浅谈模拟医学联合CBL的临床应用

高楠 李岭 严苏 陈卫昌

［摘 要］ 为提高住院医师规范化培训效果，提升住院医师对上消化道出血的临床诊治能力，将模拟医学联合CBL模式教学应用于临床实践教学。以苏州大学附属第一医院消化内科参加规范化培训轮转出科的60名住院医师为研究对象，将其分为对照组和研究组，分别按照传统教学和模拟医学联合CBL模式教学进行住院医师规范化培训。培训结束后对两组学员的病史采集、体格检查、病例分析、医患沟通、临床技能操作等方面进行考核评价，比较两组间的差异，并以问卷调查的方式比较两组学员对各自教学法的效果评价。结果显示：研究组各项考核成绩均高于对照组且研究组对该组教学方法的满意度高于对照组。因此，模拟医学联合CBL模式教学可以很好地提升规范化培训住院医师对上消化道出血的临床诊治能力，值得进一步推广应用。

［关键词］ 模拟医学；CBL；上消化道出血

［基金项目］ 2021年度苏州大学附属第一医院住培课题项目“PBL、案例分析法结合模拟教学在消化内科住院医师规范化培训中的应用研究”（ZPKJ20210209）

［作者简介］ 高 楠（1981—），女，安徽黄山人，硕士，苏州大学附属第一医院消化内科副主任医师，主要从事消化道肿瘤的基础及临床研究；陈卫昌（1962—），男，江苏启东人，博士，苏州大学附属第一医院消化内科主任医师（通信作者），主要从事消化系统疾病的基础及临床研究。

［中图分类号］ G642.0［文献标识码］ A［文章编号］ 1674-9324（2023）20-0163-05［收稿日期］ 2022-06-01

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血，患者出现上消化道大出血时失血量大，甚至可能导致生命危险，是临床医师经常需要面临的情况［1］，病情具有“突然发生、变化迅速、瞬间告急”的特点，应当紧急进行临床急救处理。

住院医师规范化培训是在医学生毕业后，以住院医师的身份接受临床实践能力的规范化、系统性培训，是临床医师成长的重要阶段。消化内科的教学一直是内科学的重点和难点所在，但学员轮转时间较短、临床学习任务重，如何在有限的时间里，使学员更好地理解并掌握上消化道出血的诊断、鉴别诊断及临床治疗，同时培养学员临床综合分析及处理问题的能力，是带教教师需要解决的难题。案例教学法（Case-based Learning，CBL）是以临床案例为基础的教学方法，依据教学大纲从实例入手并结合临床实际应用的一种启示性教学模式，注重鼓励学员独立思考。在学习过程中，以重点病例为基础，由教师指导并带领学员了解、分析病例，提高学员对疾病诊治的理解［2］，从而使学员完成从基础理论到临床实际的过渡。

模拟医学（MST）是临床技能培训的重要环节，也是学员通过临床实践将基础理论知识和基本技能转化为独立处理病人和预防疾病能力的關键环节［3］。特别是高端模拟人SimMan3G可以模拟塑造各种临床典型急重症病例，为模拟医学教学提供了更好的平台。

为更好地提高临床住院医师规范化培训的效果，我们将模拟医学联合CBL的教学应用于临床实践教学，旨在提升规范化培训医师对上消化道出血的临床诊治能力。现将这二者结合的教学法的具体实施过程和研究结果总结如下。

一、研究对象与方法

（一）教学对象及分组

1.教学对象。选择2021年1月至2021年10月在苏州大学附属第一医院消化内科参加规范化培训轮转出科的住院医生60人为研究对象，其中包括参加规范化的住院医师及专业型硕士。

2.分组。按照随机分组的方法，将研究对象分为对照组（传统教学方法）和研究组（模拟医学联合CBL模式教学方法），每组30人。最后对比两组住院医师的考核成绩。研究组成员中，共有男10例，女20例，年龄23—26岁；对照组成员中，共有男7例，女23例，年龄23—27岁。经确认，两组成员的性别、年龄、学历、职业、科室等一般资料无明显差异（p＞0.05），组与组间可进行良好的比较和分析。

（二）教学过程

1.研究组。研究组实行模拟医学联合CBL模式的培训方法。（1）实施前的准备：在模拟医学联合CBL模式教学实施之前，带教教师向学员详细讲解各教学法的含义和实施步骤。（2）理论课的学习主要基于CBL教学模式进行。CBL实施方案：所纳入的上消化道出血病例均为消化内科住培轮转医师实际工作中的患者。将研究组随机分成3个讨论组（n=10），让组内住培医生分工完成问诊、病史采集、体格检查，并进行总结汇报，组内成员按顺序轮流实践。学员通过查阅国内外相关文献以及指南，初步拟定疾病治疗方案，然后在带教教师的指导下进行讨论。教师要及时提出学员存在的问题，并示范正确的操作步骤，培养学员的实际诊疗思维，提高学员的医患沟通能力。（3）模拟医学实施方案的承接：在临床技能中心建立一个与消化内科病房高度相似的场景，以模拟人代替真实的患者。在CBL方案讨论结束后，进入模拟病房，采用高端模拟人SimMan3G模拟临床消化道出血病例，根据模拟病情，适时提供患者相应的现病史、既往史、查体结果、重要实验室检查，要求学员迅速明确诊断及鉴别诊断，对患者进行相应的抢救处理，包括完善相应的医患知情同意书，写出患者需要进行的进一步检查及治疗方案。根据预先设定的病情演变过程，SimMan3G会显示出相应的病理生理参数。只有每一步都选择了最合适的处理方式，患者的病情才会逐步好转。同时通过模拟人对规范化培训住院医师进行一系列的临床技能操作培训，包括：置胃管术、腹腔穿刺术和三腔二囊管置入术。每次操作结束后，由带教教师及时指出学员操作过程中的错误，并归纳总结。带教教师根据学员具体操作情况，加强对学员薄弱环节的训练。

2.对照组。由承担上述研究组教学的临床教师带教，采用传统的教学方法，由带教教师通过教学查房、观摩学习等方式进行教学，学员在实际临床工作中获得体会。

（三）效果评价

评价主要以临床出科考核和问卷调查两种方式进行。临床出科考核总成绩作为住培医师的出科成绩。教师根据学员的综合表现进行打分，包括病史采集、体格检查、病例分析、临床技能操作等，同时对两组学员的医患沟通能力进行评价，得出总分后进行进一步分析。最后，考核结束后给两组学员发放调查问卷，调查表采用匿名式自评量表（从0分到5分），并让学员在附言中写出自己的上课感受及建议，学员填写完毕后教师收回全部问卷。

（四）统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，确保记录过程真实、无误差，以95%作为可信区，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，t检验比较，p＜0.05表示差异具有统计学意义。

二、结果

（一）考核成绩比较

研究组学员考核总成绩为（84.95±2.37）分，高于对照组的（70.42±1.96）分，两组数据对比，差异具有统计学意义（p＜0.05）。其中，研究组学员病史采集、体格检查、病例分析、医患沟通及临床技能操作考核成绩均优于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05），见表1。

（二）两组学员对教学法效果评价的比较

研究组学员对模拟医学联合CBL模式教学的评价高于对照组学员对传统教学法的评价，证明模拟医学与CBL教学法结合的教学法能提高学员的学习兴趣和积极主动性、提高独立思考和理解能力、提高问题分析和解决能力、加强团结协作能力、提高临床实际应用能力和语言表达能力、加深对基础知识的理解能力、巩固基本操作、促进理论与临床结合以及增强医患沟通能力，见表2。

三、讨论

目前临床实践教学方法大多是以带教教师的示范操作和讲解为主，学员旨在理解和观摩，缺乏学习的积极主动性。如何培养符合新时代要求的临床胜任力强的消化内科医生是当前消化内科医学教育注重的问题，特别是如何做好住院医师的规范化临床技能培训，是消化内科带教教师面临的新的挑战。模拟医学和CBL教学法的出现，则在一定程度上很好地解决了上述难题。

模拟医学是以胜任力为导向的教学方式，通过对模拟人的操作，提高住院医师的学习兴趣及临床基本操作技能，同时通过模拟真实的医疗情境，培养住院医师的临床思维和解决实际医疗问题的能力［4］。住院医师初到临床很容易出现理论和实际脱节的问题，对于上消化道出血疾病的诊断、鉴别诊断及急诊处理还需要临床实践规范化培训，故该病种具有理论性和实践性并重的特点。选择使用高端模拟人SimMan3G模拟临床上消化道出血病例，模拟临床真实病情让学员沉浸其中，教师在教学中也不断完善和充实自身知识体系，为达到良好的临床教学效果提供可能。随着高科技模拟的不断更新，培训的有效性和实用性也将得到不断提高和完善［5-6］，但是，模拟医学也只是医学教学的一种手段，有其自身的局限性。

CBL教学法是通过使用真实的典型临床案例，把复杂的消化内科医学知识以“实际病例”连接起来，从而达到对所学知识的融会贯通，将专业理论与临床实践紧密结合起来，提高住院医师的逻辑思维能力［7-9］。此教学法真正以学员为主体，强调学员的自主能动性，学员在课后通过检索、查阅大量的文献和资料以获取问题的结论，并通过深刻的讨论和分析，加深对已学知识的记忆和掌握，提高自主学习能力［10］。

目前，针对模拟医学联合CBL模式教学在上消化道出血规范化住院医师培训中的效果的报道较少。本研究结果显示，模拟医学联合CBL模式教学在问诊、查体操作、医患沟通及病例分析方面，与传统教学相比均有明显优势；对住培医师的问卷结果显示，学员对模拟医学与CBL联合教学的评价高于对传统教学的评价。在模拟案例诊治过程中，学员需要主动思考其诊断及鉴别诊断。学员通过和患者及家属的医患沟通，以及在临床实践操作中重新完成的知识构建，提高了临床治疗能力及对上消化道出血病人的处置能力和团队协作能力，进而更好更全面地增强了自身的临床综合能力。正是由于这种不断的、反复的实践，才使得住培医师的临床综合能力得到质的飞跃，这也就是模拟医学联合CBL模式教学的魅力所在。模拟医学与CBL教学的联合使用，使参加培训学习的住院医师能够置身于接近真实医疗环境的场景中，通过对模拟人的真实模拟处置，将理论知识和临床实践有机结合，从而提高临床医师的医疗水平，并培养良好的医患沟通能力及团队合作精神。

综上所述，模拟医学联合CBL模式教学在规范化培训住院医师上消化道出血的教学中，通过真实模拟临床诊治过程，有效调动了学员的学习积极性，有助于临床住院医师提高理论知识和临床操作技能，在有限的时间内取得更好的临床教学效果，为更好地适应临床工作打下坚实的基础，值得积极推广应用。

参考文献

［1］王敬东，李长江.急危重症医学诊疗［M］.上海：同济大学出版社，2014：1.

［2］施健，林勇，施斌，等.CBL教学模式在消化内科临床教学中的应用探讨［J］.中国高等医学教育，2012（7）：121-122.

［3］薛磊，李建华，徐米清，等.医学模拟教学模式的研究和探索［J］.中国高等医学教育，2011（4）：72-73.

［4］郭政，程牛亮，王斌全，等.以临床教学模拟医院为平台实施全球医学教育最基本要求［J］.中国医院，2007（11）：76-77.

［5］李艳，詹华奎，张泉.医学模拟教学在临床技能培训中的应用［J］.成都中医药大学学报（教育科学版），2010（12）：12-13.

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Application of Medical Simulation Combined with Case-Based Learning Mode in the Clinical Improvement of Standardized Training of Resident Physicians in the Treatment of Upper Gastrointestinal Hemorrhage

GAO Nan， LI Ling， YAN Su， CHEN Wei-chang

（Gastroenterology Department， The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou，

Jiangsu 215006， China）

Abstract： To investigate the effects of medical simulation （MST） combined with case-based learning （CBL） teaching in improving the diagnosis and treatment ability for patients with upper gastrointestinal hemorrhage of standardized raining of residents， a total of 60 residents from the First Hospital Affiliated to Soochow University of gastroenterology department between January 2021 and October 2021 were randomly divided into two groups： MST combined with CBL group and control group， who accepted MST combined with CBL training and merely traditional training， respectively. The training effects were evaluated in terms of medical history， physical exam， case analysis， doctor-patient communication， practical operation， and questionnaire survey. The results were compared and analyzed and the score of MST combined with CBL group was higher than that of control group. The teaching performance of MST combined with CBL could be tried to apply in the clinical practice for teaching residents. It can effectively improve the residents attention to the diagnosis and treatment of upper gastrointestinal hemorrhage.

Key words： medical simulation; case-based learning; upper gastrointestinal hemorrhage