以两级三层为核心的全面质量管理体系建设实践

刘超伦

(华北医疗健康集团邢台总医院院办室,河北省邢台市 054000)

全面质量管理最早起源于企业的生产经营活动中,因为具有能够有效促进工作效率、增强产品质量、提高企业收益等特点而逐渐被各行各业加以应用。将全面质量管理的概念引入医院,主要在于能够推动医院打造一种“以病人为中心的安全有效并令人满意的医疗环境”,加快医院周转效率,降低运行成本,提升医院品质,使医院获得持久的竞争优势[1]。安全质量始终是医院高质量发展中绕不开的一个命题,尽管目前各大医院都采用了形形色色的质量管理模式,例如临床路径、循证医学、医疗质量实时质控等[2],但由于各医院的实际情况有所差异,质量管理体系的建设仍不尽完善,依然存在质量管理中各行政部门职责重叠,管理内容互相割裂,考核指标设计体系与实际工作中的质量安全管理贴合程度不够等问题[3]。因此,亟需探索建立一种具有普遍性且行之有效的全面质量管理体系。

1 研究对象

本研究以华北医疗健康集团邢台总医院为研究对象,该医院是一所集医疗、教学、科研、矿山救护和预防保健为一体的三级综合医院,开放床位740张,在职职工1 200余人,开设30个临床科室、11个医技科室,在2019年度国家三级公立医院绩效考核无年报综合组中国家监测指标排名全国第14位,河北省第1名。2019年引入全面质量管理体系理念,开始着手打造符合医院自身实际情况的以“两级三层”为核心的全面质量管理体系,通过整合院内现有资源,组织成立医院质量与安全管理委员会,下设14个专业委员会,设置9类专管员、10项质控内容,从而实现了对质量管理的全覆盖。

2 主要做法

搭建以“两级三层”为核心的全面质量管理体系(见图1),“两级”即院级质量管理和科室质量管理,“三层”即医院决策层、职能控制层、科室执行层三个层级的管理,其中医院决策层和职能控制层属院级质量管理。

图1 “两级三层”全面质量管理体系

2.1 搭建院级质量管理组织架构

2.1.1 院级决策层。院长为医院质量安全管理的第一责任人。成立医院质量和安全管理委员会,主要负责对医院整体的质量安全管理工作进行督导检查,对医院的医疗质量相关工作的落实情况进行监测、分析、考核并提出改进意见。下设医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、院感质量与安全管理委员会、病案质量与安全管理委员会、输血质量与安全管理委员会、医学伦理学委员会、学术委员会、医疗技术管理委员会、网络安全与信息化管理委员会、医学装备与医用耗材管理委员会、投诉管理委员会、价格管理委员会、生物安全管理委员会14个专业委员会,负责促进全院职工牢固树立以患者为中心的意识,确保医疗质量,杜绝责任事故,制定各专业质控指标和各项质量评审要求及奖惩制度,定期召开专业委员会,对院内有关质量管理措施的变动、质量标准的修定进行讨论,提出建议并提交院长办公会审议,充分发挥专家治院作用,为医院决策提供有力支撑[4]。

2.1.2 职能控制层。职能科室为医院质量管理的控制层,按照工作分工,负责专项质量管理与控制[5]。将职能控制层分为党政管理组、医政管理组、运营管理组、支持保障组四个小组。

(1)党政管理组负责医院日常党委和行政管理的质量控制,对相关工作进行落实、检查、总结、反馈、督导,及时纠正工作中出现的偏差,提高党政工作质量,保证医院高效运转。由院办室、人力资源科、科教科、党群工作部、组织部、纪委、工会等相关科室组成。

(2)医政管理组负责医疗、护理、院感、药学等医疗质量与安全的质量控制,按照医院医疗质量管理总体目标,制定相应的医疗质量与安全管理的控制标准,并负责指导、检查、考核、分析、监管、整改,确保医疗质量与安全质量控制落实到位[6]。由医务科、护理部、感控科、药学部、病案科、质量安全管理办公室等相关科室组成。

(3)运营管理组负责医院日常运营中财务收支、成本核算、医保管理、物资采购、价格监管、内部审计等方面的质量控制,对相关工作进行落实、检查、总结、反馈、督导,及时纠正工作中出现的偏差,提升医院运营效率。由财务科、医保科、核算办、物价管理科、审计科、收费处、招标办等相关科室组成。

(4)支持保障组负责医院设备供应、信息支持、后勤保障、消防保卫、节能环保、基础建设等保障工作,对相关工作进行落实、检查、总结、反馈、督导,及时纠正工作中出现的偏差,保障医疗业务工作正常运转。由总务科、医学装备科、信息科、保卫科等相关科室组成。

职能控制层通过落实本科室负责的质量与安全管理职能,以医院整体安全质量工作目标为基础,制定并落实相应的工作计划和考核方案。对重点部门、重点环节以及不足之处组织定期和不定期的考核与抽查,充分征集各科室反馈的质量相关问题和事项,多部门联合协调解决医院运行管理中发现的问题和矛盾。运用各项管理工具对医院及各科室的质量安全工作进行实时监督,提出改进方案并及时向主管领导或相应的专业委员会进行报告[7]。

2.2 搭建科室质量管理组织架构

2.2.1 科室执行层。科主任是科室质量安全管理第一责任人,组织落实院级、科级对质量安全管理的相关工作任务[8]。科室组成由科主任、副主任、护士长及拥有相关资质人员组成科室质量管理小组,科室质量管理分为医疗质控组、护理质控组、支持保障组三个小组。

(1)医疗质控方面,临床科室按照“10+X”模式开展质控,涵盖病案质量管理、核心制度落实、药事管理、临床用血管理、院感管理、住院诊疗管理、手术管理、患者安全管理、教学培训、临床路径单病种管理10项基础质控项目,并结合科室专业特点制定科室个性化X质控项目。

(2)护理质控方面,全面推进“三级五步”质控,按照医院护理质控目标,开展科室护理质控。

(3)支持保障方面,专人负责科室消防培训、演练,开展消防隐患自查、消防设施巡检;安排固定人员负责设备经常性保养及使用的培训,保持急救类、生命支持类设备在完好的待用状态,做好设备的效益分析和强检;专人负责本科室信息系统问题的收集上报、新系统操作的科室内部培训以及信息系统瘫痪的应急预案的日常演练;专人负责科室水、电等基础设施的维护保修。

2.2.2 创新性设置专管员。设置总住院医师、执行委员、科教秘书、院感员、护理质控员、护理总带教、技能培训员、数据录入员、安全应急管理员9类专管员。

(1)总住院医师主要负责配合主任完成科室内部的医疗业务和行政管理工作,检查督促各项制度和技术操作规程的贯彻和执行,严防差错事故发生,建立手术质量管理的数据库,科室授权和医疗技术的管理,科室不良事件分析,组织新技术申报、阶段性评估及资料的总结。

(2)执行委员主要负责完成医院医疗、输血、病案等方面的检查工作,按医院要求开展检查活动,注重过程管理和内涵质量方面的监督检查,总结检查中出现的重点问题,并向医院提出合理性改进意见。

(3)科教秘书主要负责配合主任做好教学管理、临床实习带教等各项具体工作。按照医院要求,定期组织小讲座、教学查房、病例讨论、“三基”训练等活动,对实习生进行入科前教育,协助科主任申报、组织举办继续医学教育项目,制定科室继续教育培训计划并督导落实[9],培训本科室信息系统新技术的使用。

(4)院感员主要负责本科室医院感染监控计划的落实,督查无菌操作、手卫生和抗菌药物合理使用,组织科室的医院感染知识培训,消毒隔离制度、无菌技术操作及职业防护的落实与考核,对科室的日常消毒和终末消毒工作、手卫生执行情况、医疗废物管理等进行监督检查。

(5)护理质控员主要负责节能宣传,做好科内节能情况月评价,加强科室设施巡检,对发现故障及时报修,负责科室的物价管理相关工作,按照医疗服务价格收费标准,做好本部门的医药收费复核及自查,及时总结及汇报科室新技术、新项目的相关进展,并留存相关资料。

(6)护理总带教主要负责协助护士长制定科室各层级护理人员培训、考核计划,督导落实各层级护理人员培训、考核计划,督导落实新护士岗前培训、考核计划,督导落实轮转护士培训、考核计划,督导落实实习、进修护士培训、考核计划,科室培训教学质控、分析及持续改进。

(7)技能培训员主要负责本科室技能培训、考核、督导技能考核,配合护理部及科室制定并修订技能操作有关的规范流程及考核标准,制定科室年度医学装备培训计划,建立设备台账,按规定准确记录设备运行状况及维护保养记录,大于50万元设备做好经济社会效益分析,开展医学装备质控工作,提高设备使用率,降低维修成本,检查医学装备库房,做好医用耗材管理,保证账物相符[10]。

(8)数据录入员主要负责本科室每日在院病人数量的汇总,科室每日各班次护士上班时数的统计、汇总,科室每季度末护士数量、职称、工作年限等变动的汇总,科室各管路留置日数的统计、汇总,科室跌倒、压疮、脱管等事件的统计、汇总,科室护理人员职业暴露的统计、汇总。

(9)安全应急管理员主要负责协助科主任抓科室安全管理,贯彻执行医院消防、危化品、应急等规章制度,做好安全管理培训、应急演练工作,在科室各项医疗、会议、教学、科研等日常工作中融入安全应急管理工作,组织科室安全自查,开展科室安全管理宣教和安全相关工作培训、考核,定期开展应急演练,做好演练信息记录和归档,并根据应急演练情况改进科室应急预案。

通过设置以上9类专管员,实现了对科室质量管理的无死角、无差别式的全面覆盖,有效地保证了质量管理工作一探到底。

3 实施过程

各临床科室按照医院10+X质控要求对日常工作开展自查并记录,每月至少自查30份运行病历,专管员按照岗位职责开展工作,汇总整理检查出的问题,每月在科室质控会上汇报,讨论落实整改措施并明确责任人,院领导带领职能科室人员参加科室质控会,进行监督指导。

职能科室按照工作分工,按项目制定考核细则后,每月组织专管员对各科室相关工作的落实情况进行检查、督导并考核。同时加强专管员培训教育,每季度至少组织一次集中培训。

质量安全管理办公室代表医院对职能控制层的监督、检查进行考核,掌握了解职能科室对科室执行层岗位职责和工作内容监管的情况。

4 效果

通过医院决策、职能控制、科室执行等3个质控层次,强化了专业委员会、职能科室、科室质控小组之间的沟通,利用管理工具分析存在的问题,以重点工作为切入点,加强质控效力,保证了医疗安全与质量的提升[11]。“大安全”理念深入人心,完善临床一线手术科室医疗风险的告知,有效降低了医疗事故发生率。定期组织开展不良事件分析会,对重点不良事件进行根因分析,制定改进措施并检查改进成效[12]。关注对出院患者及特定患者的随访,持续提升服务品质,患者对医院的认可度大大提高。强化公共安全管理,通过分层次、分专业、分科室,逐级划分辨识评估单元,打造起风险分级管控与隐患排查治理的“双控”机制,重点风险均处于可控状态[13]。以关键指标为切入点,抓住主要矛盾,明确主攻方向,逐条整改、逐项规范,Ⅰ类切口实现零感染,Ⅱ、Ⅲ类切口手术感染率大幅下降。降低了职工职业暴露发生例数,减少了成本负担。

5 总结

通过引入全面质量管理理念,并探索建立健全医院质量管理体系,明确了各级质量管理组织职责,制订质量管理制度和措施,在全院范围内开展全体职工共同参与的质量管理,实现了医疗质量与安全持续改进,医疗品质的不断提升[14]。以夯实基础质量为根本,加强环节质量控制为关键,重视终末质量评价为目标[15],建成医院决策、职能控制、科室执行的三层质量管理组织和院科两级质量管理。创新性地设置了9类专管员、10项质控内容,确保医院的质量管理工作无死角,做到事事有人管、人人有事干,为职工和患者在院安全提供了坚实的保障,为医院高质量可持续发展打下了坚实基础。