脊髓损伤患者希望和抑郁在创伤后应激障碍与失能中的中介效应

黄慧 李伦兰,2 王宗桂 袁昊炜 丁佩佩 凤林生 蔡玉静

(1.安徽医科大学护理学院,安徽 合肥 230601;2.安徽医科大学第一附属医院,安徽 合肥 230022;3.安徽医科大学第二附属医院,安徽 合肥 230601)

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是一种毁灭性的神经损伤,在创伤后至少持续72 h内出现感觉、运动、膀胱和直肠功能障碍,可导致永久性和不同程度的瘫痪[1]。据统计[2],我国SCI患病数为480.39万,患病率为340.10/10万,并以每年12万的速度剧增。医疗水平的进步虽极大降低了SCI患者的死亡率,但SCI后患者又出现了生理、心理、就业和重新融入社会等一系列新问题,家庭内部及当前的医疗水平尚不能解决,这不仅给患者及其家庭带来沉重的负担,也加剧了社会医疗资源的消耗。其中,失能是引发这一系列问题的关键。失能是包涵损伤、活动和参与受限的总括性术语,其中损伤是躯体功能和结构问题,活动受限是个体在认知、移动、自我照顾、居家活动及与他人相处时遇到的困难[3],是一种包含多个维度的社会模式,反应了个体与环境相互作用的结果,最终表现为活动和参与受限,从而负向预测生活质量。失能过程模型[4]指出,心理因素是患者失能的重要影响因素。创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指个体面对突如其来的意外事故产生强烈的精神刺激,出现和应激相关的症状,是一种严重且易使人衰弱的精神心理疾病[5]。梁霞等[6]研究表明,经历创伤性事件的PTSD患者脑区灰质体积明显缩小,而认知功能障碍的发生与脑结构改变、灰质和白质减少有关[7],因此,PTSD可能是通过引起大脑结构的变化,从而损伤患者认知功能,最终负向预测失能。有研究[8]表明,个体在经历突发的灾难性事件8.5年后,仍存在PTSD和抑郁等心理障碍,影响个体的社会功能。国外一项横断面研究[9]发现,PTSD和抑郁是失能的显著预测因素,通过改善患者的抑郁症状可能会降低其失能水平。学者在关注患者负性情绪的同时,也逐渐开始重视挖掘积极的心理资源,改善患者的康复结局[10]。PTSD是一种持续性的精神心理障碍,可负向预测希望水平[11]。希望是指个体对自身有能力达到预期目标的肯定,是一种潜在的积极动机状态[12]。王建玲等[13]研究结果发现,高希望水平有助于充分调动患者的主观能动性,使患者重新树立正确的疾病认知,参与疾病治疗和疾病管理,改善肢体功能和神经功能,是失能的保护因素。有研究[14]表明,低希望水平的个体缺乏目标或实现目标的具体途径,可能会增加抑郁的风险。也有研究[15]显示,PTSD作为一种精神障碍,可负向影响患者的生活质量,加速患者的失能进程。目前,SCI患者失能问题越来越受到广泛关注,但相关研究较少。鉴于此,本研究旨在探讨SCI患者PTSD、希望、抑郁和失能的关系,以期深入揭示PTSD对患者失能的影响机制,为构建针对SCI患者失能的干预方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法,选取2021年1月-2022年2月收治于安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院和中国科学技术大学附属第一医院的278例SCI患者进行面对面问卷调查,本研究通过安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准(审批号: PJ2020-08-07)。纳入标准:(1)临床确诊为SCI。(2)符合美国脊柱损伤协会(American spinal cord injury association,ASIA)制定的SCI神经功能分类国际标准[15],分为A、B、C、D和E级。(3)无其它可能影响身体结构、功能、活动和参与受限的疾病。(4)无意识障碍,有一定的阅读理解及填写能力。(5)知情同意并自愿参与本研究者。排除标准:(1)现患有或既往患有严重的躯体或神经系统疾病。(2)有严重的精神疾病,如焦虑和抑郁。(3)直系亲属中有严重的精神或神经系统病史。278例患者中男224例、女54例;年龄<20岁10例,20岁～15例,30岁～24例,40岁～39例,50岁～99例,60岁～57例,70岁～34例;婚姻状况未婚28例,已婚243例,离婚5例,丧偶2例;职业为农民127例,工人96例,学生13例,公务员4例,自由职业13例,职员13例,退休12例;文化程度为小学及以下131例,初中87例,高中36例,大学及以上24例;家庭年收入<5万元184例,5～10万元77例,>10万元17例;医疗支付方式为医保40例,新农合139例,自费40例,其他59例;居住地为农村218例,城市60例;损伤节段为颈段190例,胸段53例,腰骶段35例;ASIA分级:A级45例、B级40例、C级86例、D级107例。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表 由研究者自行设计,包括人口学资料(性别、年龄、婚姻状况、职业、文化程度、家庭年收入、医疗支付方式、居住地)和疾病相关资料(损伤节段、ASIA分级)。

1.2.2世界卫生组织残疾评定项目(disability assessment schedule,WHO DAS 2.0) 该量表是基于《国际功能、残疾及健康分类》(international classification of functioning,disability and health,ICF)的功能评估工具,用于测量个体的失能程度,被广泛应用于各种残疾患者,包括脊髓损伤患者[16]。目前已被翻译成50多种语言,在多个国家使用,国际中文版即为其一,具有良好的信效度。该量表包括6个维度(认知、活动性、自我照护、与他人相处、生活活动和社会参与),共36个条目。采用Likert 5级评分法,从“无障碍”至“极度障碍”分别赋值0～4分,评分的总和计算出的总分范围从0分(无残疾)～144分(最大残疾)分,得分越高,表示患者的功能障碍越严重,总体功能状况越差。该量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.949。由接受过统一培训的研究人员对患者近30 d内的失能情况进行客观评价。

1.2.3希望量表(herth hope index,HHI) 该量表是美国学者Herth[17]于上个世纪90年代编制,并由国内学者赵海平等汉化引入国内[18],包括3个维度(积极态度、积极的行动和保持亲密关系),共12个条目,采用Likert 4级评分法,从“非常反对”到“非常同意”分别赋值1～4分,其中条目3和条目6为反向计分。总分为12～48分,得分越高表明希望水平越高,12～23分为低等希望水平;24～35分为中等希望水平;36～48分为高等希望水平。该量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.941。

1.2.4汉密顿抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD) 该量表由Hamilton于上个世纪60年代编制,用于评价脊髓损伤患者的抑郁情绪[18],共17个条目。主要采用以0～4分的Likert 5级评分。总分为0～51分,得分越高表明患者抑郁程度越严重,>24 分为重度抑郁;18～24分为中度抑郁;7～17分为轻度抑郁;<7 分为正常。该量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.826。

1.2.5PTSD量表 该量表由美国心理学家Weathers编制,包括闯入、回避和警觉3个维度,共17个条目。采用Likert 5级评分法,从“一点也不”至“极度的”分别赋值1～5分,总分为17～85分,得分越高表明患者PTSD症状越严重,17～37分为无明显PTSD症状,38～49分为有一定程度的PTSD症状,50～85分有较明显PTSD症状,可能被诊断为PTSD。该量表在本研究中的Cronbach’s α系数为0.969[19]。

1.3方法 本研究由经过统一培训的4名研究者在病房内对住院患者进行面对面问卷调查。资料收集前告知患者本研究的目的及意义,取得患者同意后,发放电子问卷,对于有阅读能力的患者,让其自行填写,填写过程中如遇疑问,调查者采用统一的指导语及时解答。对于阅读困难的患者由调查者不加任何暗示将问卷逐条给予解释,根据受试者的回答进行填写。本研究共发放问卷300份,回收有效问卷278份,有效回收率为92.67%。

2 结果

2.1SCI患者WHO-DAS 2.0得分情况 见表1。

表1 SCI患者WHO-DAS 2.0得分情况(n=278)

2.2SCI患者HHI得分情况 见表2。

表2 SCI患者HHI得分情况(n=278)

2.3SCI患者HAMD得分情况 HAMD共包含17个条目,总分为(28.17±7.14)分,各条目平均得分为(1.66±0.42)分。

2.4SCI患者PTSD得分情况 见表3。

表3 SCI患者PTSD得分情况(n=278)

2.5SCI患者PTSD、希望、抑郁和失能的相关性 相关性分析结果显示,PTSD、希望、抑郁与失能两两呈显著相关,见表4。

表4 SCI患者PTSD、希望、抑郁和失能的相关性(r)

2.6PTSD对失能影响的链式中介效应检验 对4个变量进行标准化处理之后,以PTSD为自变量,失能为因变量,探究希望和抑郁作为中介变量的模型检验。希望和抑郁倾向在PTSD和失能之间的回归分析,见表5和图1。

图1 希望和抑郁的链式中介作用

表5 链式中介模型中变量关系的回归分析(n=278)

2.7希望和抑郁倾向中介效应的显著检验及效应量分析 采用Bootstrap分析方法对中介效应的显著性进行检验,结果显示,SCI患者PTSD对失能直接影响不显著,希望和抑郁倾向的单独中介效应及希望和抑郁倾向的链式中介效应均显著。希望和抑郁倾向中介效应的显著检验及效应量分析,见表6。

表6 希望和抑郁倾向中介效应的显著检验及效应量分析

3 讨论

3.1SCI患者失能、希望、抑郁和PTSD现状 (1)本研究结果显示:SCI患者失能总分为(89.18±23.06)分,各条目均分为(2.48±0.64)分,处于中重度水平,失能程度较高。分析原因:可能与突发性的意外事件导致脊髓结构和完整性被破坏,患者在短时间内出现了躯体功能、活动受限和社会参与方面出现不同程度的障碍有关。(2)本研究结果显示:SCI患者希望总分为(34.97±5.35)分,各条目均分为(2.91±0.50)分,处于中高水平。分析原因:可能与患者早期缺乏SCI疾病相关知识,认为经过一段时间的住院治疗就能恢复有关;可能与多数患者倾向于采取积极的态度应对突发事件有关。(3)本研究结果显示:SCI患者抑郁总分为(28.17±7.14)分,各条目均分为(1.66±0.42)分,处于中重度抑郁水平。分析原因:可能患者一时间难以接受从健全状态忽然转变为残疾的过程,出现负面情绪。(4)本研究结果显示:SCI患者PTSD总分为(28.97±15.08)分,各条目均分为(1.70±0.89)分,表明患者有一定程度的PTSD症状。分析原因:可能与经历创伤性事件的PTSD患者脑区灰质体积明显缩小,而认知功能障碍的发生与脑结构改变、脑区皮层灰质和白质减少有关[7],PTSD可能是通过引起大脑结构的变化进而损伤患者认知功能。因此,SCI患者失能的现状不容忽视,提示医护人员在临床工作中需及时评估患者失能程度及可能影响失能的机制——希望水平、抑郁情绪和PTSD之间的相互作用,通过调节患者的心理状态,以期减轻其失能程度。

3.2SCI患者的PTSD症状不能直接影响失能程度 本研究结果显示:PTSD对失能促进作用的直接效应不显著。可能原因为既往研究对失能的定义往往局限于损伤、活动和参与受限某单一方面的研究,而本研究基于WHO提出的ICF框架,将失能看成包涵损伤、活动和参与受限的综合性概念;且PTSD作为持续性的精神障碍性疾病,需要经过一段时间的心理调整或在某些稳定心理特质的长期作用下,才能使患者失能发生显著变化。提示护理人员应全面评估SCI患者失能程度,采取认知行为疗法、正念训练和治疗性沟通等方式降低患者的负向情绪,激发其积极的心理特质,从而减缓失能进程。此外,本研究结果还表明:希望和抑郁在PTSD和失能间发挥着完全中介作用,总间接效应为0.377。

3.3PTSD通过希望间接影响失能程度 本研究结果显示:PTSD通过希望间接影响失能程度。原因分析:SCI是由于交通事故、高处坠落和跌倒摔伤等原因引起的突发性事件,致残率高,患者极易发生PTSD[20],临床表现为创伤经历反复重现、回避创伤事件情境和警觉性增高等。其发展和转归不仅影响患者肢体活动功能,还影响其回归家庭和社会参与的深度和广度。王建玲等[13]发现,希望水平的提高能改善患者神经和肢体功能障碍,从而提高患者生活质量,降低失能程度。因此,医务人员需制定切实可行的心理干预方案,使患者克服悲观及抑郁的负面情绪,提高希望水平,而高希望感是减缓失能的关键因素,当患者希望水平较高时,会采取各种积极有效的应对策略,减缓失能速度。

3.4PTSD通过抑郁间接影响失能程度 本研究结果显示:PTSD通过抑郁间接影响失能程度。原因分析:在PTSD影响失能的路径中,抑郁发挥中介效应,高水平的PTSD症状患者抑郁情绪更高。SCI这一灾难性事件,使患者出现躯体功能障碍、心理困扰和经济压力等一系列问题。抑郁作为一种消极的情绪在面对创伤时往往和PTSD同时出现[21],可强化PTSD带来的不利影响,加重患者失能。抑郁情绪低的患者比抑郁情绪高的患者能更好的调整心态,适应变化,一定程度上减缓患者的失能发展速度。提示护理人员在临床工作中要重点观察患者抑郁情绪,从循证的角度出发,采取计算机认知训练、配偶认知干预和远程医疗等方式减轻患者负性情绪,降低其失能发展速度。

3.5希望和抑郁在PTSD和失能水平之间的链式中介作用显著 本研究结果显示:希望和抑郁在PTSD和失能水平之间的链式中介作用显著。希望是SCI后患者自我调整的重要促进因素,实施以提高患者希望的心理干预能够减轻患者抑郁症状[22],减缓失能发展速度。分析原因,可能与希望水平高的患者抗压能力强,善于调动内在积极性和主动性应对躯体、心理与社会多方面变化,还能在“逆境”中保持积极乐观的状态,缓解负性情绪有关,而抑郁情绪是加速患者失能发展进程的重要影响因素。因此,临床工作者要重视对患者负性情绪和积极心理的评估,采取有效措施提高患者希望水平,缓解抑郁情绪,从而减缓其失能发展速度。

综上所述,PTSD可通过希望和抑郁这2个中介变量间接影响失能水平,该中介模型包含3条中介路径:通过希望的中介路径、通过抑郁的中介路径及通过希望与抑郁倾向的中介路径。其中抑郁情绪这一中介路径的中介效应量最大。PTSD对降低SCI患者失能的直接效应不显著,希望和抑郁在PTSD和失能间发挥着完全中介效应。提示可通过提高其希望水平及改善抑郁症状的干预路径预防SCI患者失能。本研究为横断面研究,主要关注某一个时间点患者失能水平及其影响因素,但失能是一个动态演变过程,未来可进行纵向研究设计,探究失能发展轨迹及其特征。此外,本研究中受访者以低收入家庭和农村患者为主,涵盖高收入群体不足,不同收入和地域SCI患者的影响因素是否存在异同点,仍需进行大样本多中心研究。