基于eStroke影像平台醒后卒中前循环血管取栓的临床预后影响因素分析

梁炳松 李育英 张岐平 陈英道 李建 陈小玲 饶源 李国辉

【摘要】 目的：分析基于eStroke影像平臺醒后卒中前循环血管取栓的临床预后相关因素。方法：回顾性纳入梧州市工人医院神经内科2018年6月-2022年4月收治的104例醒后卒中前循环梗死患者，经多模式MRI检查上传eStroke影像平台评估后行血管取栓。以术后90 d改良Rankin量表（mRS）的评分进行分组，mRS评分0～2分为预后良好组（n=46），mRS评分3～5分为预后不良组（n=53）。采用logistic回归模型分析影响醒后卒中前循环血管取栓的临床预后因素。结果：单因素分析示：两组年龄、入院基线美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分、NIHSS-意识评分、24 h神经功能改善、核心梗死体积、DSA侧支循环比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素logistic分析结果显示：年龄[OR=1.057，95%CI（1.018，1.098），P=0.004]、NIHSS-意识评分[OR=2.358，95%CI（1.136，4.893），P=0.021]、基线NIHSS评分[OR=0.852，95%CI（0.752，0.965），P=0.012]、24 h神经功能改善[OR=37.763，95%CI（ 9.964，143.114），P=0.000]DSA侧支循环[OR=0.234，95%CI（0.063，0.868），P=0.030]是影响醒后卒中患者取栓预后的影响因素（P<0.05）结论：基于eStroke影像平台醒后卒中前循环血管取栓临床预后与年龄、NIHSS-意识评分、基线NIHSS评分、24 h神经功能改善、侧支循环情况等多因素有关，临床综合多因素指标更有利于预测醒后卒中取栓预后转归，指导临床治疗。

【关键词】 醒后卒中 eStroke影像平台 血管内治疗

[Abstract] Objective： To analyze the related factors of influencing factors on clinical prognosis of wake-up stroke anterior circulation thrombectomy based on eStroke imaging platform. Method： A total of 104 patients with wake-up stroke who were admitted to the Department of Neurology of Wuzhou Gongren Hospital from June 2018 to April 2022 were retrospectively included. After uploading the eStroke image platform for evaluation on multi-mode MRI examination， they were subjected to vascular thrombectomy. After multi-mode MRI examination and uploaded the eStroke imaging platform for evaluation， vascular embolectomy was performed. According to the score of modified Rankin scale （mRS） 90 d after operation， mRS score 0-2 was divided into good prognosis group （n=46）， and mRS score 3-5 was divided into poor prognosis group （n=53）. Logistic regression model was used to analyze the factors affecting the clinical prognosis of wake-up stroke anterior circulation thrombectomy. Result： Univariate analysis showed that there were significant differences between the two groups in age， baseline （national institute of health stroke scale， NIHSS） score， NIHSS-consciousness score， 24 h rapid neurologic-improvement， core infarction volume and DSA collateral circulation （P<0.05）. Multivariate logistic analysis showed age [OR=1.057， 95%CI （1.018， 1.098）， P=0.004]， NIHSS-consciousness score [OR=2.358， 95%CI （1.136， 4.893）， P=0.021]， baseline NIHSS score [OR=0.852， 95%CI （0.752， 0.965）， P=0.012]， 24 h rapid neurologic-improvement [OR=37.763， 95%CI （9.964， 143.114）， P=0.000]， and DSA collateral circulation [OR=0.234， 95%CI （0.063， 0.868）， P=0.030] were the influencing factors affecting the prognosis of thrombectomy in patients with wake-up stroke （P<0.05）. Conclusion： The clinical prognosis of wake-up stroke anterior circulation thrombectomy based on eStroke imaging platform is related to many factors， such as age， NIHSS-consciousness score， baseline NIHSS score， 24 h rapid neurologic-improvement function， collateral circulation and so on. Clinical comprehensive multi-factor indicators are more conducive to predicting the prognosis of embolectomy in post-stroke and guiding clinical treatment.

[Key words] Wake-up stroke eStroke imaging platform Endovascular therapy

First-author's address： Wuzhou Gongren Hospital， Guangxi， Wuzhou 543001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.033

醒后卒中（wake-up stroke，WUS）定义为在睡眠期间发生的中风，患者睡觉前神经系统完好，醒后发现出现中风症状，大约占所有卒中的20%[1]。由于起病时间不明确，有WUS患者未能行溶栓或取栓再灌注治疗，预后差。自DAWN试验和DEFUSE 3试验发表以来，有效的血管取栓时间窗已经延长到6～24 h[2]。2018年国家工程实验室发布了eStroke溶栓取栓影像平台，进行溶栓、取栓多模态MRI/CT精准评价，为WUS个体化取栓治疗提供决策依据。但分析预测WUS患者血管取栓治疗临床预后相关因素尚需进一步研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年6月-2022年4月在梧州市工人医院治疗的急性WUS前循环梗死患者104例。（1）纳入标准：①符合文献[2]《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中急性缺血性脑卒诊断标准；②到院时距发病时间或最后正常时间<24 h；③美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分≥6分；④符合DAWN[3]或DEFUSE-3[4]研究入组标准；⑤磁共振血管成像（MRA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）证实颈内动脉或大脑中动脉M1段为责任动脉；⑥治疗前改良Rankin量表（mRS）评分0、1分；⑦年龄≥18岁。（2）排除标准：有严重心、肝、肾、肺等重要脏器功能障碍或衰竭；活动性出血或已知有明确的出血倾向。该研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 收集WUS患者临床资料 包括一般资料（年龄、性别、高血压病、糖尿病、高水平低密度脂蛋白、房颤、冠心病、卒中病史等）、基线NIHSS评分（入院时）、血管闭塞部位、DSA侧支循环、取栓手术时间（股动脉穿刺至再通时间），急诊多模式头颅MRI或CT影像学检查资料，eStroke国家溶栓取栓影像平台自动反馈的定量资料（梗死核心区体积、缺血半暗带体积）等。

1.2.2 血管内治疗 所有研究对象行局麻或镇静麻醉，采用改良Seldinger法行股动脉穿刺，明确侧支循环和闭塞血管，引入Solitaire AB取栓支架，取栓后（在手术结束前）再次进行造影查看血管通畅情况，必要时行支架植入术，取栓后闭塞血管前向血流mTICI评分为2B或3级为成功开通。术后严格控制血压，预防术后高灌注，予抗血小板聚集、脱水、调脂、脑保护等常规治疗。

1.2.3 观察指标及判定标准 （1）机械取栓术后24 h进行疗效评估。NIHSS-意识评分（意识水平最高3分、意识水平提问最高2分、意识水平指令最高2分，3项总分7分）：评分0～3分为轻度意识障碍，4～7分为重度意识障碍[5]。（2）神经功能改善（rapid neurologic-improvement，RNI）定义为：术后24 h NIHSS评分较基线降低>4分或降为0、1分[6]；采用mTICI评分评估取栓后血管再通情况，2B或3级为血管再通；DSA的侧支评分采用ASITN/SIR評分系统（0级：没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷；2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；4级：通过逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。0～1级为侧支循环较差，2级为侧支循环中等，3～4级为侧支循环较好）[7]；以上3个指标均为机械取栓术后24 h评估。通过门诊或电话随访取栓治疗后90 d的mRS评分，mRS评分0～2分定义为预后良好，3～5分定义为预后不良，6分为临床死亡；症状性颅内出血（SICH）定义为任何导致神经功能恶化（病情变化前后NIHSS评分增加≥4分或意识水平积分下降>1分）的颅内出血[8]。取mRS评分0～5分患者入组进行病例统计分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。计量数据正态分布的以（x±s）表示，采用t检验，非正态分布的用M（P25，P75）表示，采用秩和检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验；对单因素分析差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析模型，分析有统计学意义指标的绘制受试者工作特征（ROC）曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 共104例患者，其中预后良好组46例，占44.23%；预后不良组53例，占50.96%，其中脑出血4例，占3.85%；另外死亡5例，病死率为4.81%。预后良好组年龄、NIHSS-意识评分、基线NIHSS评分、24 h RNI、核心梗死体积、侧支循环因素与预后不良组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 WUS前循环血管取栓的临床预后影响因素多因素分析 以表1中有统计学意义的指标为自变量，mRS评分为因变量，进行多因素logistic回归模型分析，结果显示，年龄、NIHSS-意识评分、基线NIHSS评分、24 h RNI、DSA侧支循环是影响WUS取栓预后的影响因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

目前，随着神经影像学发展，以及后处理软件和人工智能后处理系统的应用，评估脑梗死核心区和缺血半暗带已从定性发展为快速精准定量模式[9]。DAWN和DEFUSE-3研究结果，表明取栓时间窗可延长至发病后24 h，这使得血管内治疗的WUS患者比例明显增加[10-11]，但部分患者临床预后欠佳，其预后相关因素尚需进一步阐明。

eStroke影像平台借助人工智能辅助分析软件，能快速、全自动定量评估梗死核心（ADC<620 mm2/s）、缺血区（Tmax>6 s）体积和不比配比例。DIFFUSION-3试验是使用缺血组织体积与初始梗死体积（缺血核心）之比作为成像标准。梗死核心体积、缺血区越大，基线NIHSS评分越高，WUS患者术后90 d预后可能越差[12]。

基线NIHSS评分[OR=0.852，95%CI（0.752，0.965），P=0.012]是影响WUS预后重要因素。NIHSS评分是评估脑卒中严重程度的快速指标，我国指南推荐NIHSS≥6分是大血管闭塞特征，是选择取栓治疗的重要标准[11]。入院时基线NIHSS增加1分，最终梗死体积增加25%。梗死体积越大，获得良好功能预后（mRS 0～2）的可能性越低。低基线NIHSS评分前循环大动脉脑梗死患者经介入治疗后可获得良好的长期功能预后[13]。WUS组高基线NIHSS评分及中重度卒中与WUS短期转归不良相关[14]。较低的基线NIHSS评分、较小的梗死核心体积是组织窗取栓术后良好预后的重要独立预测因素[15]。Jovin等[16]认为血管内治疗对发病6～24 h的患者的获益仍存在不确定性，根据年龄、性别、基线卒中严重程度、血管闭塞部位、基线ASPECTS评分和发病形式分配的各亚组中未发现治疗效果的异质性，符合多模式影像学评估的WUS卒中，血管内治疗是重要治疗。

本究还发现，取栓后24 h RNI也与良好预后[OR=37.763，95%CI（9.964，143.114），P=0.000]密切相关。RNI是晚期窗口取栓后一个良好的预后信号[17]。 Mistry等认为，NIHSS评分绝对值减少4、8或10分，或取栓后24 h NIHSS评分为0、1分，反映早期神经系统恢复。24 h差值NIHSS≥4分，可以预测90 d改良mRS的结果[6]。RNI是早期和晚期时间窗及前循环卒中良好临床结局的有力预测指标，能够简单预测行取栓术患者的远期临床预后[18-19]。

NIHSS中意识评分也与WUS血管取栓治疗预后有关[OR=2.358，95%CI（1.136，4.893），P=0.021]。有报道指出，低NIHSS意识评分、高ASPECTS评分、发病到再通时间短、再通成功率高与功能独立性显著相关。NIHSS在很大程度上依赖于意识成分。意识评分0～3分为轻度意识障碍，4～7分为重度意识障碍。意识障碍越严重，脑实质区域的缺血性损伤越严重[5]。最近发表的5项多中心前瞻性随机试验表明，大动脉闭塞的患者，血运重建率可高达77%，但90 d mRS评分（0～2）范围从32.6%（MR CLEAN）到71.4%（Extend-IA）[20]，血运重建术成功，但再灌注也可能无效[21]。年龄[OR=1.057，95%CI（1.018，1.098），P=0.004]也可能与WUS血管介入治疗预后有关。急性前循环大血管闭塞性卒中Solitaire支架取栓术预后与年龄增加、基线NIHSS评分增高等多种危险因素有关[8]。

本临床研究两组侧支循环因素差异有统计学意义[OR=0.234，95%CI（0.063，0.868），P=0.030]。急性脑梗死无论是否接受血管再通治疗，存在良好侧支循环时，缺血半暗带转化为梗死灶更慢，梗死核心体积更小[9]。基于DSA评估毛细血管状态对发病24 h内急性前循环大动脉闭塞取栓患者的進展梗死体积及临床预后有良好的预测作用，侧支循环结合发病时间窗有助于筛选可能在血管内治疗中获益的急性脑梗死患者[22]。在DEFUSE-3人群中，不良侧支循环预示早期梗死扩大，缺乏再灌注意味着晚期梗死增加。侧支不良的患者，需及时进行再灌注治疗，因其梗死体积增长迅速，且较早达到最大值[23]。对于急性前循环大血管闭塞性卒中患者，既往高血压病、空腹血糖水平较高及颈内动脉T型闭塞是侧支循环形成不良的独立危险因素[24]。

综上所述，基于多模式影像学评估和eStroke国家溶栓取栓影像平台指导，WUS患者血管内取栓治疗有可能获得较好临床预后。WUS血管内治疗较好预后与年龄、NIHSS意识评分、基线NIHSS评分、24 h RNI、侧支循环情况因素有关，临床综合多因素更有利于预测WUS取栓预后转归，指导临床诊治。

参考文献

[1] MING W，SHUYUAN W，HECHENG R，et al.Application of non-contrasted computed tomography and diffusion-weighted imaging protocols for endovascular treatment selection in patients with late-presenting or wake-up strokes[J].Arq Neuropsiquiatr，2021，79（11）：943-949.

[2]中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志，2018，51（3）：666-682.

[3] NOGUEIRA R G，JADHAV A P，HAUSSEN D C，et al.Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct[J].N Engl J Med，2018，378（1）：11-21.

[4] ALBERS G W，MARKS M P，KEMP S，et al.Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by erfusionimaging[J].N Engl J Med，2018，378（8）：708-718.

[5] CHENG Z，GENG X， RAJAH G B，et al.NIHSS consciousness score combined with ASPECTS is a favorable predictor of functional outcome post endovascular recanalization in stroke patients[J].Aging Dis，2021，12（2）：415-424.

[6] MISTRY E A，YEATTS S，DE HAVENON A，et al.Predicting 90-day outcome after thrombectomy： baseline-adjusted 24-hour NIHSS is more powerful than NIHSS score change[J].Stroke，2021，52（8）：2547-2553.

[7]刘君鹏，李永坤，庄文锦，等.基于影像学选择卒中发病后6～24 h行血管内血栓切除术的患者：血管造影侧支循环状况与灌注-弥散加权成像不匹配筛选的比较[J].国际脑血管病杂志，2020，28（11）：813-820.

[8]严志忠，王玉海，陆缙，等.急性前循环大血管闭塞Solitaire支架取栓患者预后的影响因素分析[J].中国脑血管病杂志，2018，15（2）：57-62.

[9]党超，卢洁，宋海庆，等.急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识[J].中国神经精神疾病杂志，2021，47（6）：324-335.

[10] B?CKE P，P?REZ M A，HELLSTERN V，et al.Endovascular thrombectomy in wake-up stroke and stroke with unknown symptom onset[J].AJNR Am J Neuroradiol，2018，39（3）：494-499.

[11]白濤，段正昊，徐长虹，等.综述醒后卒中患者再灌注治疗的最新进展[J].中风与神经疾病杂志，2022，39（2）：175-177.

[12] ALBERS G W，MARKS M P，KEMP S，et al.Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging[J].N Engl J Med，2018，378（8）：708-718.

[13] KIMMEL E R，AL KASAB S，HARVEY J B，et al.Absence of collaterals is associated with larger infarct volume and worse outcome in patients with large vessel occlusion and mild symptoms[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2019，28（7）：1987-1992.

[14] HAO X J，LI Q X，LIU T J，et al.Predictive values of CSS and NIHSS in the prognosis of patients with acute cerebral infarction： a comparative analysis[J/OL].Medicine （Baltimore），2018，97（39）：e12419.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30278519/.

[15]王立志，罗伟良，罗轩文，等.醒后卒中的临床特征和转归[J].国际脑血管病杂志，2021，29（4）：241-245.

[16] JOVIN T G，NOGUEIRA R G，LANSBERG M G，et al.Thrombectomy for anterior circulation stroke beyond 6 h from time last known well （AURORA）： a systematic review and individual patient data meta-analysis[J].Lancet，2022，399（10321）：249-258.

[17] HEIT J J，MLYNASH M，KEMP S M.et al.Rapid neurologic improvement predicts favorable outcome 90 days after thrombectomy in the DEFUSE 3 study[J].Stroke，2019，50（5）：1172-1177.

[18] WANG M，FAROUKIY，HULSCHER F，et al.Early neurological improvement predicts clinical outcome after thrombectomy for distal medium vessel occlusions[J].Front Neurol，2022，13：809066.

[19] SOIZE S，FABRE G，GAWLITZA M，et al.Can early neurological improvement after mechanical thrombectomy be used as a surrogate for final stroke outcome？[J].J Neurointerv Surg，2019，11（5）：450-454.

[20] GOYAL M，MENON B K，VAN ZWAM W H，et al.Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke： a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials[J].Lancet，2016，387（10029）：1723-1731.

[21] NIE X，PU Y，ZHANG Z，et al.Futile recanalization after endovascular therapy in acute ischemic stroke[J].Biomed Res Int，2018，2018：5879548.

[22]江秉泽，张哲宇，金天宇，等.基于DSA评估毛细血管状态与缺血性卒中血管内治疗预后的相关性[J].中风与神经疾病杂志，2021，38（8）：701-706.

[23] TATE W J，POLDING L C，CHRISTENSEN S，et al.Predictors of early and late infarct growth in DEFUSE 3[J].Front Neurol，2021，12：699153.

[24]徐昕，张汤钦，吴康飞，等.急性前循环大血管闭塞性卒中侧支循环不良患者机械取栓预后影响因素分析[J].中国脑血管病杂志，2021，18（8）：509-517.

（收稿日期：2022-10-24） （本文编辑：陈韵）