏醒时间、机械通气时间均短于对照组，总不良反应发生率低于对照组，提示优化镇静镇痛策略在缩短机械通气时间、停药后苏醒时间具有一定优势，可降低不良反应发生率。研究显示，及早采取适度镇静镇痛可减少呼吸机依赖[16-17]。优化镇静镇痛策略护理实现了个体化、程序化、最大化镇痛、最小化镇静的目标，有利于患者功能尽快恢复，减少谵妄、呼吸机相关肺炎等不良反应发生，加强患者对机械通气的耐受性，提高患者预后[18]。

3.3 优化镇静镇痛策略护理降低认知功能风险，提高舒适性

过度镇静镇痛会影响机体的神经递质、中枢神经系统微炎症因子释放，从而影响患者的认知功能，增加谵妄发生风险[19]。曹书奎等[20]认为持续性的浅镇静目标能减少苯二氮䓬类镇静药物的应用，降低对认知功能的影响。本研究与前人研究结论相符，镇静镇痛24h后研究组患者的认知功能评分高于对照组，表明优化镇静镇痛策略护理可控制患者的认知功能水平，主要与适度方案在维持镇静镇痛的基础上减少对患者的生理应激、减轻过度镇静所致的认知功能改变有关。

ICU机械通气患者常因疾病而焦躁、恐惧、缺少家属探视支持、信息封闭、仪器运转、灯光等多方面刺激引起不适[21]。本研究显示，研究组患者的GCQ评分高于对照组，提示优化镇静镇痛策略可明显提高患者的舒适度；其与浅镇静镇痛目标、人文关怀密切相关，该护理方案在保障舒适度的前提下降低过度镇静给机体带来的刺激；同时增加人文关怀，减少陌生环境及医疗操作等相关刺激，提高患者对环境的适应性，改善好感与舒适度。

综上，ICU机械通气患者在瑞芬太尼联合右美托咪定药物干预下，配合优化镇静镇痛策略护理，个体化调节药物剂量，可减少不良反应，缩短患者机械通气时间与苏醒时间，降低对认知功能的影响，提高舒适程度，促进患者尽早康复。

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Application effect of optimized sedation and analgesia strategies in patients with mechanical ventilation in ICU

Department of Critical Care Medicine, the Second Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University, Yunfu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yunfu 527300, Guangdong, China

To investigate the effect of optimized sedation and analgesia strategies in patients with mechanical ventilation in intensive care unit (ICU).A total of 110 patients receiving mechanical ventilation in the ICU of Yunfu Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2021 to May 2022 were selected as the study objects, and were divided into study group and control group according to random number table method, with 55 cases in each group. The control group was given routine nursing, and the study group were given optimized sedation and analgesia strategies nursing. The sedative and analgesic effects, cognitive function, comfort status, recovery time after drug withdrawal, mechanical ventilation time and adverse reactions were compared between the two groups.After nursing, Richmond agitation sedation scale (RASS) score, critical-care pain observation tool (CPOT) of the two groups were significantly lower than those before nursing, and the score of all dimensions of general comfort questionnaire (GCQ) was significantly higher than that before nursing (<0.05). RASS score, CPOT score and total adverse reaction rate of study group were significantly lower than those of control group, score of all dimensions of GCQ were significantly higher than those of control group, and the recovery time after drug withdrawal and mechanical ventilation time were significantly shorter than those of control group (<0.05). Sedation and analgesia for 24 hours, the scores of mini-mental state examination (MMSE) in both groups decreased significantly (<0.05). The MMSE score of study group was significantly higher than that of control group (<0.05).Optimized sedation and analgesia strategies nursing can achieve the best sedation and analgesia effect, promote awakening, reduce mechanical ventilation time, reduce adverse reactions and impact on cognitive function, and improve comfort.

Intensive care unit; Mechanical ventilation; Optimized sedation and analgesia strategies

R471

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.19.021

云浮市医学科学研究项目（2021B030）

林展球，电子信箱：zhangjiangeq@163.com@163.com

（2022–10–28）

（2023–06–21）