肌少症对女性类风湿关节炎患者发生骨质疏松的影响

童婉秋 徐胜前 王系乐 王聪 陈可铭 马伶俐 王健雄 纵何香 储依然

类风湿关节炎(RA)是一种常见的自身免疫性慢性炎症性疾病,其病理特点主要包括滑膜中出现炎性细胞浸润、软骨及骨结构遭受到破坏等,软骨及骨结构的破坏是RA最大的危害[1]。骨质疏松(OP)主要指患者骨量降低、骨脆性增加、易发生骨折等情况。肌少症是一种以随时间推移而骨骼肌质量逐渐减少、肌力进行性下降及肌肉生理功能减退为主要临床表现的退行性疾病[2-3],常与OP合并发生,OP与患者发生跌倒、骨折、生活质量差有关[4]。本研究主要探讨肌少症对女性RA患者发生OP的影响。

对象与方法

1.对象:纳入2015年8月～2019年10月于我科门诊及病房就诊的女性RA患者(RA组)402例,年龄20～84岁,平均年龄(56.61±12.51)岁,BMI 13.67～36.00 kg/m2,平均BMI(22.30±3.92)kg /m2。诊断标准:均符合1987年美国风湿病学会(ACR)修订的RA分类诊断标准及ACR与欧洲抗风湿病联盟2010年的RA最新分类诊断标准[5]。排除标准:(1)合并严重肝、肾功能损害;(2)长期使用糖皮质激素;(3)相关内分泌系统、代谢性疾病所致原发性骨质疏松;(4)急、慢性感染。选择同期于我院体检的健康女性98例作为对照组,年龄24～72岁,平均年龄(49.80±10.93)岁,BMI 16.99～32.30 kg/m2,平均BMI(23.67±3.02)kg/m2。两组受试者年龄、BMI比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。根据BMI[6]将RA组患者分为消瘦组(BMI<18.5 kg/m2,62例)、正常组(18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2,221例)及超重/肥胖组(BMI≥24.0 kg/m2,119例)。再根据是否合并肌少症将RA组患者分为肌少症组(247例)和非肌少症组(155例);根据是否合并OP将RA组患者分为OP组(158例)和非OP组(244例)。本研究经安徽医科大学伦理委员会审核批准(20121090),所有受试者均知情同意。

2.方法

(1)临床资料收集:包括年龄、BMI、病程、疾病活动性指标[晨僵时间、视觉疼痛模拟(VAS)评分、关节肿胀数(SJC)、关节压痛数(TJC)、健康评估问卷(HAQ)评分、疾病活动性(DAS28)评分]及实验室检查指标[红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血清类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体]。采用特定型号X线扫描仪行双手X线摄片,同时由两位放射科医师在盲法下进行X线分期(Ⅰ～Ⅳ期)和Sharp评分[7]。关节功能的评价分期方法:同时由两位风湿科医师在盲法下行关节功能分期(Ⅰ～Ⅳ期)。

(2)骨骼肌质量测定:采用直接节段多频率生物电阻断法测量受试者四肢和躯干骨骼肌质量,骨骼肌质量指数(SMI,kg/m2)=四肢和躯干骨骼肌总质量(kg)/[身高(m)]2。依据我国共识[8],SMI<相应种群年轻人平均值的2个标准差诊断为肌少症。

(3)骨密度(BMD)测定:采用双能X线骨密度吸收仪测量受试者L1～L4、股骨颈及全髋部BMD。依据我国OP诊断标准[9],BMD<同性别正常人峰值2.5个标准差诊断为OP。统计所有受试者各部位OP情况。

结 果

1.RA组和对照组受试者各部位BMD、OP、SMI及肌少症发生情况比较:RA组受试者各部位BMD及SMI均低于对照组,各部位OP及肌少症患者比例均高于对照组(P<0.001)。见表1。

2.消瘦组、正常组及超重/肥胖组SMI、肌少症发生情况比较:消瘦组SMI[(4.67±8.34)kg/m2]、正常组SMI[(5.29±0.91)kg/m2]及超重/肥胖组SMI[(6.07±0.88)kg/m2]依次升高(P<0.001)。消瘦组肌少症发生率[22.1%(58/262)]、正常组肌少症发生率[69.68%(154/221)]及超重/肥胖组肌少症发生率[31.9%(38/119)]依次降低(P<0.001)。

3.肌少症和非肌少症组患者除L1外各部位BMD及OP发生情况比较:肌少症组患者除L1外各部位BMD均低于非肌少症组,除L1外各部位OP患者比例均高于非肌少症组(P<0.001)。见表2。

4.非OP组和OP组患者临床资料比较:OP组患者年龄、病程、HAQ评分、Sharp评分均高于非OP组,晨僵时间低于非OP组;两组患者关节功能及X线分期构成比比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

5.非OP组和OP组患者各部位骨骼肌质量、SMI及肌少症发生情况比较:OP组患者各部位骨骼肌质量及SMI均低于非OP组,肌少症患者比例高于非OP组(P<0.001)。见表4。

表1 RA组和对照组受试者各部位BMD、OP、SMI及肌少症发生情况比较

表2 肌少症和非肌少症组患者除L1外各部位BMD及OP发生情况比较

表3 非OP组和OP组患者临床资料比较[M(P25,P75)]

表4 非OP组和OP组患者各部位骨骼肌质量、SMI及肌少症发生情况比较

6.女性RA患者发生OP的影响因素:多元logistic回归分析结果显示,年龄(OR=1.123,95%CI1.091～1.155,P<0.001)和Sharp评分(OR=1.005,95%CI1.001～1.008,P=0.003)是女性RA患者发生OP的危险因素,BMI(OR=0.878,95%CI0.807～0.955,P=0.009)和SMI(OR=0.666,95%CI0.471～0.942,P=0.021)是女性RA患者发生OP的保护因素。

讨 论

RA是一种常见的以侵蚀关节为主的慢性炎症性疾病,因软骨及骨结构遭到破坏等使得RA患者生活质量下降。约35%的RA患者发生OP,且为健康人群的2倍[10]。大部分研究结果均显示RA患者肌少症合并OP的发生率均升高。Lee等[11]关于绝经后女性RA患者的横断面研究结果显示,RA组患者OP的发生率明显高于健康对照组。Tong等[12]研究结果表明,RA组患者各测量部位的BMD均低于对照组;RA组患者OP的发生率明显高于对照组;女性OP的患病率明显高于男性。本研究RA组患者OP的发生率明显高于对照组,且RA组患者各部位OP的发生率均高于对照组。由此可见,本研究结果与既往文献报道一致,女性RA患者OP的发生率约为32.5%～37.6%。陈可铭等[13]虽未对男性和女性患者分别进行研究,但结果提示RA组患者较对照组肌少症的发生率明显升高。Giles等[14]发现RA与女性发生肌少症几率显著相关,女性RA患者肌少症的患病率为对照组的3.41倍。RA患者较健康对照者肌量减少、体重减轻,OP风险增加的同时会增加肌少症患病率,因此两者互为危险因素[15]。本研究中,相对于健康人,肌少症、OP的发生率在女性RA患者中更高,女性RA患者OP的患病率约为对照组的2.4倍,其肌少症的患病率约为对照组的6倍。部分国外相关研究报道结果与本研究结果有差距,可能原因与研究人群种族、样本量不同有关,也可能与肌少症诊断标准等其他相关因素有关。

2020年Nielsen等[16]对529例丹麦老年社区居民进行了横断面研究,结果提示肌少症患者更可能患有OP,肌少症患者的BMD均较低,且肌少症增加了OP的风险。He等[17]的研究结果提示,在总人群中,肌少症组患者发生OP的风险是无肌少症组患者的2.04倍;在绝经期女性中,肌少症组患者发生OP的风险是无肌少症组的2.18倍。2017年麻璨琛等[18]的研究结果同样提示,合并肌少症的RA患者发生OP的风险是未合并肌少症RA患者的4.373倍。上述在RA乃至其他人群中的研究结果与本研究结果较为相似,本研究结果提示,无肌少症组患者各部位BMD均高于肌少症组,合并肌少症的女性RA患者总OP发生率约为不合并肌少症的女性RA患者的2.6倍。Miyakoshi等[19]的研究发现,尤其在50～59岁年龄组中,女性OP肌少症组的患病率约为正常骨量组的8.3倍。龚勋等[20]的研究结果显示,936例RA组患者OP发生率明显高于对照组,且logistic回归分析结果显示,OP是RA患者发生肌少症的危险因素。本研究中合并OP的女性RA患者肌少症发生率为80.4%,高于未合并OP的女性RA患者,且为对照组的7.9倍;多元logistic回归分析提示,SMI是女性RA患者发生OP的保护因素,SMI每增加1 kg/m2,OP的发生率下降33.4%。由此可见,合并肌少症的女性RA患者更易发生OP,同样合并OP的女性RA患者更易发生肌少症,二者相互影响。

随着老龄化社会的到来,越来越多的人注意到肌少症的发生。有研究报道,肌少症的发生主要与营养不良、BMI<18.5 kg/m2、年龄>70岁、女性、体育锻炼频率低、吸烟、低体脂率等相关[21]。本研究也提示BMI越低,女性RA患者肌少症的发生率越高。其中营养不良比低BMI更易发生肌少症。加强营养支持、增加蛋白质的摄入、加强抗阻锻炼及良好生活习惯的养成可有效减少肌少症的发生[22]。

综上所述,女性RA患者是肌少症和OP的高发人群,其发生受多种因素影响。肌少症在女性RA患者中与发生OP的关系密切,肌少症是女性RA发生OP的危险因素,同样,OP也增加了女性RA患者发生肌少症的风险。因此,对于女性RA患者甚至是合并OP的女性RA患者,尽早发现和诊断肌少症对提高其工作和生活质量都具有着重大意义。