基于“5A”目标的药物滴定护理在癌性爆发痛中的应用

段丽珍，陈建平，郭耀耀，耿 慧

1.山西白求恩医院（山西医学科学院 同济山西医院），山西医科大学第三医院，山西 030032；2.山西中医药大学护理学院

癌性爆发痛（break‐through cancer pain，BTcP）是指阿片类药物治疗疼痛稳定基础上出现的短暂性疼痛加重，一般为电击样或烧灼样突发性剧痛，在恶性肿瘤病人中发病率为33%～95%[1]。BTcP 病理机制复杂，现有临床药物均无法使其得到及时缓解，给病人带来了巨大的经济及心理压力[2]。药物滴定是癌痛治疗的必要步骤，其涉及疼痛的动态评估、药物使用与效果观察、非药物手段辅助以及健康教育等内容，对护理人员的专业技能和合作能力要求较高。近年来，规范化癌痛护理的有效性已得到验证[3‐4]，但针对BTcP 的药物滴定护理规范化研究尚不充分，临床工作中仍存在评估不充分、护士用药独立职能发挥较差等问题[5]。2018 年美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的成人癌痛指南强调，疼痛管理应达到“5A”目标，即优化镇痛（analgesia，optimize analgesia）、优 化 日 常 生 活（activities，optimize activities of daily living）、使药物不良反应最小化（adverse effects，minimize adverse effects）、避 免 不 恰当给药（aberrant drug taking，avoid aberrant drug taking）、重视疼痛与情绪的关系（affect，relationship between pain and mood）[6]。基 于 此 目 标，我科癌痛小组制定了新的药物滴定护理方案，并与规范化疼痛护理模式相结合，在BTcP 护理中取得了满意效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年5 月—2022 年4 月在山西白求恩医院疼痛科住院治疗的癌痛病人64 例作为研究对象。纳入标准：1）病理学或影像学检查确诊为恶性肿瘤并伴有疼痛，入院时视觉模拟评分法（VAS）评分为5～10分；2）入院后阿片类药物滴定成功，VAS 评分<3 分；3）知情同意，自愿参加本研究。排除标准：1）非癌性疼痛；2）入院后疼痛控制不佳，VAS 评分≥3 分；3）配合治疗及护理的依从性差。随机将病人分为对照组与研究组，每组32 例。对照组：男19 例，女13 例；年龄42～76（58±13）岁；病程1～5(2.44±1.35)年；肺癌11 例，消化道肿瘤17 例，乳腺癌4 例；入院时VAS 评分（5.74±2.42）分。研究组：男15 例，女17 例；年龄41～80（61±16）岁；病程1～6(1.91±1.35)年；肺癌10 例，消化道肿瘤17 例，乳 腺 癌4 例，骨 肉 瘤1 例；入 院 时VAS 评 分（6.04±2.37）分。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经山西白求恩医院伦理委员会审核批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用规范化癌痛护理措施。1）入院护理：入院时疼痛科护理人员全面评估病人病情，为其制定针对性的护理计划；为病人进行环境介绍，让其熟悉医院环境，从而消除病人的恐惧感，使其能积极配合治疗；为病人提供安静、舒适的病室环境，保持病室温度、湿度适宜，良好的住院环境有利于病情好转。2）疼痛评估：遵循“常规、量化、全面、动态”原则[7]进行评估，评估内容包括疼痛的程度及性质、伴随症状和体征及既往服用止痛药情况。病人入院8 h 内由责任护士和主管医师进行首次评估；使用阿片药物后，根据给药途径作用时间再次评估；VAS 评分为4～6 分时，每4～6 h 评估1次；VAS 评分≥7 分时每小时评估1 次，记录病人每次的疼痛评估结果。3）常规药物滴定护理：发生BTcP时，处理前采用VAS 评分评估疼痛强度，遵医嘱皮下注射5 mg 盐酸吗啡注射液，30 min 后再次对病人进行评估，若疼痛缓解不明显，遵医嘱再次追加5 mg 盐酸吗啡注射液，直至VAS 评分≤3 分。4）健康教育：严格按照“三级镇痛阶梯”原则使用镇痛药物，按时、足量口服药物，避免私自减药或停药；告知病人阿片类药物对癌痛病人具有重大意义，耐药和生理性依赖不同于成瘾，减轻病人用药的心理负担；服药期间可能出现便秘、恶心呕吐、头晕等不良反应，告知病人预防和应对措施；出院后，责任护士通过电话或微信随访，对病人用药期间出现的问题进行健康指导。

1.2.2 研究组

在对照组基础上采取基于“5A”目标的药物滴定护理对BTcP 进行干预。1）处理前记录VAS 评分，一般病人遵医嘱皮下注射5 mg 盐酸吗啡注射液，对于吗啡耐受病人，应根据病人前24 h 所需阿片药物总量的10%～20%转换为相应吗啡注射液剂量；30 min 后评估，若VAS 评分略有下降但>3 分，则二次给药剂量等同于初次给药剂量，若VAS 评分未改变，则二次给药剂量在初次给药剂量基础上增加50%～100%；30 min后再次评估，若病人疼痛缓解不明显（VAS 评分>3分），再次调整用药剂量（剂量调整原则同二次给药），直至VAS 评分≤3 分。盐酸吗啡注射液单次剂量<20 mg，每日剂量<60 mg。2）每日爆发痛超过3 次时，考虑将前24 h 的盐酸吗啡注射液换算成长效口服阿片药物加入每日的背景剂量中。3）滴定过程中，做好阿片类药物副反应的观察与护理，动态评估并记录病人的疼痛情况。4）做好病人情绪管理，可通过播放舒缓音乐、介绍治疗成功案例，增强其治疗信心，从而减轻疼痛。

1.3 评价指标

1）疼痛程度：于入院后第3 天、第7 天采用VAS 进行评估。VAS 是目前国际通用的视觉模拟评分量表，是一种在临床实践中简单的测量疼痛强度的方法[8]。其将一条线分为10 等分，左侧端为0，计0 分，右侧端为10，计10 分，病人根据目前的疼痛情况指出相应的数值，即为病人的疼痛强度评分。0 分为无痛；1～3 分为轻度疼痛，即虽有疼痛但不影响工作和睡眠；4～6 分为中度疼痛，即疼痛明显致无法忍受并影响睡眠，要求服用止痛药物；7～10 分为重度疼痛，即程度剧烈，可伴有自主神经功能紊乱，睡眠受到严重干扰，须服用止痛剂[9]。2）生活质量：于入院后第7 天采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量量表（EORTC QLQ‐C30）[10]进行评估。EORTC QLQ‐C30 共30 个条目，分为15 个领域（5 个功能领域、3 个症状领域、1 个总体健康、6 个单一条目领域），采用Likert 4 级评分法。本研究选取5个功能领域（躯体功能、角色功能、认知功能、情感功能、社会功能）对病人进行评估，每个领域最终得分均换算为0～100 分，得分越高表明病人对应的功能状态越好、生活质量越高。3）不良反应发生率：于入院后第7 天评估病人阿片类药物相关的不良反应发生率，不良反应包括恶心呕吐、便秘、头晕、口干、嗜睡等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 进行统计与分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人VAS 评分比较（见表1）

表1 两组病人VAS 评分比较（±s）单位：分

表1 两组病人VAS 评分比较（±s）单位：分

组别对照组研究组t 值P例数32 32入院后第3 天3.47±1.29 2.53±1.14 3.015 0.004入院后第7 天2.50±1.14 2.03±1.04 1.683 0.097

2.2 两组病人EORTC QLQ‐C30 中功能领域评分比较（见表2）

表2 两组病人EORTC QLQ‐C30 中功能领域评分比较（±s）单位：分

表2 两组病人EORTC QLQ‐C30 中功能领域评分比较（±s）单位：分

组别对照组研究组t 值P例数32 32躯体功能68.84±10.31 75.06±11.40-2.289 0.025角色功能61.72±10.13 68.00±12.34-2.225 0.030认知功能67.31±10.79 74.09±11.89-2.389 0.020情感功能69.38±11.02 75.44±10.57-2.246 0.028社会功能64.16±11.49 70.47±11.62-2.185 0.033

2.3 两组病人不良反应发生率比较（见表3）

表3 两组病人不良反应发生率比较 单位：例（%）

3 讨论

已有数据显示，规范、有效的药物治疗能够缓解80%～90%的癌痛症状[11]。调整阿片类药物剂量以达到充分缓解疼痛并使药物不良反应可接受的过程则称为剂量滴定(dose titration)[12]。目前癌痛药物治疗主要由医师主导，规范化疼痛护理流程中未对滴定护理进行过多规范。但在滴定干预过程中，护士承担着疼痛评估、健康指导、实施镇痛措施、协助医生等多种职责[13]，发挥着重要作用。

本研究结果显示，研究组病人入院后第3 天VAS评分低于对照组（P<0.05）。表明在规范化癌痛护理措施基础上实施基于“5A”目标的药物滴定护理可有效 降 低BTcP 病 人VAS 评 分。《NCCN 成 人 癌 痛 临 床实践指南》多次强调充分评估的重要性[14]，作为医护人员要仔细分析病情，遵循个体化用药原则。与规范化癌痛护理措施相比，基于“5A”目标的药物滴定护理强调通过护士动态、充分地评估纳入病人的个体化因素，有利于用药剂量的个体化滴定，进而实现优化镇痛，避免不恰当给药；同时，护士会做好阿片类药物副反应的观察与护理，有利于药物不良反应最小化。

疼痛从躯体、心理、人际关系等方面影响着癌痛病人的生存质量[15]。癌痛病人的不良心理（如焦虑、抑郁）及人际关系、社会地位变化等也会影响BTcP 的发生[16]。已有研究显示，焦虑、抑郁等精神因素若得不到及时处理，将在一定程度上影响癌痛控制效果[17‐18]。本研究结果显示，研究组病人入院后第7 天EORTC QLQ‐C30 中功能领域评分高于对照组（P<0.05）。表明在规范化癌痛护理措施基础上实施基于“5A”目标的药物滴定护理有利于改善病人生活质量。实施基于“5A”目标的药物滴定护理后，护士详细评估和记录病人用药后的评分变化，及时解决病人因生理和心理等因素造成的问题，增强了病人克服癌痛的信心，改善了病人的总体生活质量。

4 小结

基于“5A”目标的药物滴定护理体现了对癌痛病人的人文关怀和精准个性化护理，有利于护士更全面地掌握癌痛的正确评估、处理和记录方法。在规范化癌痛护理措施基础上实施基于“5A”目标的药物滴定护理，可有效缓解BTcP，提高病人生活质量。