声触诊组织定量技术诊断非酒精性脂肪性肝病肝纤维化的价值及相关因素

陈 玲,徐 琦,朱张茜,朱建碧,丁欢欢

(温州市人民医院 超声科,浙江 温州 325000)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是全球最常见的慢性肝病,患病率为6%～45%,而包括中国在内的亚洲多数国家NAFLD患病率处于中上水平(>25%)[1]。肝脏脂肪变及其严重程度与肝脏损伤和肝纤维化密切相关,而肝纤维化可准确预测肝脏不良结局,但在NAFLD患者中明确诊断是否存在肝纤维化则困难重重;实验室和影像学检查通常只能作为诊断参考[2],确诊肝纤维化仍需依靠具有较高风险的肝活检[3]。有研究[4]表明,声触诊组织定量技术(VTQ技术)测定肝剪切波速度(shear wave velocity,SWV)在无创性肝纤维化评估中有良好的应用价值。SWV可有效反映肝组织弹性,且与肝纤维化严重程度密切相关,VTQ技术可量化SWV,在慢性肝病肝纤维化中的诊断符合率也较高[5]。本研究应用VTQ技术测定NAFLD患者的SWV,探讨VTQ技术在NAFLD肝纤维化中的应用价值,并分析影响VTQ测值的各种相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月—2020年12月在我院诊治的NAFLD患者共100例,均临床资料完整;其中男65例、女35例,年龄18～74岁,平均43.55岁。所有入组患者均接受肝脏CT检查和超声检查,且知情同意;排除合并乙型、丙型等病毒性肝炎、自身免疫性肝病者,以及急性药物性肝损伤、妊娠患者。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 CT检查评估脂肪肝程度 采用仪器为Simenz SOMATOM型双源CT。参照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[6],根据肝/脾脏CT比值法确定脂肪肝程度:肝/脾脏CT比值≤1.0为轻度;肝/脾脏CT比值>0.5,≤0.7为中度;肝/脾脏CT比值≤0.5为重度。

1.3 超声检查 采用Simenz s 3000型超声诊断仪,使用凸阵探头,并配备VTQ软件。根据灰阶超声表现诊断脂肪肝,并仔细扫查各个肝脏切面,排除肝占位性病变,测量右肝斜径。VTQ肝脏剪切波速度测定:按照《2017年欧洲超声医学和生物学联合会肝脏弹性超声临床应用指南和建议》摘译[7]内所列共识作为操作标准,探头置于右肋间,避开伪像及肝内管道系统,感兴趣区(regionof interest,ROI)置于肝被膜下1～2 cm ,测值深度4～6 cm,启动VTQ 模式,测得SWV。每例患者均需成功测量10 次(测值要求标准差<0.30),记录肝脏SWV最大值(Vmax)、最小值(Vmin),计算平均值(Vmean)以及标准差(SD)。将Vmean>1.36 m/s作为判断肝脏剪切波平均速度升高标准[8]。

1.4 资料采集

1.4.1 一般资料 记录患者性别、年龄、身高、体重,并计算出体质量指数(BMI)。BMI =体重/身高2,>24 kg/m2为过重,询问患者过重年限(过重时间)。

1.4.2 实验室指标 收集患者的丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(AKP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(STB)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、非高密度脂蛋白(NHDL)、血小板(PLT)、角蛋白-18(CK18-M65),计算天冬氨酸转氨酶(AST)/血小板(PLT)比值(APRI),根据公式(FIB-4=年龄×AST/PLT×ALT的平方根)计算出FIB-4指数[7]。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计分析,轻、中、重3组比较采用F检验,2组间采用t检验,非正态分布的数据采用秩和检验;计数资料两组间比较采用χ2检验;患者的病历资料与其Vmean的关系采用Spearman相关性分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同严重程度脂肪肝的NAFLD患者SWV比较 根据肝/脾脏CT比值法结果,100例患者中轻度脂肪肝27例、中度28例、重度45例,各组SWV值见表1。重度脂肪肝组的SWV值高于其他2组,差异均有统计学意义(均P<0.05);轻度、中度组间的SWV值差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 不同严重程度脂肪肝的NAFLD患者SWV比较

2.2 NAFLD患者的病历资料与其肝脏SWV的关系分析 有37例患者的Vmean>1.36 m/s,其过重时间、重度脂肪肝患者占比、右肝斜径及AKP、STB、CK18-M65水平均大于/高于Vmean未升高患者,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。Spearman相关分析显示,脂肪肝程度、AKP、STB与患者的Vmean呈低度正相关(r=0.259、0.205、0.226,均P<0.05),过重时间、CK18-M65与SWV呈中度正相关(r=0.539、0.527,均P<0.01)。

表2 Vmean是否升高的NAFLD患者间病历资料比较

3 讨论

肝穿刺活检仍是目前诊断NAFLD所致肝纤维化、肝硬化的诊断金标准[9-10],但由于其有创的缺点而不能被广泛接受,所以寻找合适的无创检查方法尤为重要。

近年来,剪切波弹性成像检测肝脏硬度以其无创、简便、快速、准确性较高、可重复性较好等优势,已被逐渐应用于临床[11]。剪切波弹性成像技术的原理是使用瞬时脉冲在体内产生的剪切波,通过剪切波的传播速度计算组织的弹性值。其瞬时弹性成像已被欧洲肝病学会(EASL)、亚太肝病学会、中华医学会肝病学分会等推荐为无创评估肝纤维化的重要手段;欧洲超声联合会(EF-SUMB)、世界超声联合会(WFUMB)、美国超声放射协会等先后发表了弹性成像临床应用指南或专家共识,肯定了超声弹性成像在肝纤维化评估中的价值。

本研究应用VTQ技术对100例NAFLD患者进行肝脏SWV测量,同时结合二维彩超、肝CT检查,及血清学检查作出综合性评价。结果显示,重度脂肪肝组肝脏SWV测值较轻、中度脂肪肝患者显著升高,因此如果腹部CT或超声提示存在重度脂肪肝的患者,提示临床应及时给予干预。Spearman相关分析显示,脂肪肝程度、AKP、STB与SWV呈低度正相关,过重时间、CK18-M65与SWV呈中度正相关。CK18-M65是实验室检查中与非酒精性脂肪性肝病相关性较好的、最有前景的指标之一[12],VTQ所测得的肝脏SWV与该指标高相关性也说明VTQ测值结果与NAFLD及肝纤维化的高相关性。有报道[13]认为,BMI>25 kg/m2的NAFLD患者,其肝脏炎症及纤维化程度可能更重;本研究中,NAFLD患者肝纤维化与过重时间有关联,但与BMI并未存在显著关联,可能与部分过于肥胖的患者影响测值成功未纳入研究有关。有研究[14]表明APRI值、FIB-4指数也可一定程度反映NASH的存在,但是本研究结果则未表明这一点,故这两项指标在NAFLD中的应用价值仍需进一步论证。

综上,过重时间长、CK18-M65增高、重度脂肪肝可能是NAFLD患者发展为肝纤维化、肝硬化的相关因素,VTQ技术为临床早发现肝纤维化提供了一种新的无创、快速的定量检测手段。本研究也存在一定的局限性,如样本量少、缺乏肝活检病理对照结果等,在下一步的研究中,将继续扩大样本量,并与肝脏活检病理结果作比较,以有效证明VTQ技术检测肝纤维化的准确性。