上海市级公立医院薪酬制度改革对医疗服务的影响研究

曾莉瑾

(同济大学附属第十人民医院财务处,上海市 200072)

公立医院薪酬制度是公立医院改革的核心,是改变医疗服务行为和医院发展目标与社会目标不一致的根本所在。在大环境难以改变的前提下,改革公立医院薪酬制度需要制度创新和高质量管理,难度非常大。《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》(人社部发〔2017〕10号)姗姗来迟却没有大的突破再次说明改革的艰难,也说明各界对改革如何进行并没有达成共识。

作为公立医院薪酬制度改革的先驱,上海申康医院发展中心率先于2013年组织24家市级公立医院围绕患者满意、岗位工作量、服务质量、病种难易度、成本控制、医药费用控制、临床科研产出和教学质量、医德医风等八要素,设计出了以服务质量与岗位工作量为主,鼓励多劳多得、优绩优酬,避免以“创收”为目的的收入分配制度。

发达国家的实证研究显示支付方式会影响医疗机构提供卫生服务的种类、数量、质量和费用[1-4]。国内学者研究发现,补偿机制改革改善了医疗服务数量和质量,同时降低了服务价格[5],分配制度改革明显提高了医院各项运行及质量指标[6]。本文通过研究上海市级公立医院薪酬制度改革对医疗服务费用、数量和质量三个维度12项指标的影响,对于全国其他地区推进公立医院薪酬制度改革有重要的借鉴和参考意义。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究数据来源于上海申康医院发展中心2011—2016年度市级医院绩效简报和财务简报。为保证研究结果稳健,按照以下原则剔除数据:年度数据不全的样本;变量数据不完整的样本;具有明显数据误差的异常值。最终得到26家医院的数据,其中试点薪酬制度改革的上海市级公立医院19家,未试点医院7家。每家医院分别取2011—2013年作为改革前和2014—2016年作为改革后的数据。

1.2 研究方法

1.2.1 研究假设。上海市级公立医院薪酬制度改革切断了医务人员收入分配与科室经济收入之间的直接挂钩关系,切断了科室、医务人员的绩效考核与科室药品、检查检验、耗材等经济收入的直接挂钩关系,彻底破除了以收支结余作为基数的收入分配模式[7]。18家(占75%)上海市级公立医院医疗工作量所对应的奖金额占医生奖金总额的比重超过50%。可见,医疗服务数量是医院薪酬分配的最主要因素之一。

基于上述分析,提出假设1～假设5。

假设1:上海市级公立医院薪酬制度改革破除了医院“与收支挂钩”的收入分配模式,医疗费用虚高的问题得到改善,医疗费用下降。

假设2:上海市级公立医院薪酬制度改革切断了医院与药品销售的利益纽带,“大检查”“大处方”的问题得到缓解,次均医疗费用、次均药品费用、次均检查化验费用、次均耗材费用下降。

假设3:上海市级公立医院薪酬制度改革体现了对医生技术劳务的认可,次均医疗服务费用提高。

假设4:上海市级公立医院薪酬制度改革使医疗服务数量显著增加。

假设5:上海市级公立医院薪酬制度改革促进了医疗服务质量的改善。

1.2.2 构建模型。基于以下原则选择因变量:(1)相对变量取绝对值,绝对变量取对数值。当处理组和控制组的规模不同时,宏观环境对绝对变量(如总成本、总收入、医疗服务总量等)的影响各不相同,从而导致有偏估计。为确保双重差分模型中,宏观环境对处理组和控制组的影响是一样的,选取相对量的绝对值和绝对量的对数值作为因变量。(2)代表性。选取指标为公认的可以代表研究对象的信息特征。(3)科学性。选取的指标要科学、合理、准确,重要且实用。据此,选择代表医疗服务的费用、数量和质量3个维度的12个指标作为因变量,变量解释见表1。

表1 因变量含义

设置虚拟解释变量“改革(reform)”:试点医院取值1,非试点医院取值0;“时间(policy)”:2011—2013年取值0,2014—2016年取值1;“双重差分项(DID)”:2014—2016年且为试点医院取值1,其余取值0。

指导2型糖尿病病人建立预防骨质疏松的健康生活方式是提高病人生活质量的有效途径。医护人员作为健康知识的教育者和传播者，应积极将自我效能理论应用到健康教育实践中，提高2型糖尿病病人健康知识掌握程度和疾病预防保健技能，应重视2型糖尿病病人骨质疏松发生的危险性，积极进行相关健康知识宣教，提高2型糖尿病病人生存质量。

为保证结果的稳健性,增加模型的拟合优度,选择职工数、床位数、资产总额为备选控制变量,以控制医院特征对因变量的潜在影响。通过变量相关性分析和逐步回归方法,最终选取代表医院规模的床位数(指医院期末床位数)和代表医院人力资源投入的职工数(指期内平均在岗职工人数)作为控制变量。

上海市级公立医院薪酬制度改革对医疗服务影响的双重差分模构建如下:Yit=β0+β1reformit+β2policyit+β3DIDit+β4beditd+β5employeeit+εit(式1)。

其中,β0表示截距项;β1表示试点医院与非试点医院的差异;β2表示时间虚拟变量的系数;β3表示双重差分统计量,反映改革政策对因变量的影响。β4和β5分别表示医院床位规模和人力资源投入对因变量的影响;ε表示残差项;i代表医院,t代表年份。

1.2.3 统计学分析。本文数据处理使用Stata MP 14软件,采用双重差分估计分析薪酬制度改革对医疗服务的影响。本文数据为面板数据,根据Hausman检验,选用固定效应面板模型,并加入各年份的虚拟变量进行控制,这样可以固定各医院特定的不随时间变化的特征。

2 结果

2.1 基本情况

表2描述了改革前、改革后,试点医院和非试点医院在医疗服务费用、数量和质量上的差异。

表2 样本医院改革前、后变量的均值和增幅

由表2可知:(1)改革前、后试点医院医疗费用都比非试点医院低,但是改革后试点医院医疗费用的增速比非试点医院略高1.12%。(2)改革前、后试点医院次均医疗费用都比非试点医院低,但是改革后试点医院的增速比非试点医院低5.37%。将次均医疗费用进行分解,可以看到试点医院的次均药品费用、次均检查化验费用、次均耗材费用改革后的增速低于非试点医院10.54%、1.89%和22.98%;而次均医疗服务费用改革后的增速高于非试点医院5.75%。(3)试点医院改革前的医疗服务数量当量低于非试点医院,而改革后的医疗服务数量当量高于非试点医院,改革后的增速高出非试点医院8.29%。(4)试点医院人均门急诊人次改革后的增速高出非试点医院11.56%,但是床均出院人数改革后的增速低于非试点医院5.64%,而人均手术人次数的增速改革后高出非试点医院23.78%。(5)试点医院出院者平均住院床日改革后的降幅高于非试点医院13.85%,试点医院重复入院率改革后要低于改革前,而非试点医院正好相反。

2.2 上海市级公立医院薪酬制度改革对医疗费用的影响

根据表3可以得出,薪酬制度改革使试点医院相比非试点医院医疗费用增长5.8%,差异具有统计学意义(P<0.05);使次均医疗费用、次均药品费用、次均耗材费用减少27.88元(P<0.05),18.01元(P<0.01)和10.14元(P<0.05),差异具有统计学意义;使次均检查化验费用减少4.24元,次均医疗服务费用增加4.51元,但差异不具有统计学意义。故,假设1和假设3被否定,假设2基本得到验证。

表3 医疗服务费用相关变量的分析结果

2.3 上海市级公立医院薪酬制度改革对医疗服务数量和质量的影响

根据表4可以得出,薪酬制度改革使试点医院相比非试点医院医疗服务数量当量增长7%,差异具有统计学意义(P<0.05)。进一步分解,主要是人均门急诊人次提高82.56诊次(P<0.01)。改革使床均出院人数减少2.43人次,人均手术人次增加0.74人次,出院者平均住院天增加0.77d,但差距不具有统计学意义。故,假设4得到验证。试点医院的重复入院率降幅比非试点医院低了0.59%,差距不具有统计学意义。从重复入院率指标看,假设5并未得到验证。

表4 医疗服务数量和质量相关变量的分析结果

2.4 双重差分估计方法的科学性

薪酬制度改革政策必须是外生的,这是采用双重差分估计的一个重要前提。双重差分采用的面板数据固定效应模型,可以固定各医院特定的不随时间变化的特征。这就说明了薪酬制度改革政策的试点与各医院自身特定的特征没有系统性的关联,为薪酬制度改革政策的外生性提供了依据。

采用双重差分估计可能存在的另一个问题就是联立性偏误[8],即医疗服务的变化和该医院是否被选为试点医院可能互为因果关系,如因为某一医院医疗费用等上涨比较快(或比较慢),这一医院更容易成为试点医院。可以看薪酬制度改革前两类医院的医疗服务提供是否存在差异,如果不存在差异,则薪酬制度改革政策与医疗服务的变化之间不存在联立性问题,即满足平行趋势假设。借鉴罗知等[9]对平行趋势假设的检验方法,令改革当期(2014年)作为模型的基准组,生成年份虚拟变量与处理组虚拟变量的交互项,将改革前3年和后2年进行对比(由于改革当期作为模型的基准组,因此改革当期的数据被抵消),如果改革前交互项的虚拟变量不存在显著的差异,则说明满足平行趋势假设。结果显示,改革前3年的系数在统计上不显著异于0,没有呈现出一定的变化规律,平行趋势假设成立,试点医院和非试点医院在改革前的变动趋势大体上不存在显著差异,薪酬制度改革政策对医疗服务的影响只会发生在改革后。这说明试点医院和非试点医院在薪酬制度改革前是可比的,同时也说明了薪酬制度改革试点医院的选择近似随机,为薪酬制度改革政策的外生性提供了进一步的支持。

另外,上海市级公立医院从2014年开始全面实施新的薪酬政策,在2014—2016年,上海市并没有出台公立医院薪酬制度的其他相关政策。而且,本研究的样本医院都地处上海市,均为三级甲等医院,基本可以排除其他不同政策的可能影响。因此,本文采用双重差分估计法进行分析,具有一定的科学性,得出的研究结果也具有一定的可信度。

3 讨论

3.1 上海市级公立医院薪酬制度改革对次均费用的影响

上海市级公立医院改革后的薪酬制度相比改革前破除了与收支直接挂钩的收入分配机制,次均医疗费用、次均药品费用、次均检查化验费用、次均耗材费用下降,患者单次就医负担显著降低,说明患者一次诊疗过程的医疗费用虚高的问题得到改善,改革切断了医院与药品销售的利益纽带,“大检查”“大处方”的问题得到缓解。

次均医疗服务费用并未显著提高,一方面是医生诊疗习惯一时还未扭转过来,另一方面是医疗服务项目价格还未调整到位。因此,对上海市公立医院薪酬激励机制改革的下一步政策就应该是调整医疗服务价格,逐渐回归到医生实际的劳动价值,医院的生存和发展才能得到保障。

3.2 上海市级公立医院薪酬制度改革对医疗服务数量的影响

上海市级公立医院改革后的薪酬制度相比改革前使门诊就医人次显著增加,说明改革对提高门诊收治病人数比较有效。出院人数变化不明显,很大原因是受医院病床数量的限制。采用新的薪酬制度后,由于激励机制的导向,医生存在多收治病人、延长病人的住院时间等过度医疗行为,使得医疗总费用反而上升。故作为补充措施,上海市推进了分级诊疗制度,探索“1+1+1”(即社区居民签约1家社区卫生服务中心、1家区级医院和1家市级医院)医疗机构组合,形成“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的理想就医格局,从政策上抑制医生可能存在的分解挂号、让病人多跑几趟、或者排除重症,选择轻症病人等能够提高医疗服务数量的行为。

3.3 上海市级公立医院薪酬制度改革对医疗服务质量的影响

上海市级公立医院改革后的薪酬制度相比改革前在一定程度上能够促进医疗质量的改善。由于存在一部分医疗服务质量的高低无法监控或者纳入到薪酬制度中的绩效考核指标体系中,纳入薪酬制度的只能是那些医院可以观测到的医疗服务质量指标,这就会使得医生只在这些可以观测到的服务质量方面做出努力,对医疗资源的有效配置不利。因此,对医疗服务质量的改善,更多地需要从加强基础质量、环节质量和终末质量管理入手,要求医务人员遵守医疗技术的操作规范、常规和标准,完善循证医疗制度,建立监督和改进机制等。

当然,本文是基于上海市级医院数据得到的结论,在其他地方是否成立还需要进一步验证。