归脾汤联合罗沙司他治疗慢性肾脏病合并肾性贫血临床研究

包雅各，周红，倪亚萍，钱慧玲

浙江萧山医院风湿免疫肾病科，浙江 萧山311201

慢性肾脏病（CKD）已经成为继心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病之后的又一类重要慢性疾病[1]。肾性贫血是CKD 患者最常见的慢性并发症，可进一步诱发心血管疾病，是CKD 患者住院及预后不良的重要因素[2]。既往临床上常采用促红细胞生成素（EPO）及铁剂治疗肾性贫血，不过也存在EPO 抵抗、铁过载等一系列问题[3]。低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）罗沙司他的出现开辟了肾性贫血治疗的新途径，其可促进肾性贫血患者内源性EPO 的生成，改善铁代谢[4]。中药在CKD 及其并发症的治疗中有广泛的应用，其中归脾汤既往常用于治疗缺铁性贫血[5]。本研究观察归脾汤联合罗沙司他治疗CKD合并肾性贫血的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合CKD 的诊断标准[6]。出现以下任何一项指标，持续时间超过3 个月，即可确诊。白蛋白尿；尿沉渣异常；肾小管相关病变；组织学异常；影像学所见结构异常；肾小球滤过率（GFR）＜60 mL/（min · 1.73 m2）。处于CKD 3～4期，GFR 为15～60 mL/（min·1.73 m2）。符合《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2018 修订版）》[7]相关诊断标准。各种肾脏病致肾功能下降时导致的贫血，男性血红蛋白（Hb）＜130 g/L，非妊娠女性Hb＜120 g/L，妊娠女性Hb＜110 g/L。

1.2 辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中血虚证的辨证标准。症见：面色苍白，食少纳呆，头晕，心悸，爪甲色淡，舌淡、苔薄白，脉虚细。

1.3 纳入标准符合以上诊断及辨证标准；年龄≥18 周岁；患者对本研究知情同意，签署知情同意书。

1.4 排除标准已经行血液透析等肾脏替代治疗者；合并再生障碍性贫血、地中海贫血以及肿瘤相关贫血等其他疾病引起的贫血；合并消化道出血、严重营养不良及感染性疾病、肝功能衰竭、恶性肿瘤患者。

1.5 一般资料选取2019 年10 月—2021 年5 月浙江萧山医院收治的70 例CKD 合并肾性贫血患者为研究对象。按随机数字表法随机分为对照组与观察组各35 例。观察组男20例，女15 例；年龄28～90岁，平均（43.23±11.37）岁；体质量38～79 kg，平均（54.72±9.28）kg；原发病：慢性肾炎15例，糖尿病肾病11例，高血压肾病3例，其他6 例。对照组男18例，女17 例；年龄34～93岁，平均（42.25±10.56）岁；体质量39～81 kg，平均（53.88±11.25）kg；原发病：慢性肾炎16例，糖尿病肾病10例，高血压肾病3例，其他6 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组口服多糖铁复合物胶囊（珠海许瓦兹制药有限公司，国药准字J20160027，规格：150 mg/粒）治疗，每次150 mg，每天1 次。口服罗沙司他胶囊［商品名：爱瑞卓，珐博进（中国）医药技术开发有限公司，国药准字H20180024，规格：50 mg/粒］，每次100 mg，每周3 次。

2.2 观察组在对照组基础上联合归脾汤治疗。处方：白术、茯苓、龙眼肉、党参各15 g，黄芪、当归、熟地黄各12 g，远志、白芍各10 g，生姜6 g，大枣6 枚。每天1剂，水煎取汁100 mL，分早晚2 次服用。

2 组均治疗2 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①红细胞计数（RBC）、Hb、红细胞比容（HCT）水平。抽取2 组治疗前后静脉血，采用血细胞分析仪测定上述各指标水平。②铁代谢指标。抽取2 组治疗前后静脉血，离心分离血清，采用全自动生化分析仪测定铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TAST）水平。

3.2 统计学方法使用SPSS19.0 统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，2 组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2 组治疗前后血RBC、Hb、HCT 水平比较见表1。治疗前，2 组血RBC、Hb、HCT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组血RBC、Hb、HCT 水平均升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组治疗前后血RBC、Hb、HCT 水平比较（）

表1 2 组治疗前后血RBC、Hb、HCT 水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

4.2 2 组治疗前后血清SF、TAST 水平比较见表2。治疗前，2 组血清SF、TAST 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组血清SF、TAST 水平均升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后血清SF、TAST 水平比较（）

表2 2 组治疗前后血清SF、TAST 水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

5 讨论

肾性贫血在CKD 人群尤其是终末期肾病患者中具有较高的发病率。调查显示，肾性贫血在CKD 3 期患者中的发生率为51.1%，而在CKD 5 期时则可升至90.2%[9]。肾性贫血的发生使血液携氧能力下降，进而使机体组织氧供降低、心排血量增加，长久则可引起认知能力下降以及心室肥厚、心脏扩大、充血性心力衰竭，严重影响患者的身体健康、生活质量及预后[10]。肾性贫血的发生机制复杂，主要涉及肾脏分泌EPO 能力下降、铁缺乏及利用障碍、尿毒症毒素、微炎症状态等因素。肾性贫血的首要原因是肾脏功能下降导致的氧感受机制异常，低氧诱导因子（HIF）是氧感受机制中的关键转录因子[11]。罗沙司他是第一个在我国获批的HIF-PHI，口服进入体内后可以抑制该酶的活性，进而维持HIF 浓度的稳定，有效促进EPO 的生成及其受体的表达。此外，罗沙司他还具有改善铁的吸收、转运和利用状态的作用，对红细胞的生成起到综合的调控作用。Ⅲ期临床研究表明，CKD 合并肾性贫血（接受透析及未接受透析）患者口服罗沙司他与注射外源性EPO 治疗均可以有效纠正和维持患者的Hb 水平，其临床获益和不良反应比较差异均无统计学意义[12-13]。

CKD 肾性贫血病可归属于中医血虚、水肿等范畴。基本特征为本虚邪实，其中正气亏虚可导致肾脏疾病缓慢进展且迁延难愈，脏腑功能的失调使气血两虚之证加重[14]。归脾汤具有益气补血、健脾养心等作用，临床上有报道指出归脾汤治疗缺铁性贫血效果明显[15]。归脾汤中白术、黄芪、茯苓、党参健脾益气养血，可有效改善脾胃功能，气血化生有源，气旺而血生，故可以缓解贫血；熟地黄滋阴益肾，远志、龙眼肉养心，白芍生血，当归补血养血，生姜、大枣调和脾胃[16]。现代药理研究表明，党参含有的皂苷等成分可调节机体免疫力，并能增加Hb 水平；黄芪中含有的叶酸及多种氨基酸及当归中含有的维生素B12等物质均可有效补充造血原料，促进骨髓造血[17]。本研究结果显示，治疗后2 组血RBC、Hb、HCT、SF、TAST 均显著上升，且观察组上升更明显，说明应用归脾汤联合罗沙司他治疗CKD 合并肾性贫血的效果显著优于单用罗沙司他，且归脾汤的联合应用对铁代谢指标的改善有利。

综上所述，归脾汤联合罗沙司他治疗CKD 合并肾性贫血可以有效提高患者Hb 水平，改善患者的铁代谢指标。