DTC 患者术后首次行大剂量131I 治疗中维生素E对腮腺功能的影响

李芳巍，刘迪，陈慧敏，侯思媛，刘国洋，马文晶

1.牡丹江医学院附属红旗医院核医学科，黑龙江牡丹江 157011；2.牡丹江医学院医学影像学院，黑龙江牡丹江157011；3.厦门医学院附属第二医院放射科，福建厦门 361001

甲状腺癌发病率逐年增高，在我国恶性肿瘤中位于第7 位。其中，分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）占甲状腺癌的95%以上。DTC术后放射性碘治疗自1940 年就已确立，并将DTC患者术后五年无复发生存率由78.6% 提升到95%[1]。131I 进入人体后可以被唾液腺摄取，可能会影响唾液腺功能，特别是腮腺功能[2-3]。辐射所致的涎腺炎虽然不会威胁患者生命，但严重影响DTC患者的生存质量[4]。目前，临床上对于131I 治疗后晚期的腮腺损伤缺少有效的防治措施。本研究选取2020 年9 月—2021 年9 月于牡丹江医学院附属红旗医院就诊的DTC 术后患者40 例，根据患者自身病情给予5.55 GBq 的大剂量131I 治疗，通过唾液腺显像评估DTC 患者术后首次行大剂量131I 治疗中，维生素E 对腮腺的功能的保护作用，有利于早期预防腮腺的辐射损伤，提高DTC 患者的生活质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于本院核医学科就诊的DTC 术后患者40例，随机分为两组，A 组为大剂量对照组，B 组为大剂量观察组，各20 例。A 组，男5 例，女15 例；平均年龄（42±11）岁；术后病理乳头状癌19 例，滤泡状癌1 例。B 组，男6 例，女14 例；平均年龄（38±11）；术后病理乳头状癌19 例，滤泡状癌1 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：已行全甲状腺切术，病理诊断为DTC；无碘过敏；术后首次131I 治疗；研究对象知情同意。

排除标准：既往有干燥综合征等结缔组织病者；两周内用过影响腮腺功能药物者；有腮腺结石或损伤者；有放、化疗史者；已知患有肝病及与肾功能有关的疾病（如慢性肾脏疾病）者[5]。

1.3 方法

所有患者131I 治疗前至少低碘饮食3～4 周，停止服用左甲状腺素钠片（国药准字H20227080，规格：50 μg×100 片）2～4 周，使促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）＞30 μIU/mL。 根据患者131I 治疗前的手术记录、病理活组织检查、血清学检查甲状腺球蛋白（thyroglobulin, Tg）、抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibodies, TgAb）及影像学检查（胸部CT、颈部超声、全身骨显像等）结果综合判断是有无淋巴结转移或远处转移[6]。通过综合评估结果，给予5.55 GBq 的大剂量131I 进行清除甲状腺残余组织（简称“清甲”）和清除甲状腺癌转移灶（简称“清灶”）治疗。B 组的患者需在131I 治疗前1 周至治疗后1 个月补充维生素E（国药准字H33020224，规格：100 mg/粒）100 mg/次，2 次/d。而A 组不做特殊处理。

入选的患者在131I 治疗前24 h 及治疗后6 个月均使用美国GE SPECT/CT（Discovery NM/CT 670 Pro）功能融合显像仪，行99mTcO4-唾液腺显像。能峰140 keV，窗宽10%，配低能平行孔高分辨准直器。患者需禁食2 h，取仰卧位，头稍向后仰，将腮腺置于探头中心视野，于肘静脉注射99mTcO4-370 MBq，1 min/帧，连续采集30 min 图像，矩阵128×128，放大倍数1.2。于20 min 时，给予患者口服维生素C 200 mg，嘱患者快速咀嚼，舌下含1 min 后吞咽[7]。注射前后分别测量满针及空针注射器放射性计数。

1.4 观察指标

利用计算机感兴趣区（region of interest, ROI）技术勾画左右腮腺作为靶区，在同侧颞部平行复制（ROI）地作为本底区，由计算机自动生成时间-放射曲线（time-radiation curve, TAC），根据相应ROI 内放射性计数算得：①排泌分数（excretion fraction,EF）=（20 min 腮腺最高计数-酸刺激后最低计数）/腮腺最高计数×100%；②排泌率（excretion ratio, ER）=（腮腺最高计数率-酸刺激后最低计数率）/腮腺最高计数率×100%；③摄取分数（uptake fraction, UF）=（20 min 腮腺最高计数-本底计数）/（满针注射器放射性计数-空针注射器放射性计数）×100%；④摄取指数（uptake index, UI）=（20 min 腮腺最高计数-本底计数）/本底计数。其中EF、ER 反映腮腺排泌功能，UF、UI 反映腮腺摄取功能。若观察指标的数值降低，提示对应腮腺功能受损。反之，则提示对应腮腺功能增强。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，进行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A 组患者治疗前后腮腺功能比较

治疗后，A 组患者左右腮腺ER、EF 值均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 A 组患者治疗前后腮腺功能比较(±s)

表1 A 组患者治疗前后腮腺功能比较(±s)

部位右侧腮腺（n=20）左侧腮腺（n=20）指标UI UF（%）ER（%）EF（%）UI UF（%）ER（%）EF（%）治疗前1.75±0.24 0.18±0.04 54.67±6.08 54.72±7.22 1.74±0.21 0.18±0.04 54.50±6.31 54.31±6.37治疗后1.73±0.26 0.18±0.03 50.50±4.51 50.05±3.89 1.69±0.22 0.17±0.03 51.09±5.62 51.78±5.77 t 值0.597 1.124 2.257 2.509 1.556 0.704 3.630 2.728 P 值0.558 0.275 0.036 0.021 0.136 0.490 0.002 0.013

2.2 B 组患者治疗前后腮腺功能比较

治疗前后， B 组患者腮腺功能各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 B 组患者治疗前后腮腺功能比较(±s)

部位右侧腮腺（n=20）左侧腮腺（n=20）指标UI UF（%）ER（%）EF（%）UI UF（%）ER（%）EF（%）治疗前2.22±0.33 0.27±0.07 56.05±8.12 56.11±8.10 2.22±0.38 0.29±0.08 55.09±8.40 55.08±8.35治疗后2.19±0.30 0.29±0.08 57.65±6.02 56.35±6.57 2.22±0.38 0.30±0.09 57.77±7.00 56.23±7.73 t 值0.529-1.053-0.733-0.103-0.035-0.903-2.020-1.218 P 值0.603 0.306 0.472 0.919 0.972 0.378 0.058 0.238

2.3 两组患者治疗前腮腺功能比较

治疗前，B 组左右腮腺UI、UF 值均高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前腮腺功能比较(±s)

表3 两组患者治疗前腮腺功能比较(±s)

部位右侧腮腺（n=20）左侧腮腺（n=20）指标UI UF（%）ER（%）EF（%）UI UF（%）ER（%）EF（%）A 组（n=20）1.75±0.24 0.18±0.04 54.67±6.08 54.72±7.22 1.74±0.21 0.18±0.04 54.50±6.31 54.31±6.37 B 组（n=20）2.22±0.33 0.27±0.07 56.05±8.12 56.11±8.10 2.22±0.38 0.29±0.08 55.09±8.40 55.08±8.35 t 值-5.054-4.846-0.569-0.571-4.953-4.774-0.249-0.328 P 值＜0.001＜0.001 0.573 0.571＜0.001＜0.001 0.805 0.745

3 讨论

国内外公认的DTC 规范治疗方案为全甲状腺切除术及颈部淋巴结清扫术+131I 治疗+内分泌替代抑制治疗[8]。尤其是高危险组别的DTC 患者术后常规行131I 治疗。由于唾液腺小叶间导管细胞膜上存在钠/碘同向转运体，也会主动摄取131I 使机体短期内产生大量的氧自由基及其他炎症因子，引起腺体炎性反应，管腔狭窄或阻塞，临床上可出现腮腺区的肿胀、疼痛及口干等症状[9]。以上症状可能是一过性的，但也有部分患者出现永久口干。

人体中有三大唾液腺，分别为腮腺、颌下腺和舌下腺，由分泌部的腺泡细胞及排泌部的导管组成，具有湿润口腔、初步消化及保持口腔卫生等作用[9]。其中腮腺体积最大，血流丰富，吸收131I 剂量最多，腮腺的分泌部为纯浆液性腺泡细胞，对射线最敏感，其分泌的颗粒中含有铁、锰等重金属，可能会扩大损伤效应，而颌下腺及舌下腺有较多的黏液性腺泡细胞，分泌黏蛋白对腺体有一定的保护作用[10]。在静息状态下，腮腺分泌唾液量占20%～30%，但在食物等刺激状态下，95%以上的唾液由腮腺分泌。故DTC 患者术后131I 治疗对腮腺功能的保护尤为重要。

唾液的形成通过摄取及排泌两个过程，腮腺腺泡细胞受到辐射轻度损伤时，可以通过腺泡细胞增生或小叶间导管细胞摄取来代偿，以保证唾液分泌量[11]。而唾液的分泌也包括动态和静态两种形式，其中动态分泌反映腮腺的应激及储备能力。本研究A 组131I 治疗后左腮腺ER 值（51.09±5.62）%、EF值（51.78±5.77）%、右腮腺ER 值（50.50±4.51）%及EF 值（50.05±3.89）%均低于治疗前左腮腺ER 值（54.50±6.31）%、EF 值（54.31±6.37）%、右腮腺EF 值（54.72±7.22）%及ER 值（54.67±6.08）%。提示5.55 GBq 的大剂量131I 治疗后左右腮腺排泌功能出现降低，而摄取功能未发生变化。比较B 组131I 治疗前后腮腺功能观察指标，腮腺各功能观察指标相近（P＞0.05）。提示大剂量观察组131I 治疗前后腮腺摄取及排泌功能均未受损，反映预先给予维生素E 干预，能有效避免131I 治疗过程中腮腺功能的损伤。

为更好地观察DTC 术后131I 治疗中，维生素E对腮腺功能的影响。本研究将131I 治疗前两组的腮腺功能观察指标进行比较。结果发现，在131I 治疗前，B 组左腮腺UI 值（2.22±0.38）、UF 值（0.29±0.08）%、右腮腺UI 值（2.22±0.33）及UF 值（0.27±0.07）%均大于A 组左腮腺UI 值（1.74±0.21）、UF 值（0.18±0.04）%、右腮腺UI 值（1.75±0.24）及UF 值（0.18±0.04）%（P＜0.05），而两组间ER、EF 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明维生素E 在131I治疗前就使腮腺的摄取功能增强。通常情况下，只有腮腺受到一定量的射线照射，储备能力受损时，为保证唾液分泌量，才会启动腺体生理性代偿。若腮腺受到的辐射损伤超过了其代偿能力或代偿能力不足时，则会出现排泌功能下降[11-13]。由此推测，维生素E 在131I 治疗前后均能发挥类似于腮腺生理性代偿功能，具有辅助增强腮腺生理代偿的作用。姚岚等[11]在3.7 GBq 的131I 治疗剂量中预先给予维生素E 干预的研究中，治疗前研究组左腮腺UF值（0.53±0.24）%、右腮腺UF 值（0.63±0.52）%高于对照组左腮腺UF 值（0.24±0.15）%及右腮腺UF 值（0.32±0.21）%（P＜0.05），并且同样得到这一结论。

通过本研究结果推测维生素E 可以通过增强腮腺自身生理代偿功能，起到保护腮腺的作用。也有研究从动物实验中得到结论，认为维生素E作为细胞膜上天然存在的氧化剂，可以迅速与过氧化物自由基反应，形成生育氧自由基，从而中断自由基连锁反应，减少电离辐射造成的细胞凋亡[14-15]。维生素E 对腮腺的较好辐射保护效果，是辅助增强腺体代偿能力和抗氧化能力二者共同作用的结果。

综上所述，DTC 患者术后首次接受5.55 GBq 的大剂量131I 治疗时，可能会损伤腮腺功能的排泌功能。通过本研究结果证实预先补充维生素E，能在一定程度上保护腮腺功能。因此，维生素E 可预防性用于DTC 术后首次接受大剂量131I 治疗的患者。