输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的临床效果

方建宁，陈明森，邓奇威，陈文凤

1.惠东县人民医院泌尿外科，广东 惠东 516300；2.南方医科大学研究生院，广东 广州 510000

作为泌尿外科的常见病及多发病，肾结石常见于青壮年男性群体中［1］。该类患者由于结石堵塞尿路，影响尿液排出常会引发肾积水和剧烈疼痛，临床多表现为腹胀、腰痛等，严重的还会导致肿瘤或尿毒症［2］。目前临床上对于肾结石的治疗以取石为主，但以往的开放式手术对患者创伤程度较大，部分患者手术治疗后并发症风险较高，不利于术后恢复，严重者甚至可能导致手术治疗失败。随着医学技术的发展，经皮肾镜碎石术和输尿管软镜钬激光碎石术被越来越多的应用于肾结石治疗中，并取得了较好的治疗效果［3］。复杂性肾结石一般指直径＞2 cm的结石、多发性结石、鹿角形结石等，相比一般肾结石，治疗难度更大［4］。如何选择更为安全有效的治疗方式，是目前复杂性肾结石治疗的重难点。使用经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石很难一次性清除结石，往往需要联合多通道手术进行治疗，导致肾实质损伤及手术并发症风险上升。而输尿管软镜钬激光碎石术中所采用的输尿管软镜质地柔软，对肾脏周围组织的损伤更小，可以深入肾盂、肾盏等部位，便于碎石操作［5］。本研究选取样本医院收治的112 例复杂性肾结石患者作为研究对象进行对照研究，进一步探讨输尿管软镜钬激光碎石术的临床应用效果，以期为此类患者手术治疗方案的选择提供数据支持，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年12月—2022年2月样本医院收治的112例复杂性肾结石患者作为研究对象，按随机数表法分为两组，每组各56 例，两组患者基线资料见表1，组间比较具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组患者一般资料情况

1.2 入选标准

（1）纳入标准：经CT、B 超、静脉肾盂造影等检查确诊为复杂性肾结石；具有手术指征；无其他严重器质性疾病或恶性肿瘤；知晓研究内容并自愿参与。（2）排除标准：尿道天生畸形或输尿管、肾盂输尿管连接不梗阻；凝血功能异常或近期服用过抗凝药物；合并尿路感染、肾结核等；意识不清或存在沟通障碍。

1.3 方法

术前，两组患者均进行血常规、肾功能、泌尿系统、CT、彩超检查，详细了解患者的肾功能状况、输尿管通畅度及肾积水情况，确定结石的数量、位置、形状、大小等。对照组予以经皮肾镜碎石术，操作如下：患者取俯卧位，全身麻醉。根据B 超引导在患侧腋后线至肩胛线的第11 肋间至第12 肋下进行穿刺。将导丝经穿刺针置入肾盏管腔，筋膜扩张器扩张患者肾通道后置入肾镜，观察结石及其周围情况。确定好结石及周围情况后采用普东钬激光治疗仪进行碎石。术后留置肾造瘘管及双J管。术后1～3 d复查，拔除肾造瘘管后可根据患者情况安排出院，术后1个月门诊复查并拔除双J 管。观察组予以输尿管软镜钬激光碎石术，操作如下：患者取截石位，全身麻醉。使用F8/9.8 Wolf 输尿管硬镜检查患者患侧输尿管，确保其不存在输尿管狭窄等系列病变。使用软镜外鞘扩张患者输尿管并留置导丝。先沿导丝置入F12 输尿管软镜外鞘，再沿输尿管软镜外鞘置入输尿管软镜。通过输尿管软镜直接观察结石及其周围情况。确定结石位置及周围情况后通过操作通道置入钬激光光纤进行碎石，设置钬激光碎石机功率为20 W，待碎石直径＜3 mm 后停止碎石。留置输尿管鞘，通过生理盐水冲洗引流配合取石网篮去除较大结石。术后留置双J管15～30 d，术后1～2个月回院复查。

1.4 评价指标

（1）围术期指标。观察两者围手术期间的各项指标，包括术中出血量，术后排气时间、住院时间等。（2）结石清除情况。统计两组的结石清除率，判定标准［6］：术后患者临床症状全部消失，B 超、CT 等检查显示肾内无结石或残留结石直径不超过3 mm。（3）肾功能指标。分别于治疗前和治疗后3 d 抽取患者空腹静脉血并离心处理后提取血清，先取一份血清样本采用肌氮酸氧化酶法检测胱抑素C（Cys-C）及血尿酸（BUA）水平，再取一份血清样本采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平。试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。（4）术后并发症。观察两组术后是否出现血尿、尿路感染、输尿管损伤等并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标情况

观察组术后排气时间、住院时间等围术期指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者围术期指标情况（±s）

表2 两组患者围术期指标情况（±s）

组别观察组（n=56）对照组（n=56）t值P值术中出血量（mL）4.57±0.87 46.05±10.34 29.914＜0.001术后排气时间（h）10.24±2.71 14.93±2.42 9.660＜0.001术后下床时间（d）1.14±0.37 2.48±0.68 12.953＜0.001住院时间（d）4.36±0.69 7.73±1.24 17.772＜0.001

2.2 两组患者结石清除情况

观察组结石清除率为91.07%（51/56），对照组结石清除率为89.29%（50/56），两组患者情况相比差异无统计学意义（χ2＝0.101，P＝0.751）。

2.3 两组患者治疗前后肾功能指标情况

治疗前，两组患者的Cys-C、NGAL、BUA 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的Cys-C、NGAL 水平均高于治疗前，BUA 水平低于治疗前，且观察组Cys-C、NGAL、BUA 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后肾功能指标情况（±s）

表3 两组患者治疗前后肾功能指标情况（±s）

组别观察组（n=56）对照组（n=56）t值P值Cys-C（mg/L）治疗前514.21±31.11 512.85±29.89 0.236 0.814治疗后661.52±33.48 785.56±36.45 18.755＜0.001 NGAL（mg/L）治疗前3.57±0.61 3.61±0.59 0.353 0.725治疗后4.65±0.30 5.39±0.24 14.414＜0.001 BUA（mmol/L）治疗前488.75±30.10 485.56±29.90 0.563 0.575治疗后355.45±26.01 411.52±28.61 10.852＜0.001

2.4 两组患者术后并发症发生情况

观察组的术后并发症发生率（3.57%）远低于对照组（17.86%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

肾结石是基质A、酸性黏多糖等有机基质和草酸、尿酸等晶体位置在肾脏中异常聚积所引发的疾病［7］。近年来肾结石的发病率不断上升，越来越受到社会的关注。肾结石的主要临床表现为腹胀和腰痛，部分患者运动量或工作量增加时还会出现腰腹部钝痛或隐痛，影响患者的正常工作和生活［8］。复杂性肾结石属于肾结石的一种，是指合并肾脏功能、解剖结构异常的多发性结石或铸型结石，比普通结石的体积更大，数量更多，分布更复杂，治疗难度更高，一直是泌尿外科治疗的重难点。临床上的肾结石治疗以解除梗阻、改善肾功能为主，取石术是其主要治疗方式。临床取石方法多样，常用的有经皮肾镜超声碎石术和输尿管软镜钬激光碎石术两种，均具有较好的临床效果。随着医疗技术的不断提升，患者对肾结石治疗提出了更高的要求，既要求取石效果好，也要求安全性高和微创化。经皮肾镜超声碎石术经过不断发展，步骤已经简化为穿刺、构建皮肾通道以及经皮肾镜下取石，操作更为简便，更易掌握及应用。但经皮肾镜超声碎石术治疗肾结石时术中出血量较多，术后恢复速度较慢。在复杂性肾结石治疗中如果采用单通道经皮肾镜超声碎石术会存在视野盲区，影响结石清除效果，如果采用多通道经皮肾镜超声碎石术既会增加手术难度，又会增加围术期并发症风险［9］。输尿管软镜钬激光碎石术中所采用输尿管软镜数字图像清晰、视野较大，更利于手术操作，而且该手术相比其他手术更加微创，可以提升肾结石治疗效果及安全性。近年来，随着输尿管软镜技术的发展，其灵活性、可弯曲性等优势在复杂性肾结石治疗中的应用效果越来越突出。输尿管软镜所具有的良好弯曲度可以顺行或逆行通道到达肾盏各区域，弥补了经皮肾镜超声碎石术存在视野盲区的不足［10］。

本研究对比经皮肾镜超声碎石术和输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的围术期指标，结果提示与经皮肾镜超声碎石术相比，采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的术中出血量更少，术后排气时间、下床时间及住院时间更短，恢复更快。这是因为输尿管软镜钬激光碎石术的手术创伤更小，更利于术后恢复；而经皮肾镜超声碎石术中需要进行肾穿刺，对肾脏有所损伤，且通道越大，通道数量越多，对肾脏损害越大。研究［11］表明，对于未超过2.0 cm 的肾结石患者采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗的结石清除率高于采用经皮肾镜超声碎石术治疗的，但对于超过2.0 cm 的肾结石患者采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗的结石清除率与采用经皮肾镜超声碎石术治疗的无明显差异。本研究入组患者肾结石直径均在2 cm以上，对比两组的结石清除率，结果显示，观察组结石清除率与对照组相比无明显差异，提示采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石和采用经皮肾镜超声碎石术治疗的结石清除率相似。

取石术期间的手术操作以及取石术后结石残留及碎石残渣移动可能会破坏肾实质结构和功能，造成不同程度的急性肾功能损伤。Cys-C是肾功能损伤的高敏感性标志物，肾功能损伤早期就可以检测到其血清含量上升。NGAL 是新近发现的急性肾损伤早期标志物，属于脂质运载蛋白的一种，正常状态下其在血清中的含量极低，一旦肾小管出现损伤，其在血清中的含量会上升，从而保护肾小管细胞。BUA 是临床判定肾功能损伤的常用指标，其血清含量越高说明肾损伤程度越重。比较本研究中两组患者治疗前后的肾功能指标变化，结果提示输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石所造成的肾损伤低于采用经皮肾镜超声碎石术治疗的。这可能与输尿管软镜钬激光碎石术的手术创伤更小，肾结石残留较少有关。此外，本研究结果还提示，输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的术后并发症发生率低于采用经皮肾镜超声碎石术治疗的。

本研究虽然通过对照研究证明了复杂性肾结石采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗恢复更快，并发症更少等，但该研究也存在不足之处，比如纳入的研究样本较少，结果可能存在误差等，后期还需继续扩大样本数量进行深入研究，以获得更为准确的研究结果。

综上所述，复杂性肾结石患者行输尿管软镜钬激光碎石术和行经皮肾镜超声碎石术治疗均具有较好的结石清除效果，但行输尿管软镜钬激光碎石术治疗的患者住院时间更短，恢复更快，对肾功能影响更小，术后并发症更少，未来还需进一步进行研究。