冠状动脉严重钙化病变应用冠状动脉旋磨术联合支架植入治疗的效果分析

李德刚，刘万宁，李战国，潘春良，陈云国

新疆生产建设兵团第四师医院心血管内科，新疆伊宁 835000

支架植入治疗在冠心病领域有重要应用，通过介入治疗方式，将适宜长度、口径的管形支架置入病变血管，能够起到预防血管狭窄进展、恢复血流通畅度等作用[1]。但在支架植入期间，钙化病变的存在可直接影响介入治疗的成功率，尤其是严重钙化病变者，常因器械难以正常通过而出现疗效不佳、治疗失败等问题。从概念看，冠状动脉钙化指钙盐物质沉积于动脉表面所致硬化现象，是冠状动脉粥样硬化的表现形式之一。冠状动脉旋磨术（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCRA）是适用于钙化性病变的治疗方法，在支架植入前利用PTCRA 对钙化病变进行处理，能够改善支架的贴壁效果[2-4]。但本方法的操作过程相对复杂，有导致冠脉穿孔、心肌梗死等问题的风险，针探讨PTCRA 的适用范围与治疗时机，明确PTCRA与支架植入联合应用的价值，具有重要意义。本研究通过回顾性研究方法，选取2019年1 月—2021年12 月期间新疆生产建设兵团第四师医院及合作单位收治的57 例冠心病患者为研究对象，对“预处理”“补救处理”两种策略的效果差异进行分析，重点探讨预处理在冠状动脉严重钙化病变中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析本院及合作单位收治的57 例冠心病患者的临床资料，根据PTCRA 的治疗时机进行分组，将其分为观察组与对照组。对照组25 例中男13 例，女12 例；年龄60～81 岁，平均（66.53±8.72）岁。观察组32 例中男17 例，女15 例；年龄61～83岁，平均（66.92±8.49）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合冠心病的诊断标准者[5]；②冠状动脉中度、重度钙化者；③经综合评估，拟采用支架植入治疗者；④术后随访时间≥1年者；⑤临床资料完整者。排除标准：①冠状动脉轻度钙化或无钙化病变者；②合并其他严重躯体疾病者；③临床资料缺项者。

1.3 诊断标准

严重钙化病变的认定标准（符合其一即可）：①冠状动脉造影可见沿血管壁走行的高密度影像，对比剂充盈后仍可显示[6]；②超声可见沿血管壁分布的强回声光团且范围≥181°的病变[7]。

1.4 方法

对照组：常规进行支架植入治疗，术中根据实际情况确定是否需要进行球囊预扩张术；在器械不能正常通过时，通过PTCRA 治疗进行补救，以保证支架的输送与充分释放，获得满意的即刻效果。观察组：先进行PTCRA+球囊扩张术治疗，后进行支架植入治疗。手术操作如下。

PTCRA：①采用旋磨冲洗液进行加压灌注，密切留意压力情况；②手术开始前，常规给予肝素（国药准字H32020612，规格：2 mL∶1.25 万U）60～100 U/kg，后根据活化凝血时间（activated coagulation time, ACT）数值追加用量，确保ACT＞300 s；③常规送入旋磨导引钢丝，直至达到病变血管远端，对因为钙化严重、病变血管重度狭窄而不能顺利通过的患者，先用普通导丝进行操作，顺利通过后再替换为旋磨导引钢丝；④根据患者的实际情况选择旋磨头的直径，转速设置为（0.6～0.8）×104r/min，按术式要求控制旋磨持续时间与间隔时间，期间通过0.9% NaCl 溶液润滑、冷却旋磨系统。设备信息：RC 5000 Rotablator 旋磨介入治疗仪（美国Boston Scientific Corporation），Rota wire 旋磨导丝，Rota Link M 旋磨头。

支架植入：①根据病变血管的狭窄程度确定是否需要进行球囊预扩张，对需联合治疗的患者，合理选取球囊，按术式要求扩张对应血管后正常退出球囊，并保留导丝；②沿导丝插入带支架的球囊导管，直至达到病变部位；③合理控制压力，充盈球囊，并迅速打开支架，严格管理加压时间（一般为6～10 s）；④完成上述操作后对球囊进行减压操作，常规撤出球囊，并通过冠脉造影等方式观察支架的植入情况。

1.5 观察指标

①病变信息。统计两组患者前降支病变、其他病变的具体情况，以及病变支数。②术中并发症。统计两组患者术中冠状动脉夹层、慢血流/无复流、冠状动脉穿刺、心源性休克4 种并发症的发生情况。③手术指标。比较手术治疗前、手术结束后（首次复查时）病变血管的直径以及狭窄率。④心脏彩超指标，比较手术治疗前、手术6 个月后左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）。⑤随访期间不良事件，统计随访1年内两组患者不良事件的发生率。

1.6 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病变信息比较

两组患者病变情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者病变信息比较[n(%)]

2.2 两组患者术中并发症发生率比较

观察组术中并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术中并发症比较[n(%)]

2.3 两组患者手术指标比较

观察组血管直径大于对照组，血管狭窄率小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术指标比较(±s)

表3 两组患者手术指标比较(±s)

注：*表示与同组手术前相比，P＜0.05

组别观察组（n=32）对照组（n=25）t 值P 值血管直径（mm）手术前0.89±0.250.92±0.31-0.4050.687手术后（4.31±1.03）*（3.36±0.73）*4.042＜0.001血管狭窄率（%）手术前88.34±6.1787.42±7.350.5140.609手术后（1.37±0.45）*（2.59±0.33）*-11.368＜0.001

2.4 两组患者心脏彩超指标比较

两组患者LVEDD 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组的LVEF 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者心脏彩超指标比较(±s)

表4 两组患者心脏彩超指标比较(±s)

组别观察组（n=32）对照组（n=25）t 值P 值LVEDD（mm）手术前46.73±4.6247.14±4.95-0.3220.7496 个月后46.92±4.5447.35±5.03-0.3380.737 LVEF（%）手术前51.77±4.8652.06±5.13-0.2180.8286 个月后59.24±6.0855.37±5.932.4100.019

2.5 两组患者随访情况比较

随访1年内，观察组不良心血管事件的发生率为6.25%（2/32），对照组发生率为12.00%（3/25），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.084，P=0.772）。

3 讨论

冠状动脉钙化的病理特征以钙磷异常沉积为主，现阶段缺少能够有效控制其发展的医疗干预方法，且相关机制尚未完全探明，很难从病因层面降低钙化病变对介入治疗的影响。在冠心病支架植入治疗期间，钙化病变可对支架植入的成功率以及即刻效果产生一定的影响。根据既往临床经验，严重钙化病变患者的血管可能存在扭曲、成角等问题，常规介入治疗的难度偏大，操作不当可引起血栓形成、血管破裂以及再狭窄等问题[8-11]。钙化病变有内膜面、外膜面之分，前者常伴有血管腔狭窄，可导致介入治疗失败。PTCRA 是针对血管病变的干预方式，对复杂病变有良好的治疗效果[12-13]。

本研究发现，观察组术中并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示预先对钙化病变进行处理，能够有效降低冠状动脉夹层、慢血流/无血流等并发症风险。在既往治疗实践中，采取常规PTCRA 治疗方案的患者容易因为旋磨头的尺寸选取不当或者转速过快等出现上述并发症，并对手术安全性、患者的生命健康造成严重影响。滕玮利等[9]统计发现，在行PTCRA 治疗的280 例（301 处病变）严重钙化病变患者中，共28 处病变发生术中并发症，与本研究的发生率水平相近。张苡榕等[14]指出，对重度冠状动脉钙化冠心病患者应用PTCRA 治疗后并发症发生率为5.26%，而单纯采取冠脉介入术治疗的患者术后并发症风险更高，总发生率为21.05%。由此考虑，PTCRA 治疗以及预先处理钙化病灶的策略，对改善冠心病患者治疗风险有积极作用。

本研究中，观察组术后血管直径为（4.31±1.03）mm，大于对照组的（3.36±0.73）mm（P＜0.001）；观察组术后血管狭窄率为（1.37±0.45）%，小于对照组的（2.59±0.33）%（P＜0.001）。结果提示，支架植入治疗前进行PTCRA，可改善血管状况。分析其原因，可能与支架植入治疗前处理钙化病变的针对性更强有关，按“预处理”策略，PTCRA 仅需关注血管狭窄程度的改善情况即可，各项操作的针对性更强。与之相比，部分对照组患者接受PTCRA 治疗的时机较晚，旋磨过程中可能需要处理其他手术问题，并积极预防支架植入过程的相关风险，一旦出现并发症，支架植入以及PTCRA 治疗进程都将受到影响。冯莉萍等[15]研究发现，对冠心病患者行PTCRA 治疗后，病变血管直径由（0.85±0.26）mm 扩大至（4.20±0.78）mm，血管狭窄率由（77.86±5.00）%下降至（9.38±2.27）%，与本研究结论基本一致。心脏彩超复查是支架成功植入后的定期复查项目，本研究发现，LVEF 水平有不同程度的提升，考虑介入治疗前积极应用PTCRA 治疗有助于改善冠心病患者的心功能。此外，本研究发现观察组、对照组分别有2 例、3 例出现不良心血管事件，即PTCRA 联合支架植入治疗的远期疗效良好。

综上所述，钙化病变可影响冠心病患者的介入治疗，在对严重钙化病变者行支架植入治疗时，提前应用PTCRA 对病变血管进行预处理，有助于降低手术过程的风险，并改善血管状况与患者的心功能。