医疗服务收费智能监控政策梳理、方案比较与启示

郑大喜

(华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉市 430030)

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”,其使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,尤其是有些使用行为在合法合规性的鉴别上也有很强的专业性[1]。国家医保局官网曝光的违规结算医保基金典型案件显示,多家医院存在重复收费、串换项目收费、分解收费、多记费用、虚记收费、套高收费、捆绑收费、超标准收费、超量收费等违规结算医保基金行为。2023年全国医疗保障工作会议要求,开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点,加大飞行检查力度,各级飞检力争实现辖区全覆盖,依托智慧医保赋能非现场监管。公立医院价格监管标准化、信息化和智能化程度不足,完善监控规则、监控指标和智能监控数据库,建设适合本地的医疗服务收费智能监管系统,实现智能监管系统全覆盖,有利于节约管理成本、提高监管效率,防范违规收费现象[2]。引入大数据分析技术,建设具有权威性、规范性和实用性、持续丰富优化的知识库、规则库是医疗服务收费全流程智能监控的核心。借助智能监管系统,对就医行为实现全程、实时、动态、精确智能审核,对违规诊疗、不合理收费等进行提醒,可避免科室误踩基金安全“红线”。本文结合文献研究法和比较分析法,以“智能监控”为关键词,检索国家医保局和各省份医保局官网,梳理医疗服务收费智能监控政策,比较典型地区医疗服务收费智能监控实施方案,获取对其他地区加强医疗服务收费智能监控的启示,为医院价格管理提供参考。

1 国家层面关于医疗服务收费智能监控的政策梳理

为精准控制医疗费用,规范诊疗和收费行为,促进基金有效使用,国家层面近年来陆续出台了多项医疗服务收费智能监管政策,包括《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》《医疗机构内部价格行为管理规定》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《公立医院内部控制管理办法》《深化医疗服务价格改革试点方案》《“十四五”全民医疗保障规划》《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》《关于在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》《国家医疗保障局关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》《国家医疗保障局关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)的公告》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)等。这些文件提出,推动医保智能监控示范点建设,完善诊疗项目、药品和医疗服务设施等基础信息标准库、临床指南等医学知识库,加强基金智能审核和监控知识库、规则库建设;依托和应用全国医保信息平台,上线运行医保智能监管子系统,与医院信息系统对接,将临床诊疗规范、不合理收费等规则嵌入医保智能审核系统,探索开展智能监管,前移基金监管关口,促进费用结算从事后审查分析向事前提醒、事中拦截转变,以超限定单价、手术未按规定折价,项目重复收费、分解收费、超限定频次等判定规则,实现医保费用全过程精准智能监控。

2 对典型地区医疗服务收费智能监控实施方案的比较

2019年,国家医保局遴选32个智能监控示范点。为了提升监管能力,多个省份按国家医保基金监管文件精神,结合实际,印发了医疗服务收费智能监控相关政策。例如,《山东省关于加快推进定点医药机构医保智能监控系统建设的通知》、《天津市医疗保障费用审核管理办法(试行)》、《浙江省医保基金监管手册(2020版)》、江苏省《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(苏政办发〔2021〕83号)、《河北省医疗保障基金监管大数据分析制度(试行)》、《河北省基金检查问题指南(第三版)》、安徽省《关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔2021〕9号)、《湖北省医疗保障基金智能审核监控规则》、《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)》、《青海省医疗保障局关于调整全省医保智能审核监控系统违规规则的通知》、贵州省《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(黔医保发〔2021〕42号)等。多个省份明确提出,丰富智能医保监控医学知识库、规则库,形成统一的监管数据和监控规则,加快建成医保智能监管系统,对接医院信息系统(Hospital Information System,HIS),从中提取医保结算数据,以智能监管系统为依托,发挥大数据作用,提升事前提醒、事中审核、事后分析全链条监控效能,加强对医院临床诊疗行为的引导和审核,实现医保费用结算全方位、全流程、全环节智能监控和基金监管的规范化、精细化、标准化。

为统一医保基金监管标准,提高智能监控覆盖面、精确度,杜绝不合理费用,部分城市医疗保障行政部门根据医保基金监管政策和属地基本医保医疗服务项目目录、基本医保耗材目录、医疗服务价格项目目录,对日常检查、交叉互查、飞行检查、专项治理发现问题的总结,印发了医保基金检查问题指南或医保智能监控审核规则(见表1),从违规行为、基本概念、违规事项举例、政策规定说明等维度,提供了可参考的医疗收费智能监控规则库,将医院医疗费用数据全部纳入监控、审核,关注重复收费、超标准收费、分解项目收费,串换耗材、诊疗项目,参保人医保政策范围内住院费用基金支付比例超阈值等异常情况,构建全领域、全流程医保基金安全防控机制,提高基金监管的针对性、适用性和有效性。

表1 部分城市医保智能监控规则中的收费审核相关政策

3 典型地区经验对公立医院开展医疗服务收费智能监控的启示

现行医疗服务价格项目多达上万个(包括主项目、拓展项目),受临床救治紧急性和业务场景复杂性影响,仅靠人工审核、监管患者一个住院周期费用是否清晰、准确、完整、合规,医嘱开立、执行和费用清单是否相符,显得非常低效[3]。医保智能监管系统基于全省医保大数据,利用审核规则和医学知识,结合数据分析模型对诊疗行为、医疗费用等进行监管,具备事前提醒、事中预警和事后审核等功能,抽取医保结算业务系统数据,通过审核引擎对医院所有医保结算单据进行审核,以病历、检验检查报告单、病程记录等材料作为单据是否违规扣款的佐证。为防范诊疗活动中的执行价格、医保政策风险,公立医院可以按智能监控政策要求,结合医保飞行检查发现的风险点,参考典型地区医保基金智能审核监控经验,开展医疗服务收费智能监控:一方面,医疗保障行政部门可结合医保基金监管法律法规、器械注册证、属地医疗服务价格项目目录等知识,制定智能监管规则和指标;另一方面,医院要将费用审核规则内置于业务全流程各环节。

3.1 推进医疗收费智能监控规则库建设,实现智能审核全覆盖

医疗行为具有紧急性、复杂性,计费人员受限于专业能力、对价格政策的理解、执行水平和工作经验,会导致收费审核效果存在疏漏,使医保扣费大量普遍存在,给医院带来直接经济损失[4]。智能审核监控系统通过对接业务系统、整合信息和费用相关数据,批量采集、挖掘,基于价格医保规则引擎,织密全方位、闭合式监控“网眼”,在医生工作站下达医嘱时按内置规则进行事前提醒、结算事中审核,对医疗行为进行事前引导、事中监控、事后追溯,监控住院期间费用,破解基金违规使用复杂性、多样性、隐蔽性难题[5]。为加强医疗服务项目的规范化管理、规范各地收费项目相关要素标准,国家卫生健康委会同有关部门制定《全国医疗服务项目技术规范》(以下简称《规范》),各地在执行《规范》的基础上,结合本地医疗技术进步、发展水平,受理发布医院新增、修订价格项目。新增价格项目以技术准入为先,进行项目立项和价格申报,新增价格项目经医院价格管理委员会论证,报省级卫生健康行政部门按价格项目技术规范确认后,再申报价格项目。在《规范》和各省份现行医疗服务价格项目目录、耗材目录所设计的框架中,项目名称、项目内涵、医疗服务项目之外单独计量的一次性医用耗材、计价单位、价格、说明等要素涉及大量可纳入医疗收费智能审核监控的规则。项目内涵是对医疗服务项目操作过程中各级医疗机构平均、常规使用的设施、设备、仪器和提供规范的技术服务内容的描述,是测算成本的重要参考依据,其中,使用“含”(项目操作步骤已涵盖、不应再单独计量的服务内容,成本包含在该项目中)的,可纳入重复收费监控规则。将一项诊疗项目按步骤分解成几个项目,在整体项目收费外再收取分项费用可纳入分解项目收费规则。

按日、按小时、按次等计价单位可纳入超限定频次监控规则。说明中的最高支付限额、一个住院过程收费不超过限定次数(同一患者同一执行科室)、6周岁及以下儿童在相应价格基础上加收30%等可纳入超标准收费监控规则(说明中的“加收”指该项目技术难度或成本因素增大较多,在定价时适当增加一定比例)。将现行医疗服务价格项目目录外诊疗项目、临床检验试剂方法学、耗材串换为目录内项目收费,将低价诊疗项目、医用耗材套用高价计费可纳入串换项目监控规则。将一次诊疗活动整体按步骤、环节拆解成多个项目计费,主项目包含的诊疗费用分解再收取,将成套限价一次性耗材分解计费,纳入分解项目收费监控规则。完善属地医疗服务价格项目、可单独收费耗材准入机制,加快审核新增价格项目;制定价格项目目录、可单独收费耗材目录,随着医疗技术发展和新技术、新疗法临床应用需求动态调整目录,将价格标准和医保政策、临床诊疗指南等知识库融合,经专家论证后形成监控规则库,逐年迭代更新规则。各省份要确定适合本地的标准化监控规则和指标阈值,完善智能审核系统,确定监控规则管理在智能监控系统中的核心地位,明确监控规则来源依据、适用范围、规则启用等内容[6]。价格审核规则库支持可维护、可扩展;规则库由医院价格管理部门维护。将费用审核规则嵌入医生工作站,按同一口径数据引擎和设定阈值,对诊疗行为实施审核,即收费过程中,费用统一通过价格审核规则库进行规范性审核。

3.2 引进医疗收费智能审核系统,将审核规则内置于业务流程

医疗收费由医疗行为决定,医疗行为是控制医疗收费准确性的关键控制点[7]。临床医师下达医嘱,病房、医技科室执行医嘱、出具报告,按医嘱和收费项目(医嘱开具时可显示对应收费项目名称、单价、数量、金额)的匹配关系,记录医疗服务项目(材料)名称、价格、数量、金额,形成患者每日费用清单;患者出院时,费用清单依据收费票据费用归集口径汇总形成结算清单。梳理属地医疗服务价格项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、说明知识库,将重复收费、超标准收费、分解项目收费和串换药品、耗材、诊疗项目、服务设施等收费管控规则内置HIS,推动智能监控提速增效,成为医院规范医疗服务项目、药品和耗材价格行为和医保基金使用的迫切需求。医院价格管理部门要向内部信息管理部门和院领导提出积极运用信息化技术,开展智能监管,规范诊疗和收费行为的需求。将医保智能监管系统部分价格类有效规则(对床位、护理、诊查等常规滚动性收费的逻辑性错误审核,对限制类收费项目的过度使用监控等),借用到医院价格管理。结合诊疗流程、复杂病情、住院医嘱录入时诊疗业务场景,依据现行医疗服务价格项目目录,选择确定智能审核收费项目和审核所需数据,HIS内置项目互斥、数量限制等收费审核规则,通过比较医嘱中的收费项目,识别同类项目重复计费、超量计费等,设计审核触发点,当医护人员在工作站医嘱录入界面点击“医嘱审核”时,系统立即自动审核医嘱是否符合规则,筛查过滤、预警拦截大量重复和规则明确的计费操作。智能审核监控系统支持增加审核监控规则,对患者一个住院过程可单独收费耗材、医疗服务项目进行实时和全流程监管。

医嘱及其执行是医疗业务的核心,医疗、护理、收费等都围绕医嘱展开,以医嘱为主线,实现系统间有效集成,并建立数据间的对照关系是医院价格管理智能化的关键。护士站、医技工作站为患者计费时,费用项目明细单据提交到规则审核库进行审核,若无费用违规,则将该单据以已计费状态直接保存到规则引擎库,否则提示违规,由医务人员选择强制保存或返回修改[8]。支持护理和治疗项目的有医嘱无收费,有收费无医嘱或执行记录等异常审核。在HIS进行收费数量、频次的提醒、限制,减少因转科、医嘱未及时停等原因造成的多收费等不合理收费。根据预设时间,每天定时启动每晚预审,从HIS中同步所有在院患者诊断、医嘱、费用明细、量表信息、检验检查结果等信息,全面筛查在院费用明细。考虑到住院患者涉及长期医嘱,部分医嘱在初次审核时处于合规状态,但医嘱滚动后可能会出现超天数或超量现象,医院可设置出院费用审核,医护人员在患者出院前点击费用审核,对全部账目集中二次审核,防范违规计费项目[9]。在患者办理出院费用结算前,对某位患者在整个住院期间诊疗过程、计价项目进行梳理比对、综合性审核。医院在按属地价格政策设定各种收费规则,对违规收费进行实时提醒、限制的同时,仍要以科室为单位进行自查自纠、回头看,加强医务、护理、财务、资产、医保、价格、设备、耗材、信息等相关职能部门协同联动、联检联查,深入了解各科室执行项目和收费标准是否相符,重点关注计价单位、可单独收费耗材、检验项目开展资质准入和配套设备、试剂方法学,逐个科室规范收费行为。运用大数据思维,基于价格项目和相关指标的逻辑关系,建立大数据分析框架、出具分析报表,自动预警[10]。系统定期自动生成审核结果管理报表,确保在费用发生前,提醒并纠正违规诊疗活动,控制收费风险。对已出院结算患者进行事后分析,月报推送收费违规触发规则类型、科室分布、违规金额和发生频率等审核结果统计数据,事后追溯评价价格行为的合理性,及时整改。

为精准防控费用结算风险,医院要建立合理使用医保基金监管信息系统,将临床医技科室和医务人员医疗行为相关的价格医保政策、医保基金监管和内部控制、风险预警等管理要求作为规则嵌入信息系统,做到事前提醒、事中审核、事后追溯。建立医嘱和服务项目、药品、耗材、设备、试剂等相关服务的匹配关系,建立医嘱和收费信息、病案信息、医保结算信息的标准化映射,建立内部计价收费系统、病案首页系统和医保结算系统的关联关系。将价格管理标准、风险点控制逻辑与医院各模块信息系统、相关业务流程控制融合嵌入HIS,将收费监管关口前置到医嘱端、结算端,促进医嘱下达、执行记录报告、确认计费闭环管控,守好广大群众的“保命钱”。