3种护理措施在直肠癌磁共振检查中的应用效果观察

李玲莉 吴伟 熊培佳

(重庆医科大学附属第二医院放射科,重庆 400010)

直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,也是目前癌症死亡的重要原因,其发病率在我国所有癌症中排名第3,死亡率排名第5;其发病机制不明确,可能是由于遗传、环境因素、饮食习惯等原因引起[1]。直肠癌的预后取决于肿瘤浸润深度、环周切缘的累及程度和转移淋巴结的数量等。近年来,影像技术不断进步,直肠癌的诊断和疗效评估方法逐渐多样化,如直肠内超声、计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等,其中高分辨率MRI作为直肠癌术前标准成像方式,具有良好的软组织对比、多参数和多方位成像能力,有助于治疗前进行准确局部分期[2]。然而MRI扫描时间较长,尤其是高分辨率MRI单一序列可能超过5 min,成像期间患者的轻微运动可导致图像质量下降,进而影响最终诊断结果;在直肠MRI各种类型图像伪影中,肠道蠕动导致的伪影最为普遍[3]。虽然这是一个亟待解决的重要问题,但对于直肠MRI检查前的准备和护理干预,目前鲜见相关临床指南或专家共识。国内以往的研究[4]中,有的仅简单嘱咐患者采用胸式呼吸或腹带加压以减少盆部运动,近年临床倾向于对患者实施灌肠,但该操作要求患者具有一定的依从性。而国外研究[5]比较推荐使用解痉剂,但有的患者存在禁忌证;目前各种措施孰优孰劣尚无一致意见。本研究通过分析比较3种不同的护理措施在直肠癌MRI检查中的应用价值,以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2021年1月-2022年11月我院收治的直肠癌患者139例,其中男性84例,女性55例,年龄46～78岁,平均(62.3±14.1)岁,术后病理TNM分期:T1期25例,T2期54例,T3期36例,T4期24例;淋巴结转移52例,无淋巴结转移87例;伴MRF侵犯36例,无侵犯103例。纳入标准:患者经手术病理诊断确诊为直肠癌,MRI检查前未接受放化疗和手术治疗。排除标准:患者MRI检查图像范围不完整,或缺少重要检查序列。根据患者病史和依从性,分为A、B、C 3组。本研究经重庆医科大学附属第二医院伦理委员会批准[审批号:2020年科伦审第(270)号]。

1.2常规准备 确定患者是否有MRI检查相关禁忌证,协助患者更衣并去除铁磁性金属物品和电子设备,告知患者检查流程和注意事项,对患者进行呼吸配合训练,在右肘正中静脉建立液体通道。

1.3护理措施 A组患者无相关禁忌证,在检查前10 min注射654-2。B组患者因前列腺增生、青光眼等原因未能进行654-2注射,但依从性较好,在检查前20～30 min使用开塞露清洁肠道。 C组患者部分有654-2禁忌证,部分患者拒绝开塞露清洁肠道,在检查前摆位时使用腹带进行盆部加压。

1.4检查方法 采用飞利浦Ingenia CX 3.0T MRI扫描仪,体部相控阵线圈。患者取仰卧位,定位扫描后依次进行矢状T2WI、斜横断位高分辨T2WI、轴位T1WI序列、冠状位T2WI、轴位DWI和DCE增强扫描。扫描参数:矢状、轴位、冠状位T2WI,TR=3 600 ms,TE=120 ms;ETL=19,层厚3 mm。轴面T1WI,TR=600 ms,TE=25 ms,ETL=3,层厚3 mm,DWI(b=1 000),TR=4 500 ms,TE=110 ms,层厚4 mm。扫描范围:乙状结肠至肛门,冠状位和斜轴位T2WI以小FOV与病灶段肠壁垂直,包全病灶。

1.5质量控制和评价方法 所有患者的MRI图像由放射科2位高年资医师在事先不知道病理结果的情况下,根据2018版NCCN结直肠癌诊疗指南中的直肠癌分期对图像进行判读,确定T分期、MRF侵犯和淋巴结转移情况;当意见不一致时以最终协商讨论结果为准。判读结果以术后病理为金标准。比较实施3种不同的护理措施后进行的MRI检查对直肠癌T分期、MRF侵犯和淋巴结转移的诊断情况。

1.6统计学方法 获得数据采用Medcalc 20.0进行统计学处理,计数资料采用例和百分率表示,行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义;同时分析其诊断效能,包括敏感性、特异性、准确度和AUC。

2 结果

2.13组患者病理结果与MRI检查比较 A组共纳入62例,B组纳入43例,C组纳入34例,MRI检查T分期、MRF侵犯和淋巴结转移评估结果,见表1。3组病例病理检查结果相比,T分期χ2=1.022,P=0.985;MRF阳性χ2=0.665,P=0.717,淋巴结转移阳性χ2=1.472,P=0.479;3组间T分期构成和直肠系膜、淋巴结转移阳性率比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。A、B、C 3组病例MRI检查与病理检查结果相比,χ2值依次为3.289、1.748和3.604,P值依次为0.656、0.883和0.607,差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组患者病理结果与MRI检查比较

2.23种护理措施后MRI检查对直肠癌T分期、MRF侵犯和淋巴结转移的诊断效能 见表2。654-2注射解痉干预(A组)T分期总体敏感性56.5%,特异性85.5%,准确性78.2%,对MRF侵犯准确度最高(93.5%),见图1(扫后文二维码获取);开塞露清洁肠道干预(B组)T分期总体敏感性56.8%,特异性86.7%,准确性79.1%,对T1～T2期评估准确度3组中最高(79.1%、65.1%),见图2(扫后文二维码获取);腹带加压干预(C组)T分期总体敏感性50.0%,特异性83.3%,准确性75.0%,对淋巴结转移的敏感性在3组中最低(20.0%),见图3,扫二维码获取图1～图3。

表2 3种护理措施后磁共振检查对直肠癌的诊断效能

3 讨论

3.1直肠癌流行病学和影像检查指南 直肠癌是全球癌症死亡的重要原因,每年估计有120万新发病例,手术、放疗和化疗是直肠癌治疗的主要方式,为了制定治疗计划,评估肿瘤的位置、分期、环周切缘状态和远发转移等具有重要意义[6]。近年来直肠癌的管理不断发展,术前影像学发挥着越来越突出的作用,尤其是直肠高分辨率MRI成像已成为术前评估的标准模式,能准确评估肿瘤穿透深度、直肠系膜筋膜受累、肛门括约肌受累和淋巴结是否有远处转移等[7-8]。对于直肠癌MRI检查前准备,例如禁食禁饮、解痉剂使用、灌肠与否等,在欧洲、美国和国内专家指南均未见明确的共识。关于使用解痉药,2016年欧洲胃肠和腹部放射协会(ESGAR)欧洲共识有57%的专家建议常规使用,尤其在直肠上段肿瘤和3.0T成像,因为在这些病例中肠蠕动伪影较为普遍[9]。对于直肠内填充,仅有29%的专家建议使用不超过60 mL的超声凝胶,理由是可在弥散加权(DWI)成像中减少与腔内气体相关的磁敏感伪影;另外71%专家不建议常规使用,理由是直肠壁扩张可能会影响肿瘤与MRF之间距离的判断。对于灌肠与否,35%的美国专家建议常规使用,他们认为泻药或灌肠有助于清除粪便物质、减少误判,但65%的专家也认为灌肠对大多数患者来说,这可能是有问题的和不必要的[10]。

3.23种护理干预对直肠癌MRI检查的价值 本研究基于上述理由并结合我院实际情况,根据患者病史、意愿以及依从性,对直肠癌MRI检查在常规盆部腹带加压之外,进行了另外2种护理措施,即654-2注射解痉和开塞露清洁肠道。经过2位具有10年以上腹盆部疾病影像诊断经验的高年资医师对所有图像进行判读,并对照最终病理结果;654-2注射解痉后进行高分辨率MRI检查,对直肠癌T4期的诊断准确性、敏感性和特异性分别为83.3%、92.0%和90.3%;开塞露清洁肠道的护理干预对直肠癌T4期的诊断准确性、敏感性和特异性分别为85.7%、94.4%和93.0%,这个结果与国内兰鹏等[11]的研究基本一致。有研究[12]指出,长时间使用开塞露会导致直肠黏膜肿胀,据此推测这可能是开塞露清洁肠道组T分期准确性高于另外2组的原因。而且直肠癌患者多伴有肠道功能紊乱,单纯进行盆部加压对明显的肠道蠕动作用不大;加之斜轴位高分辨率T2WI的采集时间较长容易产生伪影,导致腹带盆部加压T分期准确性较低。对于MRF侵犯情况,654-2注射解痉和开塞露清洁肠道后MRI检查诊断准确性、敏感性和特异性均高于之前李兆祥等[13]的研究结果。推测原因可能是经过护理干预后的高分辨扫描,运动伪影较轻,同时结合压缩感知技术加速扫描,采集体素较之前研究小,图像分辨率更高,对于MRF受累显示更清晰。对于淋巴结转移的评价,3组的结果较为一致,准确性依次为67.7%、69.8%、67.6%,说明MRI检查对于直肠癌淋巴结转移评价有一定的局限性,与国内外相关研究结果较为一致[14-15]。

3.3展望和不足 不同部位、分期的直肠癌治疗方式较多,如经肛门内镜显微手术、直肠前切除术、直肠全系膜切除术、腹会阴切除术、新辅助化疗和放疗等;术前准确评估对于患者接受最佳治疗方式至关重要。除了规范的图像采集技术,检查前准备也具有重要意义,根据患者病史和依从性,因人而异地实施不同护理措施,能帮助患者顺利完成检查,提高图像质量,进而为临床治疗方案的制定提供参考。

本研究的不足在于病例数有限,且未将术后评估结果纳入分析,对直肠癌MRI检查的积极作用只做了部分阐述。未来研究可继续增加病例,开展多中心大样本的研究,期望将直肠癌MRI检查的护理措施进一步规范化、标准化,并推广应用。