基于DRG 医保付费的手术病种临床路径精益化管理效果研究

莫夏丽 何慧敏

1.广西壮族自治区民族医院质控科，广西南宁 530001；2.广西医科大学信息与管理学院，广西南宁 537406

国务院办公厅2021 年《关于推动公立医院高质量发展的意见》提出发展由规模型转为效益型，运营由粗放型转为精细型将是公立医院近5 年的发展趋势[1-2]，给医院的高质量发展转型指明了方向。近年来，疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）付费制已逐步在国际上被广泛应用[2-3]。DRG 付费制属于典型的按病种付费[4-5]，即在患者的诊疗过程中，不考虑个体医疗资源消耗程度，只根据患者入组决定医保基金拨付标准，超出支付标准的由医院承担亏损，因此医院的成本管控是运营成败的关键[6-9]。广西《全区疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作方案》[10]要求全区三级公立医院自2020 年底实施DRG 付费，对病种管理提出了挑战。精益化管理（lean management，LM）作为一种被验证能有效提升医院运营管理效能的科学方法，成为诸多医院研究的热点[10-11]。而临床路径（clinical pathway，CP）作为病种管理的有力工具，是近年来国家大力推广乃至许多医院应用的热点[12-13]，手术病种消耗的医疗成本往往高于非手术病种，因此控制手术病种的医疗成本是医院管控运营成本的关键，本研究将LM 应用到手术病种CP 管理中，探讨LM 对手术病种的干预作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择广西壮族自治区民族医院13 个科室中的13 个手术病种为研究对象（表1）。纳入标准：诊断、治疗符合CP 诊疗方案，入院3 d 内进入CP 管理，路径结束后评估完成的患者，共纳入10 203 份病历，以2020 年（4 759 份，应用LM 前）为对照组，以2021 年（5 444 份，应用LM 后）为实验组。

表1 病种总量指标完成情况（例）

1.2 研究方法

对照组：参照国家CP 病种诊疗方案及路径表单结合医院实际制订病种CP 诊疗方案及路径表单，研究对象按CP 方案诊疗，出院费用按项目付费结算。

实验组：在对照组的基础上以DRG 付费政策为依据，目标管理为导向，制订医院LM 指标体系，各项指标的管理目标不低于DRG 付费政策要求。CP 主管部门根据医院总LM 指标体系结合临床实际制订各科室LM 分指标体系，明确各指标LM 管理要求，开展实时监控、及时干预并定期考核；临床科室根据主管部门的LM 管理要求完善专科常见病、多发病的CP管理方案，设专职CP 管理员对医师的CP 执行情况开展LM 干预，研究对象出院费用按DRG 付费结算。

1.3 监测指标

根据《卫生部关于印发<临床路径管理指导原则（试行）>的通知》（卫医管发〔2009〕99 号）纳入评价监测指标。总量指标：入组完成率、变异完成率；医疗质量与安全指标：手术部位感染率、并发症发生率、治愈好转率；效率指标：平均住院日、术前住院日；效益指标：住院次均费用、药品次均费用、耗材次均费用。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。不符合正态分布的计量资料以中位数或四分位数[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总量指标

13 个重点手术总量指标中，实验组完成率为87.42%，对照组完成率为84.14%。实验组腹腔镜下阑尾切除术、经输尿管镜气压弹道碎石取石术、乳腺良性肿瘤切除术、冠状动脉支架植入术、颈动脉支架植入术入组完成率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组变异完成率为19.37%，对照组变异完成率为21.77%。实验组腹腔镜下子宫次全切除术、腹腔镜下阑尾切除术、内镜下结直肠息肉切除术、甲状腺次全切除术、冠状动脉支架植入术、颈动脉支架植入术变异完成比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 医疗质量与安全指标

实验组手术部位感染率为0.13%，对照组为0.27%。两组手术部位感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组发生手术并发症发生率为2.60%，对照组发生率为3.33%。实验组腹腔镜下子宫次全切除术、腹腔镜下阑尾切除术、内镜下结直肠息肉切除术、甲状腺次全切除术、冠状动脉支架植入术并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组内镜下腰椎间盘切除术治愈好转率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 主要医疗质量与安全指标（例）

2.3 效率指标

除子宫下段剖宫产术、腹腔镜下阑尾切除术，实验组其他病种平均住院日短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组腹腔镜下阑尾切除术术前住院日长于对照组，痔切除术、内镜下腰椎间盘切除术、内镜下结直肠息肉切除术、甲状腺次全切除术、乳腺良性肿瘤切除术术前住院日短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 效率指标（d，）

表3 效率指标（d，）

注“-”表示无法比较

2.4 效益指标

除子宫下段剖宫产术及内镜下血肿清除术外，实验组其他手术病种住院次均费用均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。除子宫下段剖宫产术、痔切除术2 个病种，实验组其他病种药品次均费用均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。除子宫下段剖宫产术及内镜下血肿清除术，实验组其他手术病种耗材次均费用均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

LM 源于日本丰田公司，能够提高顾客满意度、降低成本、提质增效和改善资本投入，最大化实现社会性价值[14]。在DRG 付费背景下，将LM 引进CP 管理，以病种为载体对医疗成本、诊疗效率、诊疗流程实施LM，是精益思维在医院管理领域的又一应用[15]。

LM 后，大部分病种的总量、质量与安全、效率和效益指标都得到了不同程度的改善，离不开第一生产力“人”的作用。LM 强调多部门、各层级人员间协作管理，即MDT 模式[1]。应用LM 前，该院CP 管理主要由临床科室自行制订和实施，主管部门管理流于形式。LM 后，医院层层把关，围绕DRG 相关政策制订病种诊疗方案，以“节能增效”“价廉效优”为基础，将LM指标贯穿临床、医技科室及CP 病种，调动病种诊疗流水线所有岗位的积极性，提高了“人”的主观能动性。部分病种指标改善不显著或未有改善，仍需要进一步分析原因并制订行之有效的LM 措施。此外，病种总体变异率仍较高，提示部分医师CP 依从性不高，需加强对医生诊疗行为的监督[16]，必要时纳入绩效考核。

实施LM 后，手术病种效益指标改善显著，得益于医院对病种诊疗过程中消耗的药品、耗材等实施了LM。国家对部分药品、耗材实施集中采购战略，降低了集采药品耗材价格[17-18]。实施LM 前，该院药品、耗材的采购决定权主要集中在临床科主任及耗材分管领导手上，在药品、耗材商的利益驱使下，科主任和分管领导难免出现诱导性采购，导致申购审批流程流于形式，药品、耗材成本居高不下[19]。实施DRG 付费后，医院调整运营战略，将医疗成本管理目标层层细化，压实责任，医院层面制订总体目标，主管部门制订各专科总体目标，临床科室制订各病组（种）管理目标。同时医院密切关注卫生健康委员会及医保局集采信息及时申购实施集采的药品、耗材，并要求临床科室在制订CP 诊疗方案时优先选用集采药品和耗材，大幅降低药耗成本[20-21]。本研究中剖宫产手术效益指标未明显改善，与该手术涉及的药品、耗材几乎都未实施集中采购有关。

实施CP 的手术病种在LM 后，总量指标和效率指标有不同程度的提高。LM 前，该院绩效考核主要是对临床科室进行考核，考核重点局限在业务收入、成本结余及核心医疗指标完成上，忽略医技科室的配合效率、主管部门的管理效能等因素对临床科室的影响，实施LM 后，绩效考核体系综合考核临床科室、医技科室和主管职能部门的效能，有效激励各部门主动沟通，精诚协作。同时，以DRG 付费标准为考核杠杆，成立DRG 病例审议专家组审核超付费标准病例，明确超标原因，责任科室按相应比例承担损失，此外，该院将CP 的实施覆盖率、完成率等指标纳入绩效考核，有效激发临床科室实施CP 和管控病种诊疗成本的积极性[22]。

LM 对病种CP 质量管理与持续改进具有推动作用，医院如能将LM 和CP 有机结合，将LM 渗透CP管理的每一个环节，必能更好优化病种的管理。国家推行DRG 付费的目的，是推动医院更合理地控制医疗成本，让群众享受适当、价廉质优的医疗服务。如何实现医保、医院、患者三方共赢？笔者认为医保、医疗、医药的三医联动必不可少[23]，除适用的医保支付政策，规范的诊疗外，在源头上控制药品耗材的高利润也至关重要，这就需要国家及卫生主管部门持续扩大药品、耗材集采的幅度和广度，从源头为医院节约医疗成本，才能降低群众看病费用，使百姓获益，让医保基金得以用在刀刃上，才能更好地体现医师的劳动价值[23-25]。