居民电子健康档案的收集、管理和利用创新研究

武依然 韩玮

一、居民电子健康档案的重要意义

居民电子健康档案是国家基本公共卫生服务项目中最重要的一项，是检验区域基本公共卫生服务成效的支撑性载体。而基本公共卫生服务项目是卫生健康系统面向基层的一项长期性、基础性制度安排，是政府实施的面向全民的一项普惠性政策。

居民电子健康档案是居民健康状况的资料库，从出生开始，记录新生儿、婴幼儿、学龄前儿童的生长发育、健康状况、计划免疫等信息。记录女性人生各个时期，特别是怀孕期间的健康管理信息。记录老年人健康管理与各时期患病时的医疗保健信息。记录患有高血压、2型糖尿病人群的血压、血糖、用药等身体状况。记录患病人群使用中医药的管理情况。总之，居民电子健康档案记录了个人生活方式、营养状况、体力活动状况、心理状态、体检情况等各个项目，是陪伴居民终生的、全面的、综合的、连续的健康资料。

管理好、利用好居民电子健康档案对居民个体做好健康管理，对政府了解、预防地方性疾病具有非常重要的意义。管理好、利用好居民电子健康档案可以提高居民对社会发展的综合满意度，增强居民健康获得感，助推经济发展成果全面共享，助推改革成果共享，实现基本公共卫生服务均等化，实现国家实施基本公共卫生服务的初衷和目标。

二、居民电子健康档案的收集

2009年，按照政府要求，基层医疗卫生机构开始为辖区居民建立居民电子健康档案。刚开始，建立的是纸质档案，随着社会的发展，电脑的普及，居民健康纸质档案逐步被电子档案代替。居民电子健康档案由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为辖区居民建立。基层医疗卫生机构通常利用居民就医、上门服务、疾病筛查、健康体检及义诊宣传等方式建立居民电子健康档案。

（一）设立体检季

每年在一段时间内，基层医疗机构组织医务人员到乡村、居民生活小区、机关、企事业单位开展活动，免费为辖区65岁以上居民体检，借此机会，建立和完善居民电子健康档案。

（二）与家庭医生签约绑定

目前，每个社区卫生服务机构均开展家庭医生签约服务。在家庭医生为居民服务的同时，完成建档工作。以裕华区裕强社区卫生服务中心为例，裕华区裕强社区卫生服务中心在一楼大厅前台同时安排了家庭医生签约、护士和家庭医生助手3个岗位。护士和家庭医生助手负责询问基本情况、开具体检表、现场建立健康档案，发现健康问题后签约医生进行健康管理，包括开具辅助检查、药物处方和非药物处方等。

（三）再造工作流程

通过流程重新设计，将就诊和建档结合。以长安区桃园社区卫生服务中心为例，桃园社区卫生服务中心设置健康管理中心，其功能之一就是建档随访。患者前来就诊，由导诊台引导至健康管理中心，完成建档工作。

（四）刷身份证建档

为每个社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室配备刷卡器，只要刷取身份证，就能为居民建立电子健康档案。

（五）收集居民健康档案

为方便管理，全省居民电子健康档案全部录入到河北省基层医疗卫生机构管理信息系统。随着上级部门要求的不断更新，此系统也不断升级，使用起来也更加方便。目前，石家庄市普通人群的建档率已达到60%，65岁以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、孕产妇、7岁以下儿童等重点人群的档案已经基本建立。除鹿泉区外，全市居民电子健康档案已全部收集在河北省基层医疗卫生机构管理信息系统。

三、居民电子健康档案的管理

（一）分类进行管理

将65岁以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、孕产妇和7岁以下儿童等确定为重点人群，开展精细化管理。65岁以上老年人每年进行一次免费体检。高血壓患者、2型糖尿病患者每年进行4次随访，记录用药、血压、血糖调整情况，孕产妇从一开始怀孕到产后按规定进行管理，7岁以下儿童进行一般体格检查、疫苗接种等管理。基层医疗卫生机构会把上述情况及时录入到居民电子健康档案，掌握重点人群健康状况。

（二）开展核查清理

按照“谁管理、谁负责、谁规范”的原则，持续清理核查现有居民电子健康档案，对已死亡的，及时进行死亡登记，对已外迁不再提供服务的，要及时申请转出，对重大逻辑错误和不实信息进行甄别修正，对重复档案进行归并迁移。截至目前，全市共核查1092万份，核查率为75.92%。修正个人信息重复、随访服务重复录入的档案29317份，对照死因监测数据删除已死亡未登记档案27535份，删除重复档案4557份。

（三）完善质控机制

建立全流程质控的居民电子健康档案常态化工作机制。建立市级居民电子健康档案质量控制与指导中心，指导全市开展技术指导及日常评价，进一步优化市级基本公共卫生服务项目专家库建设，优化专家队伍年龄、学历结构，围绕专家调用、会商、培养、激励和进退等重点环节，建立科学、完备的专家培养使用管理机制。

四、居民电子健康档案的利用

建立居民电子健康档案的最终目的就是利用，是将居民电子健康档案管理系统与妇幼系统、诊疗系统、民政系统等实现互联互通，数据共享，届时居民看病时，医务人员通过查看健康档案信息，可以了解居民的健康状况，包括既往病史、药物过敏史、家族史、遗传病史、生活环境等，从而对居民的健康状况作出综合评估，采取相应的治疗措施。既可减少重复检查、用药，降低医疗费用，还可将相关诊疗信息录入居民电子健康档案，实现健康档案动态更新，实现真正意义上的“活档”。

我国的居民电子健康档案系统多数处于一种各自建设、各自开发的状态，是一座座孤岛，是“死”档。据统计，全国仅有26.7%的地区实现了健康档案跨级别、医疗机构共享，58%的地区实现了区域内集成医疗卫生机构间或单个基层医疗卫生机构使用[1]。推动居民电子健康档案“活”起来的途径主要有以下几个：

（一）推动档案开放

依照我省《居民电子健康档案开放操作手册（2022版）》《居民电子健康档案调阅操作手册（2022版）》，进一步优化居民电子健康档案向居民个人开放渠道，将电子健康档案开放率纳入绩效评价指标体系，通过行政手段干预加快居民电子健康档案开放。加大宣传力度，发放居民告知书，告知电子健康档案内容、建档初衷、调阅使用的方式方法等。通过档案开放和居民调阅两个率的提高，来倒逼居民电子健康档案的真实、完善，切实充分发挥其基石和支撑作用。

（二）完善石家庄智慧健康网

统一全市市级公立医院和社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室的网络数据接口，打破互联互通的数据壁垒，实现了8所市级公立医院、31所县办医院、321所基层医疗卫生机构的门诊和住院基本信息、用药记录、检验报告、长期医嘱、临时医嘱和居民电子健康档案信息等数据互通共享，实现65岁以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、孕产妇和7岁以下儿童等重点人群的有效管理，降低居民医疗费用，避免重复检查，合理利用医疗资源。医疗信息的互联互通为当下正在推广的单病种付费以及今后的医保打包付费奠定了基础。

（三）调动医生调阅的积极性

目前，虽然多个医疗卫生机构间诊疗数据与居民电子健康档案之间实现了互联互通，但数据调阅与诊疗人次有非常大差距。截至目前，市级公立医院的数据调阅次数有10.4万次，占全市诊疗人次的3‰。医保打包付费全面推广后，调阅次数将会大幅跃升，居民电子健康档案的初衷作用也将充分发挥。

（四）设立试点

将居民体检报告与电子健康档案数据实现对接。将裕华区裕强社区卫生服务中心设为试点，通过完善、深化“互联网+医疗健康”应用，裕强社区卫生服务中心能够调阅辖区居民的体检信息，便于基层医疗机构了解辖区居民的健康状况，并根据既往病史等相关健康资料，给出干预方法，发出健康提醒，进行有针对性的健康教育，引导家庭、个人养成良好的行为和生活方式，更好地落实健康中国、健康石家庄从“以治疗为中心”转向“以人民健康为中心”的核心理念，加快推进健康中国、健康石家庄建设。

五、居民电子健康档案的保密

（一）制定相应的法律法规

制定相关法律法规详细规定居民电子健康档案在规划、创建、保管、利用和销毁阶段的隐私保护，明确数据归属，强化电子健康档案隐私保护的监管体制[2]。在相应的法律法规出台之前，管理部门、使用单位应当建立健全保密制度，确保不发生居民电子健康档案信息不泄露。

（二）使用高度安全可靠的運行保障平台

电子健康档案存放在专门的健康管理平台，全市已互联互通的医疗卫生机构均使用卫生专线，查阅、录入相关诊疗信息必须通过专线。

（三）取得居民授权

调阅居民电子健康档案相关信息，必须取得居民授权。授权的方式有很多，比如居民就诊时，面对面询问、刷取居民就诊卡、刷身份证或者签订授权书等，不论采取哪种方式，最终目的是取得居民授权。

（四）分级管理

对电子健康档案管理和使用单位的人员进行分级管理，每级人员的权限不同，能够管理和使用的范围不同。按照工作方便和管理权限，级别越高的用户，看到的内容和数量就越多。级别越低的用户，看到的内容和数量就越少。

（五）加强人员管理

医生、护士、医技、公卫人员等都可以调阅居民电子健康档案，作为使用人员，必须加强道德和职业操守教育。而管理人员，必须挑选政治素质好、公道正派、遵纪守法、责任心强、保密观念强的人员。

参考文献：

[1]王存库、汤学军、包培文等电子健康档案建设现状及开放便民应用技术路径研究 中国卫生信息管理杂志 2020，17（1）：1-5.

[2]钟其炎：澳大利亚电子健康档案全生命周期隐私保护体系及借鉴，北京档案，2019（2）：16-21.

作者单位：石家庄市卫生健康委医疗评价指导中心