益气活血化痰通络方联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病临床研究

俞宁宁，葛金林

温州市中西医结合医院呼吸内科，浙江 温州325000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以不完全可逆性的气流受限为主要特征，患者常常有咳嗽咳痰、气促等症状，可因感染等因素导致急性加重发作，严重时发展为呼吸衰竭和肺性脑病而使患者的生命受到威胁[1]。肺性脑病是由于机体低氧和高碳酸血症时所引起的一种以中枢神经系统功能障碍为表现的临床综合征，一旦发生肺性脑病则治疗较为困难，患者的病死率高[2]。纳洛酮是临床上常用的一种特异性阿片类受体拮抗剂，可以通过结合内啡肽来阻断解除呼吸中枢受到的抑制，进而减轻和解除机体的缺氧和二氧化碳（CO2）潴留情况，在COPD 合并肺性脑病的治疗中应用愈加广泛[3]。近年来，中医药在COPD及其各种并发症的治疗中取得了较大的进展[4]。本研究观察益气活血化痰通络方联合纳洛酮在COPD 合并肺性脑病治疗中的应用价值，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）》[5]中COPD 的诊断标准。存在咳嗽、咳痰、喘息气短、胸闷、呼吸困难等症状与体征；进行肺功能测定后，确定发生不可逆气流受限；第1 秒用力呼气容积/用力肺活量百分比（FEV1/FVC）＜70%。符合《呼吸病学》[6]中肺性脑病的诊断标准。COPD 导致体内氧含量不足和CO2滞留，患者出现计算能力减退、记忆力减退、精神错乱、躁动、嗜睡、昏迷等神经系统症状。

1.2 辨证标准符合《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011 版）》[7]中肺肾气虚证的辨证标准。症见：喘息气短，动则更甚，易感冒，乏力，自汗，恶风，腰膝酸软，耳鸣，面目虚浮，小便频数，夜尿多，咳而遗溺；舌淡、苔白；脉沉细或细弱。

1.3 纳入标准符合以上诊断及辨证标准；患者或家属同意参与本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准合并间质性肺炎、肺癌、支气管扩张、支气管哮喘等其他肺部疾病者；合并免疫缺陷性疾病、血液系统疾病、肝肾功能衰竭者；合并精神障碍、脑血管意外、肝性脑病等疾病引起的认知功能障碍者。

1.5 一般资料选择2018 年1 月—2021 年1 月温州市中西医结合医院呼吸内科收治的78 例COPD 合并肺性脑病患者为研究对象，按随机数字表法随机分为观察组与对照组各39 例。观察组男23例，女16 例；平均年龄（68.93±14.21）岁；COPD 平均病程（14.21±3.23）年。对照组男26例，女13 例；平均年龄（69.15±13.27）岁；COPD 平均病程（13.91±3.35）年。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2 组患者均给予吸氧、抗生素抗感染、支气管扩张、维持水电解质平衡及营养支持等常规治疗，必要时气管插管机械通气治疗。

2.1 对照组取4 mg 盐酸纳洛酮注射液（北京四环制药有限公司，国药准字H20055758，规格2 mg∶2 mL）加入到30 mL 0.9%氯化钠注射液（中国大冢制药有限公司，国药准字H20043271，规格：10 mL/支）中，静脉微泵注射，每天1 次。

2.2 观察组在对照组基础上联合益气活血化痰通络方治疗。处方：黄芪、丹参各20 g，紫石英15 g，党参、白术、茯苓、广地龙、浙贝母、白芥子各10 g，红景天、细辛各6 g。每天1剂，水煎取汁200 mL，口服或者胃管注入，分早晚2 次服用。

2 组均连续治疗7 d。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①血气分析指标。监测2 组患者在治疗过程中动脉血气指标的变化，比较2 组治疗前及治疗3 d 后动脉血气分析指标，包括动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）及动脉血pH值的变化。②炎症因子指标。2 组均在治疗前后抽取空腹静脉血，离心分离血清，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，采用免疫比浊法测定超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平。③临床疗效。

3.2 统计学方法使用SPSS19.0 统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，2 组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]拟定。显效：患者治疗后咳嗽、喘息、咳痰、气短等症状明显改善，意识状态转为正常清醒状态；有效：患者上述临床症状较为稳定，患者意识状态较治疗前有明显改善；无效：达不到上述标准甚至病情进一步恶化、死亡者。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组治疗前后动脉PaO2、PaCO2、动脉血pH值比较见表1。治疗前，2 组动脉PaO2、PaCO2及动脉血pH 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 d后，2 组动脉PaO2、动脉血pH 值均上升（P＜0.05），PaCO2均下降（P＜0.05），且观察组动脉PaO2、动脉血pH 值高于对照组（P＜0.05），PaCO2低于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组治疗前后动脉PaO2、PaCO2及动脉血pH 值比较（）

表1 2 组治疗前后动脉PaO2、PaCO2及动脉血pH 值比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗3 d 后比较，P＜0.05 1 mm Hg≈0.133 kPa

4.3 2 组治疗前后血清TNF-α、hs-CRP 水平比较见表2。治疗前，2 组血清TNF-α、hs-CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组血清TNF-α、hs-CRP 水平均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后血清TNF-α、hs-CRP 水平比较（）

表2 2 组治疗前后血清TNF-α、hs-CRP 水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

4.4 2 组临床疗效比较见表3。治疗后，观察组治疗总有效率89.74%，高于对照组71.79%（P＜0.05）。

表3 2 组临床疗效比较 例

5 讨论

COPD 患者急性加重发作可引起气道阻力进一步增高、呼吸肌做功增加，进而导致肺通气功能障碍，严重时可发展至呼吸衰竭。合并呼吸衰竭的患者机体氧分压降低及CO2潴留可导致脑组织出现缺血缺氧改变而损伤脑细胞，最终使患者出现肺性脑病。肺性脑病是COPD 患者最严重的并发症之一。临床上早期表现为头晕、头痛、表情淡漠和嗜睡、神志恍惚，病情进一步发展可出现意识模糊、抽搐、扑翼样震颤、昏迷等症状，严重时可导致患者死亡[9]。COPD 合并肺性脑病的治疗原则为控制感染，改善呼吸功能，纠正低氧血症与CO2潴留，治疗并发症。β-内啡肽拮抗剂纳洛酮可通过竞争抑制β-内啡肽受体，对β-内啡肽起到阻滞和逆转的作用，然后增加和恢复呼吸中枢神经对CO2的敏感性、解除呼吸抑制，从而改善肺通气功能。纳洛酮还可以改善大脑皮层的组织缺血及氧供，改善脑细胞代谢，降低氧自由基损伤的损害，减轻脑水肿，促进肺性脑病患者的苏醒[10-11]。但是由于肺性脑病的发病机制复杂，单纯应用纳洛酮的治疗效果不佳。

COPD 归属于中医学肺胀、咳嗽、痰饮及喘证等疾病范畴。其为本虚标实以及虚实夹杂之病，也就是肺脾肾之虚，痰饮瘀阻之实[12]。肺气虚还可以促使机体产生痰瘀，痰浊内阻，进而引起气机失常并阻碍肺气的宣发肃降。因此，治疗本病应重视标本同治，治疗原则为益气、活血化痰、通络[13]。本研究所用益气活血化痰通络方中黄芪、白术、党参补益元气，茯苓健脾化湿，细辛、广地龙、白芥子、浙贝母温肺、平喘、化痰通络，丹参、红景天滋补元气、活血化瘀，紫石英纳气补肾。诸药合用，共奏益气行血、化痰通络的功效[14]。何忠红等[15]研究表明益气活血化痰通络法联合纳洛酮治疗慢性肺源性心脏病并肺性脑病，可有效改善肺通气功能，缓解患者的临床症状。本研究结果显示，治疗3 d 后观察组动脉PaO2、pH 值高于对照组，动脉PaCO2低于对照组，观察组治疗总有效率高于对照组。说明益气活血化痰通络方联合纳洛酮治疗COPD 合并肺性脑病，对改善患者动脉血气指标及临床症状有利，进而促进疾病的恢复。此外，COPD 合并肺性脑病的发病机制复杂，其中炎症反应在本病的发生、发展过程中发挥着重要作用，且患者普遍存在血清TNF-α、hs-CRP 水平的升高[16-17]。本研究结果显示，治疗后2 组血清TNF-α、hs-CRP 水平均降低，但是观察组降低更加明显。说明益气活血化痰通络方联合纳洛酮治疗COPD 合并肺性脑病的临床疗效可能与降低炎症因子水平有关。

综上所述，益气活血化痰通络方联合纳洛酮治疗COPD 合并肺性脑病，可以有效改善患者肺通气功能，抑制炎症反应、提高临床疗效。