平均动脉压水平与EICU感染性休克患者肾功能关系的回顾性分析

王启飞 孙明 张卫平

同济大学附属东方医院胶州医院重症医学科，胶州 266300

急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）感染性休克亦被称作脓毒性休克，是病原菌及其产生的毒素所引起的全身反应性综合征，致死率极高［1］。该病发作时可引起毛细血管通透性增强、微循环障碍等，导致血容量急剧下降，从而造成组织灌流量减少，因此EICU 感染性休克患者常出现不同程度的肾功能损伤及血流动力学障碍［2］。目前，这种疾病的治疗关键在于尽早进行液体复苏和维持合适的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），但关于MAP的实际维持水平一直存在争议［3］。有学者认为提高EICU 感染性休克患者MAP 水平至85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并不能改善肾功能和代谢功能［4］。也有学者认为高MAP 水平能够增强患者自身代谢功能，降低急性肾损伤的发生率［5］。基于此，回顾性分析同济大学附属东方医院胶州医院2017 年1 月到2019 年1 月重症医学科收治的83 例EICU 感染性休克患者的临床资料，探讨不同MAP 水平对EICU感染性休克患者肾功能的影响，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

纳入同济大学附属东方医院胶州医院2018 年1 月到2020 年1 月重症医学科收治的83 例EICU 感染性休克患者为研究对象。按早期导向治疗后患者MAP 实际维持水平分为3组。A组（46例）：MAP实际维持水平＜入EICU 前1年内平时MAP 水平的75%；B 组（25 例）：入EICU 前1 年内平时MAP 水平的75%＜MAP 实际维持水平＜入EICU 前1 年内平时MAP 水平的90%；C 组（12 例）：入EICU 前1 年内平时MAP 水平的90%＜MAP 实际维持水平＜入EICU 前1 年内平时MAP 水平。3 组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究获同济大学附属东方医院胶州医院医学伦理委员会批准。

表1 3组EICU感染性休克患者的一般资料比较

2.纳入标准及排除标准

（1）纳入标准：①符合EICU 感染性休克诊断标准［6］；②年龄＞18 岁；③临床资料完整。（2）排除标准：①对本研究所涉及的药物有过敏史；②严重心、肝、肾功能衰竭；③入EICU 24 h死亡；④其他原因所致休克。

3.方法

采用Evita-Ⅱ型呼吸机（德国Drager 公司）对患者进行有创机械通气，通气模式为同步间歇指令通气，潮气量8 ml/kg，呼气末正压通气4～7 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸频率18 次/min。经充分液体复苏后，将重酒石酸去甲肾上腺素注射液（天津金耀药业有限公司，国药准字：H12020621，生产批号：20150930）用5%葡萄糖生理盐水稀释，开始以8～12 μg/min 速度静脉滴注，并采用G50 彩色多普勒超声诊断仪（德国西门子公司）检测患者左上肢外周动脉压，待血压升至理想水平后，以2～4 μg/min 速度静脉滴注，维持血压。根据患者入EICU 前最近1 次的血压记录计算平时MAP 水平［平时MAP水平=（收缩压+舒张压×2）/3］。

4.观察指标

4.1.肾主动脉、肾叶间动脉的血流动力学指标 治疗前及治疗后3 d采用G50彩色多普勒超声诊断仪（德国西门子公司），容积探头频率为3.5 Hz。沿腹主动脉寻找双侧肾动脉，距肾动脉开口2 cm 处测量双侧肾动脉的血流舒张期峰值流速、平均流速及血流灌注指数，在冠状面测量肾叶间动脉的血流舒张期峰值流速、平均流速及血流灌注指数。

4.2.肾功能相关指标 治疗前及治疗后3 d清晨空腹采集静脉血3 ml，肝素抗凝，采用Nova Star Profile M 型血气生化分析仪（美国Nova Biomedical 公司）及配套试剂，以电极法测定血乳酸浓度。采用AU5800型全自动生化分析仪［贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司］及配套试剂检测血清肌酐、血尿氮素、血清抑胱素C含量。

4.3.治疗后72 h 急性肾损伤发生情况 急性肾损伤诊断标准［7］：48 h内血肌酐升高值≥26.4 μmol/L，或增至48 h前血肌酐值的1.5倍；排尿量＜0.5 ml/（kg·h）超过6 h。

5.统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较行独立样本t检验，多组间的对比采用多变量的方差分析。计数资料以例（%）表示，组间比较行χ2检验或校正χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.比较3组肾主动脉血流动力学指标（表2）

表2 3组EICU感染性休克患者治疗前后肾主动脉血流动力学指标比较（± s）

表2 3组EICU感染性休克患者治疗前后肾主动脉血流动力学指标比较（± s）

注：A 组为MAP 实际维持水平＜入EICU 前1 年内平时MAP 水平的75%；B 组为入EICU 前1 年内平时MAP 水平的75%＜MAP 实际维持水平＜入EICU 前1 年内平时MAP 水平的90%；C 组为入EICU 前1 年内平时MAP 水平的90%＜MAP 实际维持水平＜入EICU 前1 年内平时MAP 水平。MAP为平均动脉压，EICU为急诊重症监护室。与同组治疗前比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05；与B组比较，cP＜0.05

组别A组（46例）B组（25例）C组（12例）F值P值舒张期峰值流速（cm/s）治疗前22.46±2.15 21.94±2.24 22.06±1.98 0.523 0.594治疗后32.17±3.23a 39.91±3.82ab 48.65±4.31abc 113.761＜0.001平均流速（cm/s）治疗前8.63±1.09 8.50±1.21 8.61±1.15 0.109 0.897治疗后12.17±1.49a 17.71±2.16ab 24.29±2.63abc 216.509＜0.001血流灌注指数治疗前0.83±0.16 0.81±0.15 0.84±0.13 0.202 0.818治疗后1.12±0.11a 1.43±0.15ab 1.69±0.22abc 92.439＜0.001

治疗前3 组肾主动脉舒张期峰值流速、平均流速、血流灌注指数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），治疗后3 组肾主动脉舒张期峰值流速、平均流速、血流灌注指数均高于治疗前（均P＜0.05）。治疗后，A 组舒张期峰值流速、平均流速、血流灌注指数均显著低于B、C 组，B 组均显著低于C组（均P＜0.05）。

2.比较3组肾叶间动脉血流动力学指标（表3）

表3 3组EICU感染性休克患者治疗前后的肾叶间动脉血流动力学指标比较（± s）

表3 3组EICU感染性休克患者治疗前后的肾叶间动脉血流动力学指标比较（± s）

注：A 组为MAP 实际维持水平＜入EICU 前1 年内平时MAP 水平的75%；B 组为入EICU 前1 年内平时MAP 水平的75%＜MAP 实际维持水平＜入EICU 前1 年内平时MAP 水平的90%；C 组为入EICU 前1 年内平时MAP 水平的90%＜MAP 实际维持水平＜入EICU 前1 年内平时MAP 水平。MAP为平均动脉压，EICU为急诊重症监护室。与同组治疗前比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05；与B组比较，cP＜0.05；

组别A组（46例）B组（25例）C组（12例）F值P值舒张期峰值流速（cm/s）治疗前9.01±1.63 8.91±1.60 8.97±1.61 0.031 0.970治疗后11.72±1.39a 17.28±1.69ab 23.62±2.46abc 272.973＜0.001平均流速（cm/s）治疗前4.72±0.71 4.83±0.72 4.86±0.66 0.302 0.740治疗后6.11±0.83a 9.86±1.26ab 13.39±1.81abc 225.358＜0.001血流灌注指数治疗前0.61±0.18 0.62±0.14 0.70±0.19 1.348 0.266治疗后0.89±0.12a 1.22±0.18ab 1.46±0.23abc 77.267＜0.001

治疗前3 组肾叶间动脉舒张期峰值流速、平均流速、血流灌注指数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），治疗后3 组肾叶间动脉舒张期峰值流速、平均流速、血流灌注指数均高于治疗前（均P＜0.05）；治疗后，A 组舒张期峰值流速、平均流速、血流灌注指数均显著低于B、C 组，B 组均低于C组（均P＜0.05）。

3.比较3组肾功能相关指标（表4）

表4 3组EICU感染性休克患者治疗前后肾功能相关指标比较（± s）

表4 3组EICU感染性休克患者治疗前后肾功能相关指标比较（± s）

注：A 组为MAP 实际维持水平＜入EICU 前1 年内平时MAP 水平的75%；B 组为入EICU 前1 年内平时MAP 水平的75%＜MAP 实际维持水平＜入EICU 前1 年内平时MAP 水平的90%；C 组为入EICU 前1 年内平时MAP 水平的90%＜MAP 实际维持水平＜入EICU 前1 年内平时MAP 水平。MAP为平均动脉压，EICU为急诊重症监护室。与同组治疗前比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05；与B组比较，cP＜0.05

组别A组（46例）B组（25例）C组（12例）F值P值血清肌酐（μmol/L）治疗前326.15±35.71 319.56±34.68 323.72±36.15 0.280 0.757治疗后264.39±28.76a 240.61±26.05ab 204.51±19.86abc 25.165＜0.001血尿素氮（mg/dl）治疗前50.39±6.68 51.24±6.35 49.91±6.70 0.06 0.994治疗后43.84±4.63a 36.19±3.20ab 25.13±2.58abc 111.593＜0.001血清胱抑素C（mg/L）治疗前3.68±0.61 3.71±0.60 3.70±0.64 0.021 0.979治疗后2.93±0.46a 2.41±0.35ab 1.69±0.21abc 48.957＜0.001血乳酸（mmol/L）治疗前9.15±1.51 9.03±1.62 9.11±1.49 0.049 0.952治疗后6.23±0.54a 4.91±0.39ab 4.12±0.22abc 129.459＜0.001

治疗前3组血清肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血乳酸含量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），治疗后3 组血清肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血乳酸含量均低于治疗前（均P＜0.05）；治疗后，A 组血清肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血乳酸含量均显著高于B、C 组，B 组显著高于C 组（均P＜0.05）。

4.治疗后72 h急性肾损伤发生情况

治疗后72 h，A组急性肾损伤发生率为56.52%（26/46），B 组为24.00%（6/25），C 组为41.67%（5/12），其中B 组急性肾损伤发生率显著低于A组（χ2=6.920，P=0.009）。

讨论

EICU 感染性休克大多是由革兰阴性菌感染引起的，患者体内有效循环血量大幅度降低，血流灌注量不足以供应细胞、组织、器官的正常需求，所以患者常出现代谢功能紊乱、体内细胞缺血缺氧，严重者甚至出现多器官衰竭致死［8］。该病早期表现为因机体产生应激反应而造成交感神经兴奋，中期主要表现为血压低和体内血乳酸含量过高致使酸中毒，晚期则多出现器官衰竭和弥散性血管内凝血［9］。该病致死率高达50%，虽然早期对患者进行液体复苏能够降低致死率，但致死率仍达35%左右。临床中关于EICU 感染性休克所致脏器受损的研究显示，多数EICU 感染性休克患者表现出不同程度的肾功能损伤，考虑可能是肾脏所需血供量要多于其他器官［10］。多项研究表明，MAP 能够维持患者体内多脏器的血供，改善机体血供不足，但关于MAP实际维持水平相关研究存在很大的差异［11-12］。因此，笔者对此进行探讨，为临床提供参考依据。

本次研究结果显示，治疗后A 组肾主动脉和肾叶间动脉舒张期峰值流速、平均流速、血流灌注指数均低于B、C组，B组均低于C组，提示提高EICU感染性休克患者的MAP水平能有效改善患者肾区血流动力学的异常现象，增强对肾脏的血流供应。EICU 感染性休克患者肾血管灌注压降低是引起肾功能受损的起始因素，低水平肾血管灌注压导致肾脏部位的血流量减少，进而造成肾脏缺血缺氧，引发中毒、水肿、坏死等病理变化［13］。同时，毛细血管对其产生应激反应，激活白细胞并释放大量炎性因子，造成血管内皮进一步损伤，加重因休克导致的血流动力学异常，使肾脏部位血流速度再次下降，甚至诱发血浆渗出、血液凝滞、血管内纤维蛋凝积等，造成肾小管缺血病变坏死［14-15］。合理的MAP水平能提高肾脏的血流灌注量，确保相应组织的氧气、血流供应，达到改善异常血流动力学状态的目的。仝旭亚等［16］在MAP 维持水平对EICU 感染性休克患者肾血流动力学影响的研究中，将75 例EICU 感染性休克患者根据MAP实际维持水平不同分为3 组，观察肾脏部位血管舒张期峰值流速、平均流速、血流灌注指数，结果显示随着MAP 实际维持水平增高，肾脏部位血管舒张期峰值流速、平均流速、血流灌注指数也随之增高，提示MAP 水平能够改善EICU感染性休克患者肾血流动力学，对EICU 感染性休克患者有重要的临床治疗意义，与本次研究相符。

本次研究显示，治疗后A 组血清肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血乳酸含量均高于B、C 组，B 组均高于C 组，提示MAP 实际维持水平对EICU 感染性休克患者肾功能有重要的影响，且MAP 实际水平越高，肾功能表现越良好。肌酐、尿素氮和乳酸均为机体代谢产生的代谢废物，其中肌酐是肌肉代谢的产物，尿素氮为人体诸多蛋白质代谢的主要终末产物，乳酸是机体无氧呼吸的代谢产物［17-19］。EICU 感染性休克患者因感染导致循环系统出现障碍及代谢功能失调，不能及时排出肌酐、尿素氮、乳酸等代谢废物，其中血乳酸浓度过高对患者危害最大，可致使患者发生代谢性酸中毒［20］。EICU 感染性休克患者血乳酸含量升高的原因在于组织细胞缺血、缺氧，导致线粒体氧气供应不足，细胞有氧呼吸受限，机体开始进行无氧呼吸，无氧呼吸通过分解丙酮酸产生大量代谢产物乳酸，导致血乳酸含量升高［21］。同时，代谢紊乱还会影响肾小球对血清胱抑素C 的完全分解，使血清中胱抑素C 含量升高［22］。提高患者MAP 水平，能够加快全身血流速度，提高血流灌注压，改善循环系统，增大对肾脏的血供，使肾功能得到一定的增强，加快代谢废物排出。叶林和周发春［23］对EICU 感染性休克患者进行早期导向性治疗，根据治疗后患者实际动脉压维持水平不同分为3 组并观察肾功能指标等，结果显示提高MAP 水平能够加快机体对乳酸、肌酐等代谢废物的清除，降低急性肾损伤发生率。本研究显示，3 组治疗后72 h 急性肾损伤发生率，B组急性肾损伤发生率显著低于A 组，提示提高MAP 水平能降低急性肾损伤的发生。有研究显示，MAP 为60 mmHg 为EICU 感染性休克患者组织器官灌注开放的压力临界点［24］。当实际动脉压维持水平大于这个临界点时，能够加快器官的血液灌注，但这个压力达到多少最有力保障组织器官血供，却尚未被证实。C 组与A、B 两组两两比较急性肾损伤发生率比较，差异无统计学意义，猜测可能是C 组实际动脉压维持水平已超过最佳压力值。

综上，适度增大EICU 感染性休克患者MAP 水平能够改善肾脏部位血流动力学，加大对肾脏的血供，增强肾功能，并降低急性肾损伤发生，具有较高的临床参考价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突