盐酸艾司氯胺酮联合丙泊酚在肥胖患者无痛结直肠镜镇静中的安全性和有效性

叶 宗 何亚鹏 向 俊 牟俊英 崔芝红 张 婕 朱贤林

1.湖北医药学院研究生院，湖北十堰 442000；2.湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院麻醉科，湖北恩施 445000

单用丙泊酚或联合使用舒芬太尼是目前临床上无痛内镜检查最常用的麻醉用药方案[1-2]。然而丙泊酚和舒芬太尼都具有明显的呼吸抑制作用，可引起呼吸暂停、脉搏氧饱和度下降，严重威胁患者安全[3-5]。另外，肥胖患者常因脂肪在呼吸道异常堆积，导致气道结构改变和肺功能受损，在镇静麻醉期间更易发生呼吸抑制和气道阻塞[6-7]。艾司氯胺酮是一种新型麻醉药，与传统消旋氯胺酮比较，其镇痛、镇静的作用更强，具有拟交感效应且无明显呼吸抑制作用[8-9]。因此，艾司氯胺酮与丙泊酚联合使用可能优势互补，对维持患者呼吸、循环系统的稳定更加有利。本研究观察肥胖患者应用盐酸艾司氯胺酮联合丙泊酚在无痛结直肠镜镇静麻醉中的安全性和有效性，为临床推广提供参考。

1 资料与方法

1.1 样本量计算

采用PASS 软件估算样本量，以呼吸抑制发生率作为主要观察指标，根据前期研究发现，在无痛消化道内镜镇静麻醉中氯胺酮呼吸抑制的发生率为3%，而舒芬太尼呼吸抑制的发生率为23%[10]。取1-β=0.8，α=0.05，失访率为5%，经计算得出总样本量为88 例。

1.2 一般资料

选取2022 年3 月至10 月湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院（以下简称“我院”）门诊行无痛结直肠镜检查的患者88 例。纳入标准：①年龄18～65岁；②美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；③体重指数≥27.5 kg/m2[11]。排除标准：①伴认知功能障碍及精神系统疾病（如精神分裂症、躁狂症）；②伴中枢神经系统疾病、甲状腺功能亢进、哮喘、2 级高血压、眼内压升高（如青光眼）、糖尿病病史。采用随机数字表及信封分配隐藏法，将患者分为对照组和艾司氯胺酮组，每组44 例。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.3 麻醉方法

患者进入手术室后建立静脉通道，监测脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、血压、心电图，鼻导管吸氧2 L/min。

艾司氯胺酮组麻醉诱导采用盐酸艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：50 mg/2 ml，生产批号：201222BL）0.2 mg/kg+丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，规格：200 mg/20 ml，生产批号：2208023）1～2 mg/kg，缓慢静脉注射，给药时间约30 s；术中麻醉维持用药：静脉泵注丙泊酚3～4 mg/（kg·h）。对照组麻醉诱导采用舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：50 μg/ml，生产批号：21A03141）0.1 μg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg 缓慢静脉注射，给药时间约30 s；术中麻醉维持用药：静脉泵注丙泊酚3～4 mg/（kg·h）。

两组患者于手术操作结束前5 min 停药。肠镜进入肛门时的改良警觉/镇静观察（modified observer’s assessment of alert/sedation，MOAA/S）评分≤2 分[12]，操作中MOAA/S 评分≤3 分。若麻醉深度过浅不能满足结直肠镜操作，则缓慢静脉注射丙泊酚20 mg/次（若15 min 内追加＞5 次，则为镇静失败，并改用依托咪酯替换镇静）。如果术中出现低血压[收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或较基础值下降20%]，则静脉注射麻黄碱10 mg；若心率（heart rate，HR）＜50 次/min，则静脉注射阿托品0.25～0.50 mg；若开始给药至停药后完全苏醒期间呼吸频率＜10 次/min 或SpO2＜90%，则面罩加压给氧或托下颌辅助患者呼吸。患者在检查完成后送入复苏室观察，当Chung’s[13]评分达到9 分时才能离院。

1.4 观察指标

①比较两组的镇静有效率、麻醉苏醒时间、达到离院标准时间、丙泊酚用量、离院时视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）评分；②记录两组入室后（T0）、麻醉诱导完成后（T1）、肠镜进入肛门（T2）、肠镜至回盲部（T3）、退镜结束（T4）、检查结束后5min（T5）时插管耐受评 分[14]、HR、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、SpO2、MOAA/S 评分；③比较两组T2～T4时插管耐受评分；④记录两组的并发症如术后躁动、复视、幻觉、恶心、呕吐、呛咳、头晕、呼吸抑制、心动过缓、心动过速、低血压。

1.5 评价标准

①呼吸抑制：SpO2＜90%或呼吸频率＜10 次/min；②低血压：收缩压＜90 mmHg 或较基础值下降20%；③心动过缓：HR＜60 次/min，心动过速：HR＞100 次/min；④插管耐受评分：3 分为严重抵抗，2 分为轻度抵抗，1分为合作性好[12]；⑤苏醒时间：若停药后连续3 次MOAA/S 评分达到5 分（每分钟评估1 次），则停药至MOAA/S 评分首次达到5 分的时间为苏醒时间；⑥VAS 评分：1～2分表示舒适，3～4 分表示轻度不舒适，5～6 分表示中度不舒适，7～8 分表示重度不舒适，9～10 分表示极度不舒适[15]；⑦镇静有效率：未用其他类型镇静药物替换镇静、检查中MOAA/S 评分≤3分、能满足结直肠镜操作，达到以上3 个要求则表明镇静有效，镇静有效率=镇静有效患者/本组患者×100%；⑧术后Chung’s 评分：评分＞9 分者适合离院[13]，相关内容见表1。

表1 术后Chung’s 评分

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，多个时间点的比较采用重复测量方差分析，组间比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料或非连续型计量资料采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2。

表2 两组一般资料比较

2.2 两组镇静有效率、苏醒时间、达到离院标准时间、丙泊酚用量、离院时VAS 评分比较

两组镇静有效率、苏醒时间、离院时VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；艾司氯胺酮组达到离院标准时间短于对照组，丙泊酚用量小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组镇静有效率、苏醒时间、达到离院标准时间、丙泊酚用量及离院时VAS 评分比较

2.3 两组不同时间点HR、MAP、SpO2 比较

整体分析：两组HR、MAP、SpO2组间、时间及交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示艾司氯胺酮组HR、MAP、SpO2的波动小于对照组。进一步两两比较，组内比较：两组组内不同时间点HR、MAP比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。T2时，两组SpO2低于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05）；T3时，两组SpO2高于T2时，差异有统计学意义（P＜0.05）；T4时，两组SpO2高于T2～T3时，差异有统计学意义（P＜0.05）；T5时，艾司氯胺酮组SpO2高于T3时，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：T1～T4时，艾司氯胺酮HR高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T1～T5时，艾司氯胺酮MAP 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T1～T3时，艾司氯胺酮组SpO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时间点HR、MAP、SpO2 比较（）

表4 两组不同时间点HR、MAP、SpO2 比较（）

注 与本组T0 时比较，aP＜0.05；与本组T1 时比较，bP＜0.05；与本组T2 时比较，cP＜0.05；与本组T3 时比较，dP＜0.05；与本组T4 时比较，eP＜0.05；与对照组同期比较，fP＜0.05。HR：心率；MAP：平均动脉压；SpO2：脉搏血氧饱和度。1 mmHg=0.133 kPa

2.4 两组不同时间点MOAA/S 评分与插管耐受评分比较

整体分析：两组MOAA/S 评分组间、时间、交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示两组镇静深度在部分观测时间点略有不同（苏醒期）。两组插管耐受评分组间、时间、交互作用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步两两比较，组内比较：T5时，艾司氯胺酮MOAA/S 评分低于T0时、高于T4时，差异有统计学意义（P＜0.05）。T4时，对照组MOAA/S 评分高于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05）；T5时，对照组MOAA/S评分高于T4时，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：T4时，艾司氯胺酮MOAA/S 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组不同时间点MOAA/S 评分与插管耐受评分比较（分，）

表5 两组不同时间点MOAA/S 评分与插管耐受评分比较（分，）

注 与本组T0 比较，aP＜0.05；与本组T1 比较，bP＜0.05；与本组T4 比较，eP＜0.05；与对照组同期比较，fP＜0.05。MOAA/S：改良警觉/镇静观察

2.5 两组并发症发生率比较

两组患者未出现复视、幻觉、术后躁动。艾司氯胺酮组呼吸抑制、低血压发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组心动过缓、心动过速、头晕、恶心、呕吐、呛咳发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

舒芬太尼联合丙泊酚具有起效快、镇静镇痛作用强等优点，一直是临床内镜检查的首选用药方案[10]。然而，丙泊酚和舒芬太尼都具有明显的呼吸抑制作用，其联合应用会增加镇静过程中呼吸暂停及低氧血症的发生[16]。研究表明，低氧血症在无痛胃肠道内镜检查中会显著增加心肺并发症的发生率和死亡率[17-18]。肥胖患者由于脂肪浸润上呼吸道及其周围结构组织，容易诱发上呼吸道狭窄、肺部感染及氧储备功能下降[17]。因此，在肥胖患者无痛结肠镜检查中预防低氧血症具有重要的临床价值。本研究结果显示，艾司氯胺酮联合丙泊酚镇静其呼吸抑制和低氧血症发生率明显降低，可能与艾司氯胺酮的药理特性相关。艾司氯胺酮是一种手性环己酮衍生物，主要通过抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体发挥镇静、镇痛作用，且无明显呼吸抑制效应[19-20]；其次，艾司氯胺酮对支气管肌肉也有一定的松弛作用，使用艾司氯胺酮麻醉期间，支气管保护性反射通常不受影响，有利于维持呼吸道通畅[21]。另外，无痛结直肠镜检查过程中呼吸抑制的发生率有很大一部分与丙泊酚的剂量有关[3-5]，而本研究结果显示，艾司氯胺酮与丙泊酚联合使用达到相同镇静水平所需的丙泊酚剂量明显减少，因而呼吸抑制更轻。

丙泊酚具有较强的循环抑制效应，麻醉过程中低血压是其常见的不良反应。本研究结果显示，艾司氯胺酮与丙泊酚联合应用，患者低血压发生率明显更低，血流动力稳定性更高。前期研究表明，艾司氯胺酮具有一定的拟交感神经作用，可使患者的血压和HR适度升高[22-23]。因此，艾司氯胺酮可部分抵消丙泊酚的循环抑制效应，其血流动力学更加稳定。丙泊酚具有脂溶性的特点，在肥胖患者体内的分布体积增加，其在镇静过程中需要的剂量更高，这可能导致丙泊酚在肥胖患者体内蓄积，消除时间明显延长，增加了呼吸、循环抑制的发生率[24-25]。鉴于艾司氯胺酮能够减少丙泊酚的用量，因而其低血压发生率降低可能与之有关。

氯胺酮具有一定的精神副作用，主要表现为复视、幻觉、术后躁动[26-27]。艾司氯胺酮主要在肝脏经细胞色素CYP3A4、CYP450、CYP2B6 作用下去甲基化转化为（S）-去甲氯胺酮，并进一步转化，进而被葡萄糖醛酸化代谢[28]。目前临床研究并未发现艾司氯胺酮对肝功能有明显影响[19]。与传统的消旋氯胺酮比较，艾司氯胺酮与N-甲基-D-天冬氨酸受体的亲和力是消旋氯胺酮的2 倍，左旋氯胺酮的3～4 倍，达到相同麻醉效果所需要的剂量仅为消旋氯胺酮的一半，且消除速率更快，总清除率更高，副作用更小[19-20]。前期研究结果表明，0.25、0.50 mg/kg 的艾司氯胺酮在成人胃肠镜中的应用是安全、有效的[23]，本研究在此基础上取0.15、0.20、0.25 mg/kg 的剂量进行了预试验，发现0.20 mg/kg 的剂量能满足操作需要，且无相关不良反应。氯胺酮的精神副作用往往与剂量有关，剂量越大副作用越明显。本研究采用0.20 mg/kg 艾司氯胺酮联合丙泊酚用于无痛结直肠镜镇静，并未发现复视、幻觉、术后躁动等精神副作用，其主要原因可能是本研究选择的剂量较小。此外，有研究表明，丙泊酚能消除氯胺酮的相关精神副作用[29]。值得一提的是，虽然0.20 mg/kg 的艾司氯胺酮剂量较小，但其与丙泊酚联合用于无痛结直肠镜镇静，有效性和苏醒时间不受影响，安全性较高。

综上所述，艾司氯胺酮联合丙泊酚用于肥胖患者结直肠镜检查的麻醉镇静，呼吸抑制与低血压的发生率更低，其有效性和安全性较高，值得临床推广。