应用FOCUS-PDCA循环提高院内静脉血栓栓塞症规范预防率*

董烨华,方欣,柴惠红,施理,杨骥骐

(1.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院医务部,杭州市 310006;2.浙江大学医学院附属第一医院神经外科,杭州市 310006)

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(Pulmonary Thromboembolism,PTE),其具有高发生率、高死亡率、高漏诊率及低知晓率的特点[1],已成为医院内患者非预期死亡及围术期死亡的重要原因之一,也是医院恶性医疗纠纷的主要原因[2]。有研究表明合理的预防措施可使DVT发生的相对风险降低50%～60%,PTE发生的相对风险降低近2/3[3],因此加强VTE的早期预防和管理至关重要。

FOCUS-PDCA 是由美国医院组织于 20 世纪 90 年代创造的一项持续质量改进模式,是戴明环(PDCA)循环的进一步延伸和发展,主要包括发现(Find)、组织(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、选择(Select)、计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和 执行(Act)9个步骤[4]。该研究采用FOCUS-PDCA循环以提高院内VTE的规范预防率。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

分别选取2020年7月至2021年3月与2021年7月至2022年3月在某三甲医院住院的VTE中高风险患者作为对照组与观察组。人群纳入标准:年龄>14周岁;住院时间>24 h;Caprini评分≥3分或Padua评分≥4分。

1.2 方法

1.2.1 发现(Find,F)。某医院自2018年启动院内VTE防控工作,并于2019年3月实现了VTE评估量表电子化,至2021年2月,患者VTE风险评估率已达到95.80%。进一步分析VTE防控指标发现,VTE中高风险患者的出血风险评估率为45.28%,规范预防率为47.72%,院内VTE防控并未实现真正落地。结合2021年国家医疗质量安全改进目标要求,最终拟定以“提高院内静脉血栓栓塞症规范预防率”为本次改进活动的主题。

1.2.2 组织(Organize,O)。成立院内VTE防控管理小组,以分管院领导为组长,由医务部、质管部、护理部、信息中心及临床医生组成多学科协作团队,团队成员职责明确,各司其职,分工合作。

1.2.3 澄清(Clarify,C)。指标定义:(1)VTE规范预防指患者住院期间接受VTE风险与出血风险评估,并根据评估情况按照相关临床指南规范给予预防措施(包括药物、机械预防等);(2)VTE规范预防率=规范采取VTE预防措施的出院患者总例数/VTE风险评估为中危和(或)高危的出院患者总例数×100%。参照国家肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目相关标准制定目标值为VTE规范预防率≥70%[5]。

1.2.4 理解(Understand,U)。小组成员采用头脑风暴法分析院内VTE规范预防率低的因素,共计总结出4个方面18项原因,并绘制成鱼骨图(见图1)。组员采用要因评价表,按照1分=不重要、3分=一般重要、5分=非常重要,找出主要原因8项。经临床走访调查,依据结果计算累计百分比,按照二八法则,将住院患者VTE评估流程较复杂、医务人员VTE标准防治知识缺乏、医护VTE评估信息对接不及时、VTE健康宣教落实不到位列为主要原因。

图1 院内VTE规范预防率低原因分析鱼骨图

1.2.5 选择(Select,S)。针对主要原因,根据5W1H制定改进方案,具体包括引入VTE防控管理系统,优化评估流程;提高临床医务人员VTE防治相关专业知识;实时对接医护系统的VTE评估数据;增加宣教手段,加强对患者的VTE健康宣教。

1.2.6 计划(Plan,P)。制定提高院内VTE规范预防率的计划表,见图2。

图2 提高院内VTE规范预防率的计划表

1.2.7 实施(Do,D)。(1)引入VTE防控管理系统,优化评估流程。通过AI数据自动抓取、关键评估节点卡控、出血风险评估与机械预防禁忌评估联动、自动预警,实现VTE评估智能化,简化评估流程,缩短评估时间。同时,完善VTE防控系统的电子签名对接与一键打印VTE评估结果功能,进一步优化流程。(2)提高临床医务人员VTE标准防治相关专业知识。从系统层面,打通医嘱流程,依据VTE评估结果增设建议预防医嘱界面,医生可根据临床实际勾选预防医嘱,确认后实现医嘱的直接下达;从制度层面,根据国家相关指南制定医院VTE防治临床工作手册;从临床实践层面,分层次、持续开展全院及重点科室的VTE防控培训及考核。(3)实时对接评估数据。依据VTE动态评估结果,分别在医、护系统及移动端病历系统中通过颜色对患者进行VTE风险等级标识,并同步实现医护评估信息的实时对接,确保医护信息的互通。(4)多途径加强患者VTE健康宣教。在病区内增设VTE防治宣传册与宣教板报,同时联合医护团队加强对住院患者的入院、术后及出院的VTE防治健康宣教,在护理记录单中增设VTE宣教模块,规范并落实宣教内容。制作科普文章、宣教视频等,借由医院官方微信等平台向患者普及VTE相关知识。

1.2.8 检查(Check,C)。通过VTE防控管理系统的大数据质控后台获取改进前后的VTE相关质控数据。

1.2.9 处理(Act,A)。完善院内VTE防治流程及相关防治管理办法与临床工作手册,形成操作规范。

1.3 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 24统计软件进行数据分析,计数资料以例数或百分率(%)表示。采用线性趋势检验检测趋势性,双侧检验,P<0.05代表呈线性趋势。

2 结果

2.1 风险评估率、出血风险评估率显著升高

在FOCUS-PDCA实施前,某医院的VTE风险评估率已达到95.00%以上,2021年7月,因新系统调整等原因,风险评估率有所下降,但平稳后VTE风险评估率增加至99.00%以上,总体呈现平稳上升趋势。VTE中高风险患者的出血风险评估率在改进前后提升1倍,总体呈现显著上升趋势。VTE风险评估率与出血风险评估率均已超过国家肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目相关标准制定的目标值(90.00%),详见表1。

表1 院内VTE防控相关指标情况

2.2 VTE规范预防率稳步提升

改进措施实施前后,VTE中高危患者的规范预防率平均提高14.75%,总体呈现稳步提升趋势,目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=77.89%,进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=36.88%。

3 讨论

3.1 完善评估为VTE规范预防奠定基础

VTE风险的规范评估是规范预防的基础与依据。

长期以来,临床比较强调药物在VTE预防的作用,对机械预防的重视不足[6]。大部分医院的VTE防治体系中也多关注VTE风险与出血风险的评估,缺乏对于机械预防禁忌的评估,导致机械预防措施应用欠规范。本研究中,医院在原评估流程的基础上对VTE评估中高危风险者增加机械预防禁忌评估,为机械预防措施的准确选择提供依据。同时,通过关键评估节点卡控、评估量表联动等,进一步完善VTE风险的动态、综合评估,院内VTE风险评估率由95.42%提升至99.52%,出血风险评估率与机械预防禁忌评估率均达到100.00%,为VTE规范预防的实现奠定基础。

3.2 临床知识提升保障VTE防治

有研究表明医护人员对VTE标准预防知识的掌握不足是导致VTE标准预防执行率低的直接原因[7-8]。医护人员作为临床诊疗活动的直接操作者,只有具备专业的临床知识,才能做到科学评估、有效预防以及精准识别VTE[9]。本研究中采用多途径、有重点、滚动式的临床培训,形式包括线上及线下的专题培训、学术讲座、学术交流、现场讨论等,内容涉及系统操作与专业临床知识,同时将VTE防控培训作为新入院职工岗前培训的必修内容,确保培训的覆盖广度与内容深度,促进医护人员VTE知识水平的提升,2021年度全院VTE防治考核通过率达到92.10%(2 495/2 709),为全院VTE防治工作的规范开展提供保障。

3.3 医护一体强化VTE防治

VTE防治是一项涉及多部门、多学科、全院性的工作,需要医护一体,多学科协作,信息互通,共同防治[10]。医院护理人员作为一只具备高执行力的团队,是院内VTE防治过程中的重要成员,VTE知识宣教、鼓励患者勤翻身、协助穿戴弹力袜、下肢间歇充气加压治疗等工作都需护理人员来配合完成。而目前大部分医院均由医生来完成VTE评估工作,因此,加强医护间VTE评估信息的互通对提高VTE规范预防率有重要意义。医院通过明确分工、医护系统联动、共同参与培训,进一步加强医护协作,有利于调动医护人员积极性,促使医护合理分工,医、护之间的沟通更加有效与顺畅,从而提高VTE的规范预防率[11]。

3.4 人工智能大力助推VTE防治

目前已有医疗机构建立统一的VTE预警监控系统,通过信息化手段进行VTE的监控与预警,但这些系统大多仅实现评估量表电子化功能,普遍存在智能化不足、管理流程不全面等问题[12-13],导致VTE防治流程复杂,临床执行力较差。本研究引入VTE防控管理系统,利用临床大数据,直接对接检验、检查、病历文本、医嘱、手术等信息,自动获取与分析患者的VTE、出血风险以及机械预防禁忌情况,实现VTE智能化防治。借助人工智能,医院整个VTE防控体系与电子病历系统、AI质控之间无缝衔接,实现VTE防治评、警、防、诊、治、管全流程、信息化闭环管理,提高VTE风险评估及预防的准确性,同时提高VTE防治的工作效率,减少临床工作负荷,降低医疗纠纷的发生。

医院采用FOCUS-PDCA循环管理方法,从问题着手,细化分析,针对重点制定对策实施,并在工作中不断自我检查,总结经验,优化防控流程,持续推进院内VTE防控工作的开展,有效提升VTE规范预防率。